肩关节常见疾病诊疗

1、肩袖损伤 肩峰撞击综合征 钙化性肌腱炎 肩关节不稳(Bankart) 盂唇撕裂(SLAP) 冻结肩,常见肩关节疾患,肩袖损伤,肩关节软组织层次,第一层：浅层（三角肌、胸大肌） 第二层：深筋膜层（锁胸筋膜、肩关节后部筋膜） 第三层：肩袖 第四层：关节囊,肩袖-动态限制,Subscapularis 肩胛下肌,肩袖由4条肌肉及其肌腱组成,而肩袖撕裂最常见的是冈上肌腱撕裂,Teres Minor 小圆肌,Infraspinatus 冈下肌,Supraspinatus 冈上肌,前面观,侧面/后面观,肩胛下肌,冈上肌,Anterior View,冈上肌,小圆肌,冈下肌,前面观,后面观,肩袖-动态限制,Po

2、sterior,Anterior,这三条韧带保持肩关节的前向稳定 关节唇形态类似“窝”，容纳肱骨头,前,后,周围结构-静态限制,盂肱上韧带 盂肱中韧带 盂肱下韧带,盂肱关节囊,盂肱关节边界是关节囊的位置,静态限制,周围结构-静态限制,病因：退变，撞击，外伤。 临床：40岁以上多见，撞击综合征患者的疼痛隐袭发作，没有肌腱撕裂也可造成疼痛。 肩袖损伤是肩关节MRI检查的最常见原因。 最易受伤部位：冈上肌腱附着于肱骨大节结处约1cm（缺血危险区）。 病理：水肿出血胶原变性肌腱断裂脂肪浸润（肌肉组织中,肩袖损伤,肩袖损伤,临床表现 1.肩关节疼痛： 疼痛以前方或外侧为主，活动时加重（尤其做过 头动作）

3、伴夜间痛 2.肩关节活动受限： 上举受限为主，主动受限被动不受限 3.肌力下降,肱骨头,肩袖,肱骨头,肩袖,滑囊侧,关节侧,肩袖损伤,肩袖损伤分类： 1.部分撕裂 2.全层撕裂：Post分型 1）小型撕裂：小于1cm 2）中型撕裂：1-3cm 3）大型撕裂：3-5cm 4）巨大撕裂：大于5cm,肩袖损伤,四种主要的肩袖撕裂类型： 1）新月形撕裂 2）U形撕裂 3）L形和倒L形撕裂 4）巨大回缩性不可移动性撕裂,肩袖损伤,新月形撕裂 IS冈下肌 SS冈上肌,肩袖损伤,U形撕裂 IS冈下肌 SS冈上肌,肩袖损伤,L形撕裂 IS冈下肌 Sub肩胛下肌肌腱 RI肩袖间隙 SS冈上肌 CHL喙肱韧带,肩

4、袖损伤,巨大回缩性不可移动性撕裂 IS冈下肌 Sub肩胛下肌肌腱 RI肩袖间隙 SS冈上肌 CHL喙肱韧带,肩袖损伤,肩袖损伤查体,1. 冈上肌检查 （1）落臂征（Drop arm sign)： 检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例,肩袖损伤查体,3）Jobe试验/倒罐头试验（Empty Can test），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展8090度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者

5、为阳性,肩袖损伤查体,3）“疼痛弧” 即肩外展60度120度时出现疼痛。 因为在肩外展60度120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近,肩袖损伤查体,2.冈下肌、小圆肌： 肩外旋肌力检查 （1）0 外展位外旋维持试验,3）坠落征（drop sign） 患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤,3）90 外展位外旋维持试验： 检测外旋肌功能（冈下肌、小圆肌,3. 肩胛下肌: 肩内旋肌力检查 （1）liftoff试验，患者将手背置于下背部，手心向

6、后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤,2）拿破仑试验 （Napoleon test），患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤,3）内旋衰减征 （the internal rotation lag sign， IRLS），患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩

7、胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高,肩袖损伤查体-MRI,MRI序列,斜冠状位 斜矢状位 轴位 PS：肩袖撕裂90%都为冈上肌撕裂,斜冠状位 定位：平行于冈上肌及肱骨 观察：肩袖 观察冈上肌腱的最佳位置,MRI序列,MRI序列,MRI序列,斜失状位 定位：垂直于冈上肌/斜冠状位 观察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、 肩锁关节、喙肩韧带；再次观察肩袖 观察肩峰形态的最佳位置,MRI序列,MRI序列,轴位 显示关节盂唇、盂肱韧带、关节软 骨、肱二头肌长头肌腱、肩胛下肌、小圆肌 观察关节盂唇及肱二头肌腱、 肩胛下肌的最佳位置,MRI序列,肩袖,冈上肌腱损伤MRI表现： 肌腱增厚、

8、信号升高 （所有脉冲序列）； 肌腱缺损，肌腱回缩； 部分或贯穿全层的高信号。 全层撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎缩,贺*，女，55岁,张*，男，55岁,肩袖损伤,肩峰撞击综合征,相关解剖-“第二肩关节,喙肩弓 肩峰下滑囊-“关节腔” 肩袖 肱骨大结节,类似于“杵臼关节” 喙肩弓-臼 窝 肱骨大结节-髁状突 肩峰下滑囊-关节囊 正常：肱骨大结节与 肩峰之间的间隙为7-14mm 外展上举时喙肩弓与肩袖 会有轻度接触（60-120,肩关节撞击综合征,原发性撞击征 继发性撞击征 喙突下撞击征 内在撞击征,原发性撞击征-肩峰下撞击综合征,内因型-肩峰下间隙内结构增大、增多 ，包括肩袖增厚、钙盐沉积、肩峰

9、下滑囊增厚； 外因型：外因导致肩峰下间隙变小或消失， 如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、 肩锁关节下表面骨赘突出、大结节骨赘形成,继发性撞击征,盂肱关节不稳 肱骨头发生位移（特别是前向位移），肩袖与喙肩弓 发生碰撞,喙突下撞击征,喙突与肱骨头或小结节发生撞击 前屈90内收肩关节或外展90内旋肩关节,内在撞击征,肩关节外展上举、极度外旋时，肩袖与盂唇的后上部发生撞击,肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄,当肩上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的,微小的撞击和拉伸引起的一系列

10、临床症状,病 因,内在原因：肩袖退变增厚、损伤 钙盐沉积 肩峰下滑囊增厚 外在原因：肩峰骨赘形成 肩锁关节下表面骨赘突出,外部因素-肩峰形态异常,冈上肌出口位： 一型为平坦型，17% 二型为弧型，43% 三型为钩型，39%，其中70%都存在肩袖损伤,Bigliani等研究了140例尸体标本,客观分类-肩峰角,定义：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的连线所构成的夹角； Toivonen和Coworkers建议测量“肩峰角” 一型肩峰：0-12 二型肩峰：13-27 三型肩峰：大于27 结论：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖损伤,肩峰倾斜角,定义：是由肩峰下表面连线、肩峰后缘与喙突尖端的连线构

11、成 Neer和Poppen发现肩锁关节的骨刺和肩峰的倾斜度都可以通过撞击致肩袖损伤 Aoki和Coworkers：撞击综合征患者的肩峰倾斜角比正常人小。 小于35易撞击,外侧肩峰角,定义：由冠状位上肩峰下表面和肩盂上下缘的连线构成,肩峰下间隙的骨性距离,Flatow等测量发现： 肩峰-肱骨头最短距离的正常值为 1.0-1.5cm 若小于10mm，考虑存在狭窄 若小于 5mm，考虑存在严重的肩袖损伤,外部原因-肩锁关节下缘骨赘,内在因素,内因为主导 肩袖的退行性改变 是撞击征的主要原发因素,临床表现,肩痛：以肩峰周围为主，外展上举过程中明显，伴夜间痛，早期无静息痛，进展到肌腱炎或肌腱断裂时可出现

12、持续疼痛和静息痛。 患肢无力，活动受限，继发冻结肩,体格检查-撞击试验,Neer征 Hawkins-Kennedy试验 疼痛弧（painful arc） Jobe试验（empty can ）： 内旋抗阻负荷试验（internal rotation resistance tests）鉴别内撞击征与经典的出口撞击征 Gerber喙突下撞击试验,Neer征,Hawkins-Kennedy试验,painful arc,Flatow等研究发现： 肩关节平面做外展上举时，肱骨与肩峰的间隙逐渐变窄，在上举60-120时两者之间最接近。 仅肩峰前部会在上举过程中与肱骨发生碰撞,Jobe Test / empty can,internal rotation resistance tests,Gerber喙突下撞击试验,影