呼吸机的临床应用

1、呼吸机的临床应用,机械通气的适应证,目的： 1、改善通气，纠正呼吸性酸中毒； 2、改善换气，纠正低氧血症； 3、减少呼吸肌作功，节约氧耗； 4、保持呼吸道通畅； 5、改善压力-容积关系。,1、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭 2、因镇静剂、中毒导致的呼吸衰竭 3、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰 4、ARDS或其他原因肺水肿及肺炎，支气管哮喘引起的呼吸衰竭 5、COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化 6、用于预防目的的机械通气治疗,对于轻、中度，神志清醒，呼吸频率35次/分，张口呼吸，不能配合面罩通气者，给予有创通气，先行气管插管，必要时气管切开插管。,机械通气的禁忌证和相对禁忌症,大咯血或严重误吸所致窒

2、息性呼吸衰竭 巨大肺大疱 气胸及纵隔气肿未行引流者 活动性肺结核 大量胸腔积液 心肌梗死 低血容量性休克未补足血容量者,呼吸机类型,按由吸气转为呼气的方式分为 1、压力切换定压型呼吸机 2、容量切换定容型呼吸机 3、时间切换 4、流速切换 5、两种以上切换方式的结合 （容量+压力切换）,呼吸机的应用指征,1、FiO260%，PaO245mmHg，PH30次/分，PH70-80mmHg，意识障碍，呼酸进行性加重。 4、PaCO245mmHg，神志改变，“静胸”，呼衰致循环障碍。,呼吸机与病人的连接,1. 经口气管插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定 导管较长

3、 吸痰不易彻底,呼吸机与病人的连接,2. 经鼻气管插管 优点：耐受比经口插管好 缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗的插管 吸痰不易彻底 易堵塞,呼吸机与病人的连接,3. 气管切开 优点：耐受好，吸痰容易彻底，不易堵塞 可长期使用 缺点：经过一次手术,呼吸机的工作台面,监测模板 （病人实际情况）,报警模板 （机器、理想）,控制模板 （为病人设置）,呼吸机通气模式,1、控制通气（CV） 无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的频率，潮气量（压力），进行规律的通气，适用于自主呼吸消失或很微弱的患者，应用于自主呼吸较强患者，则很难达到自主呼吸的协调。 间歇正压通气 (IPPV),呼吸机通气

4、模式,2、辅助通气（AV） 与控制通气不同的是，机械通气的启动由患者自发吸气来触发。因而通气频率决定于患者的自主呼吸，潮气量则决定于预先设置的容积（或压力）的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式。 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV）,呼吸机通气模式,3、辅助/控制通气（A/C） 与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。,呼吸机通气模式,4、间歇指令通气（IMV）、同步间歇指令通气（SIMV） 二者的共同特点是，在单位时间内既有机械通气，又有自

5、主呼吸。IMV是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合，当设定的呼吸频率16次/分时，可达到辅助/控制通气的效果。,优点 不需要大量的镇静剂 可减少因通气过度而发生碱中毒的机会 长期通气治疗可防止呼吸肌萎缩的发生，有利于脱离机械通气 降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。,缺点 对患者增加通气的要求反应不良，增加患者呼吸功消耗，不适当应用会导致呼吸肌疲劳,呼吸机通气模式,5、压力支持通气（PSV） 该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预设气道正压（一般为5-20cmH2O）作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容

6、量以及终止均由患者控制。这种通气方式可以帮助病人克服气道阻力和胸、肺弹性阻力，从而减少呼吸功。,呼吸机通气模式,6、SIMV加PSV 二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸肌疲劳的发生。,呼吸机通气模式,7、双气道正压通气（BiPAP） 是无创伤性的通气模式。同时设定呼吸道内吸气正压水平（IPAP）和气道内呼气正压水平（EPAP）。如与常规呼吸机比较，IPAP等于PSV，EPAP则等于PEEP。,呼吸机通气模式,8、呼气末正压通气（PEEP） PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。PEEP的临床主要适应证： 1低氧血症，尤其是ARDS者

7、，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 2肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。 3大手术后预防、治疗肺不张。 4COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。,呼吸机通气模式,9、持续气道正压通气(CPAP) CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。 CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。,呼吸机通气模式,10、反比通气（IRV） 即在一个呼吸周期，吸气时间大于呼气时间，多在控制呼吸时使用。主

8、要用于其他通气模式下氧合仍不满意的ARDS。,呼吸机其他通气模式,指令分钟通气 压力释放通气 成比例通气 压力调节容积控制通气 容积支持通气 容积保障压力支持通气 液体通气和部分液体通气 体外膜式氧合器,呼吸机参数调节与设置,参数： 潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比，气道压力，氧流量及浓度。 调节：血气分析,呼吸机常规参数的设置,Vt (潮气量)：400500ml f （频率）：1220次/min Vi （吸气流速）：40100L/min Ti （吸气时间）：0.81.2s FiO2（吸氧浓度）： PEEP（呼气末正压）：35cmH2O I：E （吸呼比）：1：2,频率和潮气量,肺无病变：神

9、经肌肉导致呼衰 f=16-18次分 VT 10-15ml/kg COPD：气体分布不均，生理死腔增加 f慢，吸呼比时间长，流速下降 VT 8-10ml/kg，1:2-2.5，改善VQ 限制性：间质性病变 容积小 VT小 7-8ml/kg，f快，18-24次分,吸呼比调节,COPD 气道阻力增加，吸呼比1:2.53.0 f较慢，呼气时间增加，周期长 限制性 容积小，吸呼1:11.5 缩短吸气时间，减轻心脏负担。,气道压力设置与调节,原则： 最低压力最充分通气效果 VT一定，压力=胸肺顺应性呼吸道阻力 PEEP ARDS，肺泡陷闭，肺不张，功能残气量上升，循环负担加重 520cmH2O CPAP

10、正压气流吸气气流VT上升。吸气有力，作用同PEEP 1015cmH2O PSV 用于呼吸肌疲劳，减少呼吸功，压力在2030cmH2O之间。,呼吸机进一步调节,呼吸机进一步调节,吸入气氧浓度 以选择能够达到满意水平的最低FiO2 多数学者认为满意的PaO2为60mmHg 氧中毒 30天 0.72天 1.030小时,呼吸机进一步调节,PEEP 作用 保持气道开放 减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合 防止肺泡萎陷 适应症 在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时 使用范围：520cmH2O 20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变,呼吸机进一步调节,吸气峰流速 压力切换型呼吸机，吸气

11、流速将决定病人的潮气量 低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,机械通气与自主呼吸的协调,1、产生呼吸对抗的原因 机械通气治疗的早期 治疗过程中的病情变化：咳嗽、发热、抽搐、疼痛、发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等、心脏循环功能发生改变。 患者的外部原因 a. 同步功能的触发敏感度的调节不当 b. 人工气道被分泌物填塞，回路管道积水过多 c. 气管导管套囊漏气或气道联接处密闭不严，使通气量减少，触发失灵。,机械通气与自主呼吸的协调,2、对策 SIMV模式 吸纯氧加大通气量，抑制自主呼吸 镇静剂使用 排除管道因素,常见呼吸机报警及处理,（1）脱机 （2）漏气（通气不足，低压） 检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气 （3）气道压力过高 （4）通气量过大 （5）呼吸频率过快 （6）电源脱落 （7）氧浓度过低,呼吸机脱离的方法,由 CMV SIMV CPAP方式 逐渐减少 PS 脱机 FiO2 减少到30%,呼吸机脱离条件,1 循环稳定 2 潮气量 5ml/Kg 3 呼吸频率 7.35,PaCO2 60 mmHg。 （ COPD 病人Pa