脓毒血症治疗【中毒相关】

1、脓毒血症感染性休克及3.0版指南,李航,1,毒相关,摘要,目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更新 结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。 强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践陈述(BPSs),2,毒相关,SIRS诊断(systemic inflammatory response syndrome ),体温38or36 心率90次/分 呼吸20次/分或PCO24.25Kpa 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10% 具

2、有以上二项以上即可诊断为SIRS,3,毒相关,Sepsis定义,1991年,Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染,2001年,器官功能障碍的指标,2016年,感染引起的宿主反应失调的危及生命的器官功能障碍,严重脓毒血症,脓毒性休克,Sepsis 2.0,Sepsis 3.0,4,毒相关,Sepsis-3.0新定义,Sepsis 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction)为核心 由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍 定义OD：SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者病情严重程度相对精确的量表SOFA2可认为存在OD Sepsis 3.0=感染+SOFA

3、2,5,毒相关,Sepsis3.0,Sepsis=感染+SOFA急性改变2分 对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0,6,毒相关,Sepsis新定义,Sepsis 2016 感染+SOFA2分； 相当于既往严重脓毒血症； 严重脓毒血症（severe sepsis） 新定义已被sepsis代替 脓毒性休克（Septic shock） 补液无法纠正的低血压及Lac2mmol/L,7,毒相关,Sepsis新定义,qSOFA （quik SOFA） 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者 qSOFA诊断标准： 呼吸频率22次/min; 意识改变; 收缩压10

4、0mmHg,8,毒相关,Sepsis新定义,诊断流程图,9,毒相关,A.早期复苏,1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。 2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注 （强推荐）。 3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS） 包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。 4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型(BPS)。,10,毒相关,A.早期复苏,5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使

5、用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。 单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动抬腿试验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化。 6.对需要血管活性药的感休患者，推荐平均动脉压初始目标为65mmHg（强推荐）。 更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益 7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸正常化来指导复苏（弱推荐）。 有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。,11,毒相关,B.早期脓毒症筛查与诊疗优化,推荐采取优化脓毒症诊

6、疗措施，包括高危患者的早期筛查（BPS） 诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等） 集束化方案的实施是优化管理的基石。,12,毒相关,C.诊断,推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素治疗（BPS） 所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提高分离率。 如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要,13,毒相关,D. 抗生素治疗,推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗生素

7、（1B） 推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。 使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗生素剂量 PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，绝不能仅仅基于包括PCT在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启动、调整或者撤除。,14,毒相关,E.感染源的控制,1. 尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预。（BPS） 2. 推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引起脓毒症或感染性休克的血管内植入物。（BPS） 感染源的控制原则包括快速识别具体感染部位和确定针对感染源的治疗

8、措施( 特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在的感染植入物、最终控制持续微生物污染的感染源)。 在初始复苏成功后应尽快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目标时间点定在诊断后6-12小时以内,15,毒相关,F.液体治疗,推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继续给予补液治疗。（BPS） 推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随后的扩容治疗中选用晶体液。（强推荐） 建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的复苏液。（弱推荐） 与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生AKI和需要RRT的机率明显升高。 强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉。 对明胶

9、的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。,16,毒相关,临床最常用的复苏液体,1)晶体液： 葡萄糖液 电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液 2）胶体液： 人血白蛋白； 人工胶体：明胶、HES 3）血/成分血： 全血、RBC、血浆,17,毒相关,如何才能做到补液不多不少？ 及早发现液体超负荷 主诉（胸闷、气喘）+查体（湿罗音） 被动抬腿试验（PLR） 床边胸片 床边超声,18,毒相关,早期目标导向性治疗(EGDT),Early Goal Directed Therapy ,要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的

10、共同要求是恢复缺失的血管内容量。,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到 尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%或65%。,在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。,19,毒相关,G

11、血管活性药物,1.推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐） 2.建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（极量0.03U/min）（弱推荐，中质量证据）或者是肾上腺素（弱推荐）中的任意一种以达到目标MAP。 输注肾上腺素可能对于内脏循环有害，而且引起高乳酸血症； 不推荐应用血管加压素作为支持MAP的一线血管加压药物，并提倡对非正常容量的患者或剂量高于0.03U/min时候使用应该谨慎。 对于临床预后的影响并不确定，应限制去氧肾上腺素的使用 3.建议仅对特定患者（例如快速型心律失常风险较低以及绝对或者相对心动过缓的患者），使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物（弱推荐）。,20,毒相关

12、,G血管活性药物,4.不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐）。 5.建议在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药物之后，仍然存在持续低灌注证据的患者中，使用多巴酚丁胺（弱推荐）。 6.只要条件允许，建议所有应用升压药的患者尽快动脉置管并连续监测血压（弱推荐）,21,毒相关,H.糖皮质激素,如果充分的液体复苏和升压药治疗能够维持血流动力学稳定，建议不要使用氢化可的松静脉滴注治疗感染性休克患者。如果这不能实现，建议静脉使用氢化可的松200mg/d（弱推荐，低质量证据） 使用低剂量氢化可的松显著增加了高血糖和高钠血症 副作用的发生率,22,毒相关,I.血液制品,1、推荐在成年患者，除非存在以下情

13、况：心肌缺血、严重低氧血症或急性出血，只有血红蛋白浓度降低至7.0 g/dL时才输注RBC。（强推荐） 2、不推荐使用促红细胞生成素用于治疗脓毒性有关的贫血（强推荐） 促红细胞生成素可能与危重症血栓事件的发生率增加有关 3、 不建议在没有出血或有计划的侵入性操作时使用新鲜冰冻血浆来纠正凝血异常（弱推荐）。 4、建议无明显出血时血小板计数小于10 109/L，有明显出血风险时血小板计数小于 20 109/L时预防性输注血小板。伴活动性出血风险、拟进行外科手术或侵入性操作的患者需要达到更高的血小板水平( 50 109/L) (弱推荐)。,23,毒相关,J.免疫球蛋白,不建议对严重脓毒症或感染性休克

14、患者静脉使用免疫球蛋白（弱推荐）。 来自高质量研究的统计学结果显示使用多克隆IVIg无法获益,24,毒相关,K.血液净化,对于血液净化技术，无相关推荐。,25,毒相关,L.抗凝剂,不推荐对脓毒症和感染性休克患者使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等质量证据）。 关于脓毒症和感染性休克治疗中使用血栓调节蛋白或肝素，无推荐意见。 在2004和2008年版指南中推荐过的重组活化蛋白C，因在PROWESS-SHOCK研究中并未证实可使感染性休克成人患者受益，目前已退市,26,毒相关,M.机械通气,1.推荐脓毒症所致ARDS成人患者应设置目标潮气量为6ml/kg预测体重（PBW），而不是12ml/kg（强推荐）

15、 2.推荐脓毒症所致严重ARDS成人患者平台压高限目标设置为30cmH2O（强推荐，中等质量证据） 当潮气量已达到6ml/kg的水平而平台压仍超过30cmH2O，应当将潮气量继续下调至4ml/kg。为维持分钟通气量，在潮气量减小过程中应增加呼吸频率（最大不超过35次/分） 在遵循肺保护的原则下，没有哪种单一的通气模式（压力控制，容量控制）优于其他模式,27,毒相关,M.机械通气,3.建议对于脓毒症所致的中重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP（弱推荐）高PEEP不能使所有ARDS患者获益；但能够降低中重度ARDS(Pao2/Fio2 200 mm Hg)而非轻度ARDS患者的病死率 4

16、.建议对脓毒症所致的重度成人ARDS患者使用肺复张手法。（弱推荐） 5. 推荐脓毒症所致的ARDS患者若Pao2/Fio2比值150，可进行俯卧位通气（强推荐） 6. 对于脓毒症所致的成人ARDS患者，不推荐实施高频振荡通气（HFOV）（强推荐，中等质量证据） 7.对于脓毒症所致的ARDS患者是否使用无创通气(NIV)，无相关推荐。,28,毒相关,M.机械通气,8.对于脓毒症所致的成人ARDS患者，若Pao2/Fio2150 mm Hg，建议神经肌肉阻滞剂(NMBAs)的使用不超过48h（弱推荐） 9.推荐对无组织低灌注表现的脓毒症所致 ARDS 患者，采用保守性的液体管理策略（强推荐） 保守

17、性的液体容量的策略只能在无休克的情况下实施 10.不推荐在无支气管痉挛的情况下使用-2受体激动剂治疗脓毒症所致ARDS（强推荐） 11.不推荐对脓毒症所致ARDS患者常规使用肺动脉导管（强推荐，高证据质量）,29,毒相关,M.机械通气,12 . 建议对脓毒症所致非ARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮气量的机械通气(而非大潮气量) (低推荐，低证据质量) 13. 推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将床头保持抬高 30 - 45 度之间，减少误吸风险并防止发生 VAP (强推荐) 14. 当脓毒症所致的呼吸衰竭的机械通气患者达到脱机标准时，推荐使用自主呼吸试验评估脱机可能性(强推荐) 15. 推荐对可耐

18、受脱机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者建立脱机流程(强推荐，中等证据质量),30,毒相关,N.镇静与镇痛,推荐对于机械通气的脓毒症患者镇静深度应最小化，无论持续镇静还是间断镇静, 并滴定至特定的目标镇静状态(BPS) 单独应用阿片类药物而避免使用镇静剂，这在一个单中心试验中被证实对绝大多数机械通气患者来说是可行的，并且可以使患者更快的脱离呼吸机。,31,毒相关,O.控制血糖,1.推荐对ICU的脓毒症患者,当连续两次血糖水平大于180mg/dL时启用胰岛素治疗, 并采取程序化血糖管理方案. 血糖控制目标为180mg/dL（强推荐） 血糖控制在140-180 mg/dL之间为目标 2.推荐每1-2h

19、监测一次血糖直到血糖水平和胰岛素输注频率稳定后减为每4h一测（BPS）。 3.推荐谨慎解读床旁检测的毛细血管血的血糖水平，因为这种监测可能不能够准确地评估动脉或血浆的血糖水平（BPS）。 应用动脉血气分析仪和应用动脉血测定的血糖水平明显高于应用毛细血管血的血糖水平 4. 如果患者有动脉置管，建议应用血糖仪床旁监测动脉血而不是毛细血管血（弱推荐）,32,毒相关,P.肾脏替代治疗（RRT）,1.建议对伴有急性肾损伤（AKI）的脓毒症患者给予持续肾脏替代治疗（CRRT）或间歇肾脏替代治疗（IRRT）（弱推荐）。 2. 建议对血流动力学不稳定的脓毒症患者使用CRRT管理液体以便实现液体平衡（弱推荐）。 3. 不建议将肾脏替代治疗用于仅有血肌酐水平升高或少尿，而无其它明确血液透析指征的脓毒症AKI患者（弱推荐）。,33,毒相关,Q.碳酸氢盐治疗,对于因低灌注导致的乳酸酸血症，且 pH 7.15 的患者，不建议使用碳酸氢钠治疗以期改善患者的血流动力学状态或减少对缩血管药物的使用（弱推荐）,34,毒相关,R.静脉血栓的预防,1.推荐在无禁忌情况下使用药物 普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）预防静脉血栓（强推荐）。 使用缩血管药物，是ICU继发性DVT的独立危险因素 2.推荐在无低分子肝素（LMWH）使用禁忌时，使用低分子肝素（LMWH），