生命体征的评估及护理

1、生命体征的评估与护理,生命体征,定义： 是体温、脉搏、呼吸和血压的总称,第一节 体温的评估与护理,正常体温及生理性变化,定义： 体温（body temperature） 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 特点：稳定，较皮肤温度高 皮肤温度 又称体表温度 特点：稳定性差，低于体核温度,体温的形成 糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生 产热与散热 体温的调节,体温的形成：三大营养物质在体内氧化 所释放的能量,糖、脂肪、蛋白质,化学能,ATP,转化,能量利用,肌肉收缩 神经兴奋 消化吸收 腺体分泌 合成生长 其它,50,热能,维持体温,50,体温的调节,ADP,87,体温的

2、调节,温度感受器 外周温度感受器 (1)热感受器 (2)冷感受器 中枢温度感受器 (1)热敏神经元 (2)冷敏神经元,体温调节中枢 下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位,体温的调节,寒冷,皮肤冷觉感受器兴奋,下丘脑体温 调节中枢,刺激,传入神经,骨骼肌不自主战栗,甲状腺激素和肾上腺素,交感神经兴奋,缓慢，长,迅速，短,体温的调节,炎热,皮肤温觉感受器兴奋,下丘脑体温 调节中枢,刺激,传入神经,810,产热与散热,产热与散热 产热过程 化学方式 (1)成年人以战栗产热为主 (2)非战栗产热对新生儿尤为重要 产热部位：肝脏(安静)、骨骼肌（运动） 体液因素和神经因素参

3、与产热调节,811,产热与散热,产热与散热 散热过程 物理方式 散热器官： (1)皮肤：主要散热器官，总散热量70% (2)呼吸： 29% (3)排泄（尿、粪）：1,812,产热与散热,产热与散热 散热方式 辐射、传导、对流、蒸发 当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式,正常体温,以口腔，直肠，腋下等处的温度代表体温。 最接近人体内部温度 直肠温度 口腔腋下 较为方便,成人体温正常范围及平均值,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0,36.337.2,肛温,37.5,腋温,36.5,36.

4、537.7,36.037.0,正常体温的生理变化,昼夜：26时最低，1420时最高，不超过平均下0.5,年龄： 婴幼儿成年老年,性别：女性男性。女性排卵后排卵前排卵日 月经前期、妊娠早期可轻度升高,运动、进食后体温升高/安静睡眠饥饿时体温降低,用药作用及其他,体温过高 又称发热。机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。 原因： 感染性 非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等,异常体温,低热 37.537.9 中等热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41,临床分级（口腔温度,发热过程及症状,高热持续期,退热期,分为三个阶段,体温上升期,特点

5、,表现,产热散热，体温上升,皮肤苍白、无汗 干 燥，畏寒、寒战（骤升、渐升,产热散热，体温维持在较高水平,颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少,散热产热，体温下降,大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退,热 型,将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型,1、稽留热 2、弛张热 3、间歇热 4、不规则热,1.稽留热,特点,T 持续在3940 持续数天或数周 24h波动范围不超过1,常见病,急性传染病 如：伤寒 肺炎球菌性肺炎,2.弛张热,特点,高温在39 以上 24h波动范围：超过1以上 最低T仍高于正常,常见病,败血症 风湿热 化脓性感

6、染,3.间歇热,特点,高热与正常体温交替有规律地反复出现 高温在39以上数小时或几天 低温在正常范围或以下数小时或几天,常见病,见于疟疾,4.不规则热,特点,发热无规律 持续时间不定,常见病,流感 癌性发热,体温过高病人的护理,降低体温 病情观察 维持水电解质平衡 补充营养,休息 预防并发症 心理护理,病情观察,测量体温： 高热病人每4h测体温一次 体温恢复正常3d后改为每日2次 物理降温30min后测体温1次 观察脉搏、呼吸、血压、尿量，伴随症状，发热的原因及治疗效果,采取药物和物理降温 较好的是物理降温：T39冰敷 T 39.5酒精擦浴 采取降温措施后30min后侧量体温,降低体温,补充营

7、养,高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质 少量多餐,维持水电解质平衡,多饮水，每日不低于25003000ml 必要时按医嘱静脉补液,体温过低 体温低于35 常见于早产儿，重度营养不良，全身衰竭的病人 表现为：嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷,异常体温,体温过低,分类 轻度：32-35 中度：30-32 重度：30以下可有瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25,体温过低的护理,密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次 保暖措施：新生儿置暖箱中 做好抢救准备 对症病因治疗,可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点,体温计的种类,电子体温计,可弃式体温计,玻

8、璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表,电脑数字式体温计：电子感温探头,口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量,肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温,水银槽 （区别,凹缩处使水银柱遇冷不致下降,水银体温计,腋表：盛水银端长而扁,体温计浸泡于消毒液中5min甩表第二盒浸泡30min冷开水冲洗擦干放清洁盒备用,体温计的清洁消毒法,口表、腋表消毒法,口表、腋表、肛表分开清洗、消毒,常用消毒液：70%酒精,肛表消毒法,使用后先消毒液纱布将肛表擦干净，再按上述方法消毒,体温计的检测,甩表至35以下 同时放入已测温的40以下的水中 3分钟后取出，读数 误差在0.2或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用,舌下热窝

9、,闭口，勿咬,方法： 时间：3min,口温,测量体温的方法,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,腋温,方法： 时间：7-10min,测量体温的方法,肛温,方法,时间：3min,适用：婴幼儿、昏迷,润滑，将肛表水银端插入34cm，手扶,测量体温的方法,注意事项,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温 如有进食、冷热敷、运动、坐浴、灌肠、洗澡，间隔30再测 咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄入粗纤维食物 腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温 直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不测肛温 发现体温与病情不相符时，应做监测,第二节 脉

10、搏的评估与护理,在每一个心动周期中，随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，简称脉搏,脉搏的定义,心脏收缩,一、正常脉搏及生理变化,一）脉搏（pulse）的产生,心室射血,主动脉压力升高,管壁扩张,心脏舒张,动脉管壁弹性回缩,正常脉搏的特征,脉率：每分钟搏动的频率 成人为60100次/分，脉率与呼吸的比例是4：1或5:1 脉率与心率相同 脉律脉搏的节律性 均匀规则，间隔时间相等 脉搏的强弱：每搏强弱相同 动脉壁的情况：光滑、柔软，有一定的弹性,生理性变化,年龄 新生儿幼儿较快 成人逐渐减慢 老年人稍增快 性别 女性男性 每分相差5次左右 活动情绪

11、运动激动增快 安静休息减慢 药物饮食 兴奋剂茶碱类增快 镇定剂洋地黄类减慢,异常脉搏的评估,脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常,速脉：成人：P 100次/min 发热、甲亢 心衰、贫血 缓脉：成人：P 60次/min 颅内压增高 房室传导阻滞,频率异常,间歇脉（早搏）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。见于各种心脏病、洋地黄中毒的病人,节律异常,二联律、三联律：每隔一个或二个正常脉搏后 出现一次过早搏动，前者称二联律，后者 称三联律。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。 心房纤维颤动,节律异常,

12、强弱异常,洪脉 特点：脉搏强而大 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉 特点：脉搏弱而小 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣 狭窄 交替脉 特点：节律正常，而强弱交替出现的脉搏 见于高血压性心脏病、冠心病,强弱异常,水冲脉 脉搏骤起骤降，急促有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢 奇脉 指吸气时脉搏明显减弱或消失 见于心包积液和缩窄性心包炎 心包填塞的重要体征之一,动脉硬化，管壁变硬失去弹性 诊脉时有紧张条索感，如按在琴玄上,紧张度异常,异常脉搏的护理,休息与活动：必要时给予氧疗 加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应 准备急救物品和急救仪器,测量脉搏的方法,部位

13、操作步骤 注意事项,测 量 部 位,操 作 步 骤,正常脉搏测30秒,脉搏短绌测1分钟 两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,注意事项,选择合适的测量部位 不可用拇指诊脉 为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧 如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min 测量同时注意脉搏的节律等,第三节血压的评估与护理,血压： 血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收缩压： 心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力舒张压： 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的压力脉压差： 收缩压和舒张压之差,血压定义,血压的形成 形成前提：足够量的血液充盈 基本因素：心脏射

14、血，外周阻力 重要作用：大动脉的弹性贮器作用,影响血压的生理因素,正常血压值 正常成人安静状态下： 收缩压 90140mmHg（12.018.6kPa） 舒张压 6090mmHg(8.012.0kPa) 脉压 3040mmHg(4.05.3kPa,血压水平的分类,分 级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 I级高血压（轻度） 140 159 90 99 2级高血压（中度） 160179 100109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,2004年中国高血压防治指南,高血压 指18

15、岁以上成年人未服用抗高血压药的情况下收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg ( WHO/ISH高血压分级1999年） 原因 原发性高血压 继发性高血压 低血压 血压低于9060mmHg（12.08.0 kPa） 见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,异常血压,脉压异常,脉压异常,脉压增大 见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进 脉压减小 见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭,控制体重：体重下降5-10Kg，收缩压下降5-20mmHg 2. 合理膳食：限钠、低脂、高维生素、富含纤维、补充适量优质蛋白质、补充钾和钙 3. 戒烟限酒 4. 控制情绪 5. 坚持运动：快速步

16、行 6. 加强监测：密切观察血压变化；合理用药,高血压患者的护理,汞柱式血压计 表式血压计 电子血压计,血压计种类,血压计构造,输气球及调节空气压力的阀门 袖带 测压计 汞柱式 表式 电子血压计 自动血压计监测器,用物准备 病人准备 体位舒适 情绪稳定,测量血压的方法,血压的测量,示教测量血压的方法,病人取坐位或者仰卧位 肱动脉与心脏在同一水平线上 坐位：平第四肋 卧位：平腋中线,注意事项,观察病人血压要四定： 定时间、定部位、定体位、定血压计 偏瘫、手术者，选择健侧肢体 听不清、异常，重测，需将驱尽袖带气体，汞柱降至“0”点，稍等片刻测量，取最低值 WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒

17、张压的标准,影响读数的因素,袖带过窄 偏高,袖带过宽 偏低,被测肢体位置过高 偏低,被测肢体位置过低 偏高,袖带过松 偏高,袖带过紧 偏低,运动、抽烟等后立即测量 偏高,血压的测量,第四节 呼吸的评估与护理,机体在新陈代谢过程中，不断从外界吸取氧气，排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换过程称为呼吸,呼吸的定义,一、正常呼吸及生理变化,一）呼吸过程,外呼吸 肺通气 肺换气 气体在血液中的运输 内呼吸,二）呼吸运动的调节,1.呼吸中枢:脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮质 2. 呼吸的化学性调节,呼吸中枢,呼吸加深加快,PaO2 、PaCO2、H,3.呼吸的反射性调节,血液中PaCO2,H,Pa

18、O2,正常成人： 1620次/分 呼吸脉搏比1:41:5 生理变化： 年龄 性别 活动 情绪及其他,正常呼吸,异常呼吸,频率异常 节律异常 深浅度异常 声音异常 呼吸困难 形态异常,呼吸增快：成人呼吸 24次/分 高热、疼痛、甲亢、缺氧病人 呼吸缓慢：成人呼吸 10次/分 呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药 中毒,频率异常,潮式呼吸（陈施呼吸）： 周期性的呼吸异常 ，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。 间断呼吸(毕奥呼吸) ： 呼吸与呼吸暂停现象交替出现，突然暂停，间隔一段时间后又开始呼吸，周而复始。见

19、于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人,节律异常,深度异常,深度呼吸（库氏呼吸）深长而规律的大呼吸 -尿毒症 -糖尿酮症酸中毒病人 浅快呼吸 浅表而不规则的呼吸 呼吸肌麻痹、濒死病人,蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，因声带附近有异物，空气进入发生困难所致 -见于喉头水肿、痉挛、喉头异物 鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声 -见于深昏迷病人,声音异常,形态异常,形态异常 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 见于肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强 见于腹部疾病,呼吸困难 定义： 主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常,呼吸困难,呼吸困难分类 吸气性呼吸困难 特点：吸气显著困难，有明显的三凹症 见于气管阻塞、异物