《手足口病的治疗》PPT课件.ppt

1、手足口病的治疗原则与要点,西安交大二院 黄绍平,总体治疗原则,尚无特殊有效治疗方法 一般病例 门诊治疗 对症处理，加强观察与随诊 重症病例 住院治疗 及时应用激素与丙球 密切监护， 加强对症治疗,手足口病分期,国内分为4个阶段: 手足口病阶段 神经系统受累阶段 心肺功能衰竭阶段 生命体征稳定期阶段,卫生部手足口病诊断治疗指南2008年,EV71CNS感染的分期（台湾 2002年,阶段1： HFMD/疱疹性咽峡炎 阶段2： 神经受累阶段 脑干脑炎 脑脊髓炎 阶段3：心肺衰竭 3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛 3B：低血压 阶段4：恢复期 心肺衰竭纠正,重症病例大致经历以下几个阶段,中枢神经系

2、统受累 自主神经功能失调 呼吸循环功能衰竭,EV71对神经系统损害部位,无菌性脑膜炎 脑炎 脑干脑炎- 致死的主要原因 脑脊髓炎 脊髓灰质炎样麻痹 格林巴利综合征 急性小脑炎,脑干脑炎,根据临床表现分为3 级 （台湾，N Engl J Med,1999) 级: 肌阵挛、震颤、流涎、饮水呛咳、共济失调 级: 肌阵挛和植物神经功能紊乱同时出现：恶呕、全身湿冷、心悸、气短、血压不稳定及血糖升高。 级: 植物神经功能紊乱和肺水肿或出血：迅速出现呼吸窘迫、紫绀、循环衰竭、休克、昏迷、瞳孔对光反射消失、呼吸暂停,脑干脑炎与神经性肺水肿,1998年台湾因EV71感染死亡病例中发现肺水肿所致的病死率高达64.

3、 3% ,是引起患儿死亡的直接原因 大量尸检和组织病理学研究的证据表明, EV71 引起的 肺水肿是神经源性的 推测EV71 首先破坏脑干组织特定的具有调节功能的结构-植物神经功能紊乱-导致肺水肿 神经源性肺水肿的高危因素: 高血糖、白细胞及血小板升高、急性松弛性瘫痪,阶段1：手足口病/疱疹性咽峡炎,1、注意隔离，避免交叉感染，适当休息， 清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2、对症治疗：发热、呕吐、腹泻时给予相 应处理。 3、病因治疗：利巴韦林、中药等。 4、其他治疗：可以口服维生素C、维生素 B 等,阶段2 ：神经系统受累阶段,该阶段患者出现神经系统症状或体征 如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜

4、睡、肢体无力、共济失调、肌阵挛、 抽搐、急性迟缓性麻痹等,神经系统受累阶段的治疗原则（6条,1、控制颅内高压：限制液体，给予脱水剂 2、静脉注射免疫球蛋白 3、对症治疗：如降温、镇静，止惊,神经系统受累阶段的治疗原则,4、病因治疗：利巴韦林 5、酌情应用糖皮质激素治疗 6、严重观察病情变化，密切监护，减少刺激，注意严重并发症,中枢神经系统受累的治疗,1.控制颅内高压 积极退热 注意体位：床头抬高1530，避免用力压腹、转头、抬腿等动作 液体疗法：限制液体入量，约为生理需要量的1/22/3，液体张力因人而异 使用降颅压药 轻度的过度通气使PCO2 保持在3035 mmHg,缩减脑组织体积药物特点

5、,药物 起效T 达峰T 维持T 优缺点 甘露醇 2030m 23h 46h 反跳 心衰 肾衰 诱发颅内出血 10%甘油 1530m 0.5h 624h 反跳少 ，供能 口服 11.5h 排尿比甘少40% 速尿 数分钟 12h 48h 地米 58h 1224h 提高应激能力,甘露醇应用注意事项,剂量：因病情而异 0.250.51.0g2g/Kg/次， 每隔468h一次，严重病例23h一次 速度：在2030min输注完 注意过敏反应和不耐受现象 已出现肺水肿、心衰者禁用,甘油果糖应用注意事项,每1ml含甘油100mg，果糖50mg，氯化钠9mg 剂量： 510ml/kg/次（0.51g/kg)，

6、12次/天 输注速度稍缓慢 已有心衰、肾衰者慎用,皮质激素的应用,地塞米松 0.20.51mg/kg.d, 酌情分次用 甲基强的松龙 小中等剂量：125mg/kg.d 冲击量： 1020mg/kg.d 既抗炎症又脱脑水肿,丙球的应用,重症患儿提倡早用、足量用 剂量：2g/kg，视病情严重程度单次静滴，或分次25天给完 也可反复、少量输注血浆,中枢神经系统受累的治疗,2.镇静及迅速控制惊厥 安定类 苯巴比妥 苯妥英钠 丙戊酸钠 妥泰 麻醉药,烦躁不安、肌肉颤搐,口服水合氯醛 小剂量苯巴比妥,严重惊厥的治疗,先用一线止惊药 安定类 苯巴比妥 苯妥英钠 丙戊酸钠 酌情选用二线药 妥泰 水合氯醛 必要

7、时选用麻醉药 利多卡因 硫喷妥钠 阿米妥钠 异丙酚,止惊药应用流程,安定直肠灌注或静滴（0.30.5mg/次） PB静滴（1020mg/kg，分23次) 氯硝安定（0.020.06mg/kg)静滴 咪唑安定 （0.150.2mg/kg)静滴,止惊药应用流程,丙戊酸钠 (1525mg/kg) 静滴或鼻饲 妥泰（28mg/kg) 鼻饲 利多卡因（12mg/kg) 静滴 异丙酚 （12mg/kg) 静滴,安定类药物使用注意要点,分次给药，逐渐减量，防止脑内蓄积 已用过PB者、呼吸道分泌物多时慎用大剂量 持续惊厥者在人工辅助通气保护下可持续静脉点滴,自主神经功能失调治疗,表现：呼吸急促，心率增快，出冷

8、汗，四肢冰冷，血压不稳定，高血糖 治疗要点： 1.保持患儿安静，避免过度刺激， 酌情用镇静剂：安定、水合氯醛、吗啡,自主神经功能失调治疗（台湾经验,2.监测心功能（B超） 高血压 心脏收缩功能正常可用血管扩张剂硝普钠或酚妥拉明 3.监测肺功能，注意肺水肿肺出血 该阶段持续时间较短，注意合理用药， 不可造成低血压,阶段3：心肺衰竭,在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、呕吐咖啡样物、吐泡沫样痰、出现肺部罗音、一过性高血压继之低血压、高血糖、频繁的肌阵挛抽动和意识障碍加重等,呼吸循环功能衰竭治疗（10条,吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅 建立2条静脉输液通路，保证用药及时顺利

9、 合理体位，留置胃管和导尿管 监测生命体征、瞳孔、血气、血糖，胸片等，呼吸衰竭或肺出血时给予机械通气,呼吸循环功能衰竭治疗,限制液体入量，维持血压稳定 血管活性药物应用 保护重要脏器功能，维持内环境稳定 监测血糖，必要时用胰岛素 抑制胃酸分泌 有效抗生素防治继发细菌感染,合理进行液体疗法,出现心功能损害、肺水肿或脑水肿时都应限制输液量，并应注意输液速度，可以采取快速脱水慢补液 脱水剂宜用速尿，慎用甘露醇,血管活性药物应用,血压下降、四肢微血管再充盈时间延长3秒，可选用 米力农 新型非甙非儿茶酚胺类强心药，具有正性肌力和血管扩张作用，对动脉压和心率无明显影响。 0.250. 75mg/kg.mi

10、n、 (负荷量2575g/kg，510 分钟缓慢静注，以后 每分钟0.251.0g/kg 维持) 多巴酚丁胺 220mg/kg.min 多巴胺 515mg/kg.min,有效抗生素防治继发细菌感染,预防感染尽量用窄谱抗生素，尽量缩短使用时间 并发感染者尽量做病原学检测，合理选药，避免发生继发霉菌感染或抗生素相关性不良反应，加重病情,阶段4：生命体征稳定期,经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。 1、做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染。 2、支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物。 3、功能康复治疗,恢复期治疗,输液及营养支持，维护各脏器功能 此阶段不必严格限制液体量，经口或鼻

11、饲管喂养，静脉营养 避免继发新的感染，缩短住院时间 神经系统康复治疗，减少后遗症,治疗进展,分阶段管理可降低EV71相关心肺衰竭病例的死亡率 米力农的应用 丙种球蛋白和激素的应用,小儿手足口病分类管理的探讨,2008年5月6月安徽省立医院儿科收治的289例手足口病患儿根据病情轻重采取分类管理: 类(轻症) :门诊予抗感染对症治疗,在家观察和隔离; 类(高危人群) :留观予抗感染对症治疗,严密观察病情变化,密切监护生命体征; 类(重症倾向) :住院予加强治疗; 类(重症) :立即置入 P ICU),监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度,在加强治疗的基础上,积极行正压机械通气 等抢救对症治疗,HFMD

12、重症病例的早期征象,年龄小于3岁; 持续高热不退; 末梢循环不良; 呼吸心率明显增快 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力 外周血白细胞计数明显增高; 高血糖; 高血压或低血压; 胸片示肺内病变动态变 安徽医学2008年第29卷第4期,台湾重症病例的危险因素,中枢神经系统受累的危险因素(2期) : 年龄 39; 发热持续3 d以上; 神经系统表现为嗜睡、抽搐、呕吐和头痛等; 血糖 8. 3 mmolL - 1 ; 血常规WBC 17. 5 109 肺水肿的危险因素(3A期) : 年龄8. 3 mmolL - 1 ; 肢体无力; 血常规WBC 17. 5 109,广州基本危险因素,年龄 3 d或持续高热; 精神差、呕吐、易惊及肢体无力等中枢神经系统症状; 血常规WBC增高或明显减低; 血糖轻度升高; 肢体循环不良。 符合2条以上者考虑为重症病例,广州危重症危险因素,主要指标: 出现各种中枢神经系统症状,意识障碍严重或快速加重;尤其出