201008麻醉风险与防范

1、麻醉风险与防范,郑州大学第二附属医院 董铁立,内容,麻醉风险的历史和现状 麻醉意外教训 麻醉失误的原因分析 麻醉失误的防范,麻醉是介于生死之间的一种状态,The core of peri-operation is the awareness that anaesthesia is a state between life and death; it makes you take it really, really seriously” Gordh Sr. Swedens first anesthetist,一、死亡率分析： 1.围术期死亡：指手术前后两天之内的所有 死亡。 2.麻醉相关死亡：指

2、自实施麻醉手术后1天 发生的所有死亡。 3.麻醉引起的死亡：指麻醉操人为因素引起 的死亡,麻醉风险的历史和现状,麻醉风险的历史和现状,1955-1995年间，21位发表的23篇麻醉相关死亡率的文章可分为四类： 围术期死亡率1/53-1/5417； 麻醉相关死亡率1/1388-1/85708； 麻醉死亡率1/6795-1/200200； 可预防发生的麻醉死亡率1/1707-1/48748,育龙网 WWW.CHINA-B.C0M 2009年06月26日,美国、欧洲 1960年以前麻醉死亡率 1944年 Gillespie 11,000 1951年 Ehrenhaft 3.510,000 1954年

3、 Beecher 1/2,427 1960年1980年麻醉死亡率 1961年 Dripps等 1/852 1965年 Memery麻省私人医院 1/3,145 1968年 Harrison 1/3,068 1980年 芬兰100所医院 1/5,059 1980年后麻醉死亡率 1985年 Keenan、Boyan 0.910,000 1987年 Buck（英国） 1186,056 2001年 加拿大 0.6/10,000 2009年美国 1/200000-300000 2009年华西 1/200000 现在均麻醉死亡率约1/10000,麻醉风险的历史和现状,麻醉风险的历史和现状,麻醉死亡率从棒打

4、、放血到现代科学的麻醉方法由50%以上降至1/200000-300000 然而纠纷在增多，原因： 患者自我保护意识增强 高危病人增多 工作压力大、负荷过重 服务要求高,死亡、致伤、致残、纠纷。 麻醉医师是手术病人的保护神； 应切记:手术有大小之分， 麻醉无大小之别， 任何一个手术，一种操作，无论其麻醉法简单或复杂，其危险性和意外情况的发生概率均存在； 麻醉风险对整体是概率，对个体的全或无,二、麻醉风险的概念,麻醉风险的历史和现状,不同情况意外发生概率的比较 蹦极 1:100 医疗 1:1,000 开车 1:10,000 麻醉 1:100,000 飞行 1:1,000,000 核电 1:10,0

5、00,000,麻醉风险的历史和现状,麻醉意外教训（1,本院麻醉师，辞职离院。 夫人剖腹产回院麻醉，腰硬联合阻滞麻醉。术后感染、截瘫，终生残废。 反告医院胜诉。 治疗违规违法,麻醉意外教训（2,前列腺手术，硬膜外穿刺困难，局麻切睾丸。在家换尿管，外院再做手术病理报腺瘤。 诊断肺占位手术，探查为后纵隔肿瘤（神经纤维瘤），切除后出血，止血纱布压迫，截瘫。 病人知情权、告知不够,麻醉意外教训（3,查体发现肾上腺占位，未完善术前检查，硬膜外阻滞麻醉。术中探查为嗜铬细胞瘤，血压剧烈波动，心跳骤停。永久性缺氧性脑损害。 术前准备不足。检查、扩容 麻醉方法值得商榷,麻醉意外教训（4,成年颅内肿瘤手术，全麻诱导

6、后气管插管困难，反复多次后插入6#号管。术毕未完全清醒导管脱出，试图再插管失败，气管切开不能成功。甲状腺癌根治手术及化疗史。 病人隐瞒病史 医师未查体,麻醉意外教训（5,老年胰十二指肠手术病人，刀口裂开，急症手术，插管不顺利，返流误吸，术后吸入性肺炎。 胆囊炎病人，术前晚吃肉水饺过多，第二天麻醉返流误吸死亡。 术前准备不到位,麻醉意外教训（5,阑尾炎手术，硬膜外阻滞麻醉。关腹前离岗抽烟，血压下降，呼吸停止。 克雷式骨折，切开复位，臂丛阻滞麻醉，效果不好，辅助半量氟芬。离岗插管，呼吸心率减慢，抢救后缺氧性脑损害。缓慢恢复。 观察、抢救不及时,麻醉意外教训（6,前列腺电切手术，硬膜外阻滞麻醉。住院

7、两天出院。五天后发烧、季肋部疼痛、诊断带状疱疹住皮肤科，慢慢出现截瘫，手术证实硬膜外脓肿。 诊断不清，难脱干系,麻醉机活瓣失灵并且无报警装置，致病人死亡 机械故障，观察不细,麻醉意外教训（7,麻醉意外教训（8,肺切手术不用双腔气管导管，术中气管内大出血，纠纷后受到病人质疑,当心！ Be careful,麻醉 - - 时时面临挑战！ 警惕 - - 刻刻不能放松,麻醉意外教训,三明市第二医院麻醉医疗安全事件（十八天死四人） 医疗安全意识不强 规章制度落实不够 医疗技术准入管理不严 医疗风险防范机制不健全,麻醉失误的原因分析,美国已解决的麻醉医疗纠纷 （ 4000例, 1980-1995,年龄16岁

8、 91% 非急诊手术 75% ASA I或II 69% 全身麻醉 67% 女性病人 59% -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,46%由于下列系统问题引起：（1）呼吸系统 24%（2）仪器设备相关 10%（3）心血管系统 11% -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,麻醉失误的原因分析,呼吸系统相关原因的意外最多见 且后果严重：85

9、%死亡或脑损害 高赔偿：平均US$200,000 72%病人可预防(SpO2 +PETCO2) 原因：通气不足(38%)、ET误入食道(18%)和困 难气道(17%) -Caplan RA. The ASA closed claims project: lessons learned. ASA 2002 meeting RCL 175,麻醉失误的原因分析,麻醉失误的原因(1,麻醉准备不充分 条件不具备： 臂丛：硬膜外麻醉局麻药中毒 无抢救麻醉机！ 心脏支架后6周内择期手术 术前评估不足,ASA分级对评估麻醉风险意义重大。 级死亡率为0.1% 级 0.2% 级 1.8% 级 7.8% 级 9.4

10、,麻醉失误的原因(1,麻醉失误的原因(2,麻醉选择不当 时机选择不当：容量、电解质和酸碱未纠正 并存重要脏器功能未改善心梗后6个月内择期手 术婴幼儿呼吸系统感染未控制 方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞 疑有气管插管困难行快速诱导 药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药 休克病人应用丙泊酚,麻醉失误的原因(3,人员选择和安排不当 一定要能够胜任（安全第一，合理相对） 合理搭配（两个250医生不能在一起） 科主任思维正常（重病人安排问题,麻醉失误的原因(4,麻醉操作失误 气管插管误入食道，一侧支气管 硬膜外导管置入硬膜下或蛛网膜下腔 广泛硬膜下阻滞或全脊麻 局麻药注入血管中毒 臂丛阻滞致全脊

11、麻 手术因素反射、气栓、脂肪栓 操作损伤：牙齿、脊神经,麻醉失误的原因（5,麻醉管理不当 呼吸抑制，呼吸道不通畅 未及时处理低血压心率减慢 未严密监测病人 过分依赖监测仪 未掌握麻醉机、呼吸机性能 术后拔管时机不当,6、机械故障： 麻醉呼吸机失常 呼吸容量计不准 气体流量计不准 挥发鑵刻度不准 监测仪参数错误 注射泵速失灵 仪器设备漏电,麻醉失误的原因（6,麻醉失误的原因（7,人为原因 责任心不够强 专业知识缺乏 性格方面缺陷,麻醉失误的原因（7,A 责任心不强 气管导管扭折、脱管、接头断开 钠石灰开关（例：CO2蓄积） 用药错误：司可林/氟杜、付肾/麻黄碱、酒精/糖盐水、普鲁卡因复合液/5葡

12、萄糖 脱离工作岗位（如抽烟） 气体连接错误，N2O当O2,B 专业知识欠缺 “艺高人胆大”、“无知更胆大” 硬外穿刺：勇敢往前进 硬外联合腰麻：L1以上穿刺! 汉肌松，不给呼吸支持 硬外肌松不佳，琥珀胆碱 危重病人：照样硬外常规,麻醉失误的原因（7,B 专业知识欠缺 PTCA术后的外科手术问题 房颤病人需做心脏超声检查 丙泊酚的入睡剂量和血浓度 血容量问题及大出血的处理,麻醉失误的原因（7,D 性格的缺陷 一定要有自信心！ 过分自信不应该！ 别跟自己过意不去,麻醉失误的原因（7,病人因素 心梗是围术期死亡的主要原因： 占院内死亡的 15%30% 无冠心病史者心梗率为 0.13% 有冠心病史者心

13、梗率为 5% 心梗后3月手术再梗率为 20%35% 36个月后手术再梗率为 10%16% 6个月后手术再梗率降至 3%5,麻醉失误的原因(8,休克 心衰 严重心律失常 内环境紊乱 嗜铬细胞瘤 动脉瘤 脑疝等均可增加麻醉风险,麻醉失误的原因(8,手术因素： a、手术危险性： 麻醉风险程度同样取决于手术种类和创伤大小,麻醉失误的原因（9,心因性并发症和死亡率、 将手术危险性分为三类： 高危手术：急诊大手术、大血管手术、周围血管手术和长时间手术，心脏意外发生率5%； 中危手术：头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手术及前列腺手术，心脏意外发生率5%； 低危手术：内窥镜手术、体表手术、白内障手术，心脏意外发生

14、率1,b、手术操作： 出血不能及时控制 用力牵拉胃肠或胆囊 长时间压迫重要脏器 翻动或探查心脏 阻断与开放循环 误伤大血管或心内传导系统,麻醉失误的原因（9,环境因素： 通风不良、湿热流汗、灯光刺眼、声音嘈杂、谈论与手术无关事宜等，致使医护人员精力分散,麻醉失误的原因（10,在以上诸多风险原因中： 病人因素占83%， 手术因素占10%， 麻醉因素占4%， 术后处理不当占3%。 而麻醉风险因素的排位应为： 准备不足选择不当救治不力药物过量,原因分析,选成麻醉死亡的常见原因为： 低氧血症、低血容量、低血压、严重心律失常、用药过量、误吸、准备不足、观察不细和处理不当。 其中70%为人为因素和机械故障

15、所致，绝大多数应该能够避免发生。 最新资料显示：医疗纠纷中责任心 占95%以上,原因分析,防范措施（1,提高安全意识 病人安全永远是首位 手术有大小,麻醉无大小 麻痹是安全的最大敌人 重视人员基本素质培训 必要的麻醉及监护设备,防范措施（2,严格执行规章制度 术前防视，术前讨论 严格掌握麻醉适应证 严格按操作常规进行 麻醉都要准备麻醉机 一定坚持查对和交接 术后随防和随防记录,防范措施（3,掌握设备性能 麻醉机： Penlon：紧闭时呼气末正压，气体流量 Drager：贮气囊，要有气体 监测仪：#项目越多越有保障 (ECG、SPO2、BP、ETCO2) #掌握各项指标的含义 #监护都有局限性

16、步枪与导弹,防范措施(4,提高医生素质 人是最主要的 有准备的头脑 有清醒的头脑 有聪明的头脑,术中应激反应强度和所需麻醉深度,防范措施（5,加强学习、培养良好思维 学习使人思考、进步和谦虚 虚心向上级医师和别人学习 理论联系实际（书呆子！） 一定抓主要矛盾和关键问题 进行综合分析，作正确决定,1、在全科所有工作人员普遍树立强烈的麻醉安全意 识， 确实做到永抓不懈，警钟长鸣2、建立以麻醉安全为中心，以预防麻醉不良事件为主 要目的的工作常规制度，并严格认真地执行；3、严格的主治医师负责制，所有病人一定有一位主治 医师对其麻醉安全负法律和医疗责任(完成了规范 化住院医师培训的所有主治，副主任和主任

17、医师统 称主治医师,华西麻醉死亡率1/20万的经验,4、严格全面的住院医师规范化培训(所有注册的住院医 师，进修医师和临床研究生统称为住院医师);5、充分的麻醉前准备，包括麻醉医师的安排，麻醉前探 视与评估，与手术医师的沟通，麻醉科主治医师和住 院医师之间的沟通和讨论，麻醉地点的麻醉前准备 (所有麻醉，包括局麻监测，必须按照气管内全麻准 备，并必须有心肺复苏的所有条件);6、建立了与麻醉量和地点相适应的PACU和ICU,华西麻醉死亡率1/20万的经验,7、建立了九个临床麻醉亚专业，所有高年主治(至少三年主治医师经验)、副主任和主任医师80%的临床时间在本人选定的亚专业工作8、常规的临床病例讨论，共享临床麻醉的经验、教训与智慧;9、统一常用临床设备，规范各麻醉地点的小环境，尽量减少人为错误，训练和配备合格的辅助人员，使麻醉医师全心投人临床工作；10、尽量避免疲劳麻醉,华西麻醉死亡率1/20万的经验,思 考,对病人是否做了该做而能做的？ 是不是满足手术要求的最小麻醉剂量？ 临床工作中一定要提倡标新立异吗？ 发现别人不足是否及时提醒了？ 每例麻醉结束后要思考那些要改进,小结,目前麻醉死亡率已经降到了很低的水平，而麻醉并发症和死亡的三分之二通过一些简单的措施就可以预防，这些措施和术中的基本监测常规应当日常工作中得到体现，麻醉深度等新型监测技术的发展不仅提高了麻醉的安全性，而且在改变着