脂肪栓塞综合症

1、脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome，FES,概 述,1862年Zinker首次发现严重胸腹挤压伤病人死后尸检肺内有大量脂肪球。一个多世纪以来，国外文献积累了大量FES病例报告和动物实验资料。近年血气分析技术的发展为FES早期诊断和治疗监护提供了可靠手段，使其死亡率明显下降,FES,定义,脂肪栓塞（FE）VS 脂肪栓塞综合征（FES,FE 是病理诊断名词，是脂肪小滴进入循环的一种状态，可有或没有临床表现，几乎见于所有的长骨骨折或膝、髋关节置换的患者,FES是指脂肪颗粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改变的临床综合征。其主要症状为呼吸困难，低氧血症，无头部外伤的神经症状和皮

2、肤黏膜出血点,FES是FE的结果，但其发生率显著低于FE,FES常发生于骨创伤及骨手术病人（占FES总病例的90%以上），但也继发于机体及其它脂肪组织的创伤，甚至与创伤无关（约5%），有关病因如下,病因,创伤性因素,非创伤性因素,创伤性因素,1,骨折,2,骨手术,3,烧伤及脂肪肝挤压伤,创伤性因素,骨折：骨髓内容物进入损伤的髓内血管。据报道，长骨骨折后，FES发病率为0520，在多发性骨折或骨盆骨折中为510。 但在儿童中发生率较低，原因在于骨髓成分不同，儿童骨髓油酸酯含量少，软脂酸酯及硬脂酸甘油酯含量多。另外，儿童骨髓腔内造血组织相对占优势，而脂肪组织较少,创伤性因素,骨手术：骨关节矫形手术

3、 如髓内钉手术，全髋置换术（THA)，全膝置换术(TKA)均可导致髓腔内压的改变及髓内血管的破坏。有资料表明 THA后，FES发病率大约为0.1%；单侧TKA为1.8%7%，而双侧TKA为12%29。尤其是全膝置换术中止血带的释放，与FES有很大关系,创伤性因素,烧伤及脂肪肝挤压伤：烧伤患者,皮下脂肪可经损伤血管进入血液。脂肪肝挤压伤时,游离的脂滴可经破裂的小静脉进入血管,非创伤性因素,急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、动脉内顺铂化疗、长期使用类固醇激素，改变血脂的物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环。 心肺复苏术后胃肠营养中脂肪剂的输入，高原病，镰形红细胞病，输血，体外循环，骨髓炎等。 骨

4、内液体输入，脂肪颗粒易进入髓内血管。 脂肪吸引，皮下脂肪进入损伤的血管,发病机制,一、机械阻塞理论 二、生物化学理论 三、凝结理论 四、炎症反应理论 五、细胞凋亡理论,机械阻塞理论,骨折或软组织受伤后，骨髓腔的脂肪细胞或脂肪组织破裂形成脂肪滴进入血液循环，机械性阻塞肺微血管。而微小的脂肪滴（直径710m）可以通过肺毛细血管进入体循环的动脉系统，阻塞脑、皮肤的毛细血管,机械阻塞理论,Gossling提出脂肪栓塞血管必须具备三个条件： （1）破裂的脂肪细胞形成脂肪滴 （2）损伤而开放的静脉，使脂滴进入血循环 （3）损伤局部或骨折处血肿形成，使局部压 力升高，促使脂滴进入血管,机械阻塞理论,犬实验性

5、股骨骨折可诱发FES，从肺内洗脱出的脂质形态与骨髓脂质相似，而与乳糜微粒不同。研究表明，在THA中，通过经颅超声多普勒监测，可在骨水泥的填塞、髋关节的变换位置及髋臼的植入时可观察到栓子的迹象。在对13例THA术后猝死的病例进行尸解发现有11例有脂肪栓子栓塞。对于休克的患者，由于静脉压较低，脂肪滴更易进入静脉。但此学说无法解释无骨损伤的患者出现脂肪栓塞,生化理论,正常情况下，血液中脂肪颗粒主要以乳糜微粒和极低密度脂蛋白的形式进行运输。当机体在应激状态下，血脂乳化不稳定而析出脂质颗粒，形成较大脂粒阻塞血管。同时大量儿茶酚胺分泌增加，动员大量的外周脂肪入血，又可以活化脂肪酶，活化的脂肪酶把甘油三酯分

6、解为甘油和游离脂肪酸，由中性粒细胞介导的FFA诱发严重的“生物化学性”炎症反应，损伤肺泡上皮细胞和血管内皮细胞，导致肺泡结构破坏，表面活性物质合成减少，毛细血管通透性增高，肺水肿，出血，严重者发生呼吸窘迫综合征（ARDS,生化理论,通过静脉内注射植物油建立的FES动物模型证实了中性脂肪栓子是引起肺毛细血管损伤的主要原因。由于临床上出现的严重肺和神经功能障碍不能用单纯的血管闭塞解释，而FFA能损害肺组织，故认为FES的发病机制可能与血循环中FFA增加有关,凝结理论,在早期由于组织和内皮细胞损伤，凝血因子从损伤细胞的内质网释放入血，启动外源性凝血系统；血管内皮细胞损伤可导致基底膜暴露，启动内源性凝

7、血系统，引发血液的高凝状态。脂质微血栓引起微循环变化，肺内微血管压力增高，血流缓慢，出现红细胞，乳糜微粒，血小板在肺微血管淤积，血中脂肪粒为其提供了附着和激活表面，释放炎性介质，分解中性脂肪；FFA可损伤肺微血管内皮，活化的血小板继而激活凝血纤溶系统产生级联反应，进一步可发展成DIC,炎症反应理论,动物试验证实，单纯血管内的FE几乎不产生炎症介质，但创伤后的二次打击可产生大量的炎症介质。Beck等在2001年通过对化学激活物的mRNA表达的测定发现在ARDS中多巴胺可以诱导在肺微血管内皮细胞化学激活物表达增强，化学激活物可以通过活性氧的氧化机制介导白细胞到达受损的内皮细胞，尤其是IL-8。以上

8、试验说明了肺部损伤机制中有炎症介质的参与。ARDS患者血清中5-羟色胺，一氧化氮，硝酸盐/亚硝酸盐比值明显增加,细胞凋亡理论,FFA可发生于任何创伤和应激性疾病，是因为脂肪代谢的改变所致。脂肪和脂酸对肺血管内皮细胞造成损害。血管内皮细胞是一些生物胺、肽、前列腺素、去甲肾上腺素代谢的重要场所、脂酸导致此代谢功能障碍，以致引起全身血管舒张和肺血管收缩水平增加，所以它对肺微血管压力性损害远比通透性损害更为突出,FES的分型,亚临床型FES,又称不完全型。一般无症状或症状无特异性。表现为心动过速，呼吸急促、发热；未吸氧状态下PO280mmHg，PCO230mmHg，血小板200109/L。此型几乎无死

9、亡病例,临床型FES,又称完全型或典型FES。伤后1248小时出现典型呼吸系统和脑部症状以及皮肤黏膜淤斑三联征。脂肪颗粒聚集于肺及体循环的毛细血管，在脂蛋白酯酶的作用下释放出高浓度的游离脂肪酸，引起血小板聚集，轻微的DIC及肺、脑毛细血管破裂,肺组织学检查示肺泡内出血、肺毛细血管脂肪堆积及肺水肿。脑组织学检查示弥漫性脑水肿并有多处出血性紫癫。皮肤紫癫组织学检查显示有外周血管出血。胸片示双肺高密度影，呈“暴风雪样改变。吸空气PO260mmHg，病死率0.5,临床型FES,暴发型FES,表现为伤后数小时出现急性肺水肿，严重低氧血症，低血压及脑征，死亡率高于50%，通常13天内死亡,特殊型FES,没

10、有肺部症状的全身性脂肪栓塞，这可能是脂肪颗粒通过开放的卵圆孔而进入全身循环，导致脑、肾、皮肤、视网膜及其他器官毛细血管的血栓。在正常人群中大约有3035%的人存在有开放的卵圆孔,临床表现,FES潜伏期为624h，临床上以呼吸困难、皮肤、黏膜出血点以及神经系统症状为主要表现。 典型表现为4快（呼吸快、脉快、低氧血症发生快、胸片变化快）、4少（胸痛少、紫绀少、咳嗽咳痰少、咳血少）、一慢（即使充分供氧，肺功能改善也慢,一、肺部表现开始于缺氧导致的呼吸急促及随后的过度换气；紫绀有时不会出现；因肺泡渗出物少，不足以刺激气管、支气管粘膜，故咳嗽、咳痰少见或出现较晚；因病变以肺泡为著，对胸膜刺激轻而少胸痛；

11、气管支气管因梗阻不著，故干鸣音少见。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa，如果肺的条件恶化，就可能合并呼吸困难和代谢性酸中毒。部分病人有咯血,临床表现,二、神经系统表现 发生率约86%。起始症状包括谵妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创伤后紧张综合征等，重者如四肢瘫、癫痫等严重神经病理学障碍。合并头部外伤的复杂骨折病人，其神经病理学表现的原因常难以确定，而受伤后至出现初期神经症状的间隔时间有助于诊断,临床表现,三、 瘀点 发生在大约50%60的病人中，常在伤后2448h

12、内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、结膜和口腔粘膜等处出现。 引起瘀点的因素包括：血液淤滞、凝血因子和血小板减少、FFA损伤毛细血管壁导致内皮损伤等,临床表现,临床表现,心血管系统表现：心率常在100120次分以上，血压尚正常，心电图显示心动过速，心肌缺血，及右束支传导阻滞 。 血液系统：血红蛋白急剧下降，12小时内下降4050gL。 眼部表现：眼结膜及视网膜有出血点。 发热：发热可能系脑部血供锐减，导致中枢性体温调节紊乱所致,现行FES的诊断标准是沿用1974年Gurd的标准。 有上述主要标准二项或主要标准一项，而次要标准或参考标准4项以上者，临床诊断即可确立。无主要标准，只

13、有次要标准一项及参考标准4项以上者，为可疑诊断,诊断标准,Gurd诊断标准,主要标准3项 点状出血； 呼吸系统症状，肺部X线表现； 无头部外伤而出现脑部症状,Gurd诊断标准,次要标准2项 PaO260mmHg和PCO2； 血红蛋白100g/L,Gurd诊断标准,参考标准7项 心率120次min；体温39；血小板计数150109L； 尿或痰中找到脂肪滴； 血沉快； 血清脂肪酶升高； 血中有游离脂肪滴,Schonfeld诊断标准,1983年Schonfeld 等提出脂肪栓塞指数来半定量诊断FES,给予每一项临床特征一定的分值，得分五分以上可以确诊。 The Criteria of Schonfe

14、ld et al for the Diagnosis of FES 项目 得分 *瘀点 5 胸部X线 4 低氧血症 3 发热 1 心动过速 1 呼吸急促 1 意识混乱 （confusion） 1 * 5分以上者可确诊为FES,影像学检查,1.胸部X线： 2.高分辨胸部CT： 3.颅脑CT扫描或磁共振,影像学检查,胸部X线 有阳性发现者占全部FES患者的1/3左右。早期可以正常，而后13天内逐渐出现肺间质改变及肺泡渗出，但无胸膜渗出，典型表现为两肺中下肺野多发斑点状实变影，似“暴风雪”样改变。若无并发症，肺部阴影约1周后即可消失,影像学检查,高分辨胸部CT 轻症患者可出现双肺毛玻璃样阴影，小叶间

15、隔增厚，局限性斑片状影，结节状影等。平均16.4天恢复正常,影像学检查,颅脑CT扫描或磁共振 早期不能显示FES颅内病变，但有助于排除颅脑外伤。MRI T2加权像是目前诊断FES最敏感到影像检查，能准确显示脑损害的严重程度，在FES神经系统症状出现4小时后能显示深层白质、基底神经节、脑干、小脑弥漫性高信号改变，这种改变随着神经系统症状的消退而转为正常。对于合并有严重的颅脑脂肪栓塞的病人，颅脑CT扫描可显示有进行性脑水肿，磁共振可提示颅脑损伤的部位,实验室检查,血常规：血红蛋白67%的病例早期即表现为血红蛋白的减少（60110g/L）。因此，血红蛋白减少也可作为早期诊断指标。血小板减少（50%的

16、病人），因FES与其它严重多发创伤均可出现明显血小板减少，二者鉴别尚须结合其它指标。 尿常规：尿脂肪滴阳性率为23%，出现较早。在排除假阳性情况下可作为早期诊断指标。 低钙血症及高血脂。 血清脂酶升高,实验室检查,动脉血气分析：是最有诊断价值的检查，为低氧血症及低碳酸血症。长骨骨折的患者，低氧血症是FES最早的体征之一。 脂肪颗粒的检测：对于创伤病人，其支气管肺泡灌洗液（BAL）中巨噬细胞含脂肪颗粒并不提示有FES，但定量检测非创伤病人BAL中巨噬细胞含脂肪颗粒数量（含脂肪颗粒的巨噬细胞比例5%）则有助于诊断FES。同样，从右心导管中抽取肺静脉血检测出脂肪颗粒则提示有FES。肺内血或周围静脉血

17、血凝块快速冰冻切片油红染色，光镜下检下检出中性脂肪球，是早期诊断的一种敏感特异方法,治 疗,FES是自限性疾病，目前尚无特效的治疗方法，主要根据其病理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性治疗措施，包括：早期有效制动患肢，呼吸支持、纠正低氧血症，改善循环功能等,治 疗,一、早期有效制动患肢 如果骨折端经常移动，势必造成骨折端再出血，使局部压力增高，致使脂肪滴进入血循环的机会增多，诱发或加重FES。因此，对多发性骨折患者应早期有效制动患肢，减少不必要的搬动；在搬动病人时，一定要动作轻柔、敏捷，切忌粗暴,治 疗,二、呼吸功能支持 主要治疗措施。对于FES的高危患者，应通过脉搏氧饱和度或血气分析对呼

18、吸功能进行早期、连续性监测。应鼻导管或面罩给氧，使PO2维持在7080mmHg以上。若PO2持续低于60mmHg或进行性呼吸困难，应给予气管插管和机械通气。PEEP能扩张萎陷的肺泡，纠正通气/血流比例失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散,治 疗,三、高压氧治疗 在高压氧条件下血中溶解氧量显著增加，提高了血氧含量及氧分压，增加毛细血管血氧弥散距离，改善组织微循环供氧，减轻或消除病变组织水肿，改变组织低氧状态，增强机体的有氧代谢，有利于损伤组织的修复，是提高PaO2的有效方法，在FES的治疗中起关键作用，如一般情况许可，应尽早给予高压氧治疗,治 疗,四、激素治疗 肾上腺皮质激素的

19、使用是得到肯定的，能降低血浆FFA水平，对抗FFA毒性作用所引起的肺部“生物化学性”炎症反应，降低血小板附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性，减少间质性肺水肿和脑水肿，缓解脂肪栓塞的严重程度，提高PO2。可用甲基强的松龙每天80160mg或每天1g冲击，连用35天,治 疗,五、支持疗法 重视能量合剂和极化液的及时应用。给予白蛋白，纠正低蛋白血症，游离脂肪酸与之结合。加强营养支持，及早给予肠内营养。维持足够的血容量。纠正贫血。 六、脱水剂应用 限制液体输入；给予20%的甘露醇及利尿剂脱水，防止肺、脑组织水肿,七、其 他 药 物 治 疗,1. 尼莫地平:扩张脑血管，保护神经元。昏迷时用尼莫通针剂，清醒后改成口服。 2. 低分子右旋糖苷:扩容改善微循环。 3. 肝素:肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，减少脂肪的聚集，同时抗凝、改善微循环作用。 4. 氨茶碱:解除呼吸道平滑肌痉挛。 5. 抗生素:预防感染。 6. 降解血脂药物的应用,其他,防止休克，疼痛治疗。早期适当止痛能减少对创伤的拟交感神经反应，有助于降低血游离脂肪酸水平,监 测,体温、脉搏监测：体温、脉搏的测量是创伤患者的一项重要的基础护理。一般大骨干或躯干部骨折，可因骨折血肿和组织损伤引起吸收热，体温最高可达38左右，持续1周左右后即可趋向正常，同时脉搏多在血液动力学维持稳定后也恢复在正常范围以