工作总结2004年度安全保卫部工作总结

1、论 著明胶海绵靶血管栓塞后手术治疗原发性骶骨肿瘤杨惠林，王根林，朱立帆，陈康武，王 斌，陆 俭，季一鸣，唐天驷基金项目：江苏省135 重点学科基金资助项目（RC）作者单位： 江苏 苏州大学附属第一医院 骨科第一作者：杨惠林，男，江苏吴江人，主任医师，教授，博导，博士，研究方向：骨肿瘤的临床研究【摘要】 目的 探讨明胶海绵靶血管栓塞后手术治疗骶骨脊索瘤与骶骨巨细胞瘤的临床疗效。 方法 收集1994年1月至2008年1月靶血管栓塞后手术治疗61例原发性骶骨肿瘤患者的临床资料，对资料完整的35例骶骨脊髓瘤与11例骨巨细胞瘤进行回顾性研究。所有患者术前均用明胶海绵进行靶血管栓塞，栓塞后平均1.5 d内

2、后方入路手术切除肿瘤。记录术中出血量与输血量，并观察大小便功能和肿瘤复发情况。 结果 所有患者瘤体均顺利切除，术中出血平均1 230 mL(2005100 mL)，平均输血量1 000 mL(04 200 mL)。平均随访53.6个月（8156个月），脊髓瘤患者复发11例（31.4%），其中死亡5例（14.3%），骨巨细胞瘤复发1例（9.1%）。保留双侧S1-3神经根或保留双侧S1-2神经根及一侧S3神经根者术后大小便功能基本正常，余均有不同程度的大小便功能障碍。结论 明胶海绵靶血管栓塞后手术治疗原发性骶骨肿瘤，可有效减少术中出血，增加肿瘤切除率和彻底切除的可能性；对肿瘤较大的患者后方入路仍能

3、较好完成手术，疗效满意。【关键词】骶骨；脊髓瘤；骨巨细胞瘤；手术；栓塞Surgical Treatment of Sacral primartumors After Transcatheter Arterial Embolization with gelfoam YANG Hui-lin, WANG Gen-lin, ZHU Li-fan, CHEN Kang-wu, WANG Bin, LU Jian, JI Yi-ming, TANG Tian-si. Department of Orthopaedic Surgery, the First Affiliated Hospital of S

4、oochow University, Suzhou , ChinaSupported by the 135 Foundation of Jiangsu Province (RC)Corresponding Authors：YANG Hui-lin, E-mail：【Abstract】Objective To study the clinical efficacy of surgical treatment for sacral chordoma and bone giant cell tumors. Methods The data of 35 patients with sacral cho

5、rdomas and 11 patients with bone giant cell tumors treated by operation in our hospital from January 1994 to January 2008 were retrospectively studied. All the cases were operated with posterior approach within average 36 hours after transcatheter arterial embolization with gelfoam. The blood loss a

6、nd blood transfusion during operation were reviewed. The sphincter muscle function of bladder and bowl, and tumor recurrence were observed. Results The blood loss was ranging from 200 ml to 5100 ml (average 1230 ml). The blood transfusion was ranging from 0 ml to 4200 ml (average 1000 ml). All the c

7、ases were followed for an average of 53.6 months (range 8 to 156 months). At the final follow-up, 11 of 35 chordomas recurred (31.4%) and 5 cases died of tumor (14.3%). 1 of 11 bone giant cell tumors recurred (9.1%) and no case died of tumor. The sphincter muscle function of bladder and bowl were go

8、od in the patients with bilateral S1-3 reserved or bilateral S1-2 and unilateral S3 reserved, while the function of sphincter muscle impaired in the other patients. Conclusions Preoperative arterial embolization is effective in decreasing intraoperative blood loss and can lead to excellent results.

9、Even if the tumor is relatively huge, the tumor can be removed sucessfully by posterior approach. 【Key words】sacrum; chordoma; giant cell tumor of bone; surgery; embolism骶骨肿瘤早期症状隐匿且不典型，容易误诊或漏诊，不易早期做出诊断，被发现时肿瘤往往已经较大1-2。其中原发性骶骨脊髓瘤与骨巨细胞瘤约占骶骨肿瘤的2/3，目前手术切除仍是治疗骶骨这两种常见肿瘤的重要手段3。但由于手术时多数患者肿瘤较大，故存在术中出血多、显露困难、

10、死亡率高以及切除后极易复发等特点，总体疗效不佳4-5。1994年1月至2008年1月我院对骶骨肿瘤患者采用明胶海绵靶血管栓塞后手术切除肿瘤，获得了较满意的疗效。本文对其中资料完整的35例骶骨脊髓瘤与11例骨巨细胞瘤进行回顾性研究，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 35例骶骨脊索瘤患者中男15例，女20例，平均年龄为47.3岁(2273岁)；其中11例为手术后复发来我院治疗。11例骨巨细胞瘤均为女性，平均年龄为31.2岁(1942岁)。两种肿瘤患者出现症状到诊断为骶骨肿瘤的平均时间为6.3个月（3个月4年）。41.3%患者术前有大小便功能障碍。所有患者均获病理确诊为脊髓瘤或骨巨细胞瘤。术

11、前影像学测量及术中实体测量肿瘤直径10 cm 17例，直径10 cm 29例。1.2 术前经导管明胶海绵栓塞肿瘤靶血管 采用改良Seldinger法穿刺股动脉，逆行将导管经股动脉向近心端插入，在腹主动脉分叉处稍近端做造影，以了解肿瘤供血动脉的情况。然后分别插入双侧髂内动脉做造影，以明确肿瘤部位、范围、供血动脉及其与周围组织的关系，并协助判断肿瘤的性质，以200400 um大小的明胶海绵碎粒和细条作为栓塞剂，栓塞双侧髂内动脉和骶正中动脉以及其他肿瘤的供血动脉。1.3 手术方法 栓塞后平均1.5 d内(14 d)手术。术前清洁灌肠，留置肛管及导尿管。全麻或硬膜外麻醉。均采用后方“工” 字形切口。术

12、中在骶前筋膜通过间隙进行钝性分离，把直肠等脏器推向前方，摸到肛管有助于确认直肠。对于肿瘤上界位于S3及S3以下者采用边缘或广泛切除，位于S3以上者一般采用切刮术。对病变累及髂骨者，切口可循髂骨翼延伸；自后方充分暴露拟行切除水平的椎板、棘突，用宽凿凿去骶骨棘突，进入骶管，显露硬膜囊及骶神经，小心牵开神经根，勿撕裂硬膜囊，尽量保护S3以上神经根。去除骶骨，仔细检查切缘有无肿瘤残留。如遗留有小的肿瘤病灶，则仔细清除之。如需要切除的骶骨水平较高(S1或S2水平)，则需要切除部分髂骨来显露骶骨前组织。如存在术中肿瘤细胞沾染，则将保留神经的外膜剪除。将硬脊膜双重结扎防止脑脊液漏并用95%酒精纱布湿敷，热盐

13、水冲洗，无菌蒸馏水浸泡术野，空腔创面放置2根负压引流管。手术中应尽量使切除范围广泛而又尽可能多地保留神经根。2 结果所有患者瘤体均顺利切除，术中出血平均1 230 mL(2005 100 mL)，平均输血量1 000 mLl(04 200 mL)，术中无失血性休克和死亡患者，硬膜破裂3例。手术切口感染或皮缘坏死13例，经换药治愈；脑脊液漏4例自愈。平均随访53.6个月（8156个月），脊髓瘤患者复发11例（31.4%），其中死亡5例（14.3%），死亡距初次手术时间平均为6.1年（212年）；骨巨细胞瘤复发1例（9.1%），无死亡。保留双侧S1-3神经根或保留双侧S1-2神经根及一侧S3神经根

14、者大小便功能均在术后2个月内恢复正常；保留双保留侧S1-2神经根的患者，均出现不同程度的膀胱排尿功能及肛门排便功能障碍；余患者均有不同程度的二便失禁现象；1例患者行永久性的结肠及输尿管造瘘。病例图片见图17。图1 术前 X线片3 讨论3.1 骶骨肿瘤靶血管栓塞的探讨 骶骨肿瘤由于局部解剖关系复杂，早期症状常不明显，到症状典型时肿瘤已很大，与周围组织和血管广泛粘连，常规手术往往因术中出血多而被迫中止手术，甚至因出血性休克使患者死于术中6。明胶海绵靶血管栓塞已成为减少骶骨肿瘤切除术中出血的有效方法之一。明胶海绵由于无毒，易准备，能通过超选择性导管，到达并栓塞骨肿瘤区内小血管，因而被认为是较理想的骨

15、肿瘤术前动脉栓塞剂7-8。但明胶海绵属短期栓塞剂，一般在栓塞后数天到数周后会发生再通。杨述华等9用明胶海绵颗粒对犬双侧髂内动脉栓塞后，观察侧支循环重建时间，发现栓塞12 h后DSA显示有少数侧支循环重建，24 h有较多细小血管和毛细血管组成的侧支循环。Gellad等7认为明胶海绵栓塞后，血管内血栓实际上在栓塞后24小时内就开始溶解，所以最好在栓塞后24 h内手术。因此，目前多数学者主张以明胶海绵栓塞骶骨肿瘤的靶血管后1 d内手术。本组采用明胶海绵碎粒加细条栓塞的方法相对栓塞得比较彻底，用上述方法栓塞后14 d内手术者术中平均出血量较1 d内手术者仅多225 mL10。因此，我们赞同尽量在栓塞后

16、24 h内手术的观点，但在栓塞后34 d内手术也是可行的，一般术中失血也不会太多。另外，应将肿瘤的所有供血血管均栓塞。如没有将肿瘤所有供血动脉全部栓塞，则术中仍有发生大出血的可能。Gellad等7报告的脊柱转移性肿瘤术前14例栓塞满意，术中平均出血1 850 mL，8例不满意者术中出血为3 50015 000 mL。本组除2例患者术前栓塞效果欠满意，术中失血超过4 000 mL以上外，平均失血量仅为1 230 mL。我们的体会是：为确保栓塞效果，先用明胶海绵碎粒将肿瘤区内的血管栓塞，再以明胶海绵细条栓塞肿瘤供血动脉的主干，使整个肿瘤从瘤内微小血管到供血主干血管全部栓塞。然后在腹主动脉分叉处近端

17、再次造影，以明确肿瘤供血血管全部被栓塞为止。3.2 手术入路及手术范围的探讨 Simpson等11曾采用可延伸的髂腹股沟和骶尾部同时联合入路行高位骶骨切除，Gitsch等12采用腹部-会阴部同时联合入路将起源于骶骨远端侵占盆腔的骨巨细胞瘤连同乙状结肠远端完整切除。前后联合入路存在手术创伤大的缺点，本组患者术前靶血管栓塞后均经后路手术，采用骶尾部后方“工” 形切口，肿瘤切除均较彻底。我们认为：采用骶尾部后方“工” 形切口，创伤相对较小，骶骨暴露较为满意，必要时向上延长可暴露腰椎。虽然脊索瘤向前突出，局部侵犯会超过骶前筋膜，但一般不侵犯直肠。术中在骶前筋膜通过间隙进行钝性分离相对容易，把直肠等脏器

18、推向前方，摸到肛管有助于确认直肠。对于肿瘤侵犯S3以上的患者，可通过切除后方部分髂骨来暴露S12的前部，从而达到手术切除肿瘤的目的。充分的手术切除范围对控制骶骨脊索瘤与骨巨细胞瘤的复发至关重要，Ozaki等13也支持该观点。根据骶骨切除的范围，肿瘤切除手术分为骶骨部分切除术、骶骨大部分切除术、骶骨次全切除术和骶骨全切术。我们认为：骶骨部分切除适用于低位、病损局限的肿瘤；骶骨大部分切除术适用于S23之间的肿瘤；骶骨次全切除术适用于侵犯S1或S2的肿瘤，骶骨切除范围可扩大到S1椎体大部，而仅保留一侧部分骶骨岬，以利于骨盆稳定；骶骨全切术是病变累及整个骶骨的原发性恶性肿瘤的最佳选择，尤其适用于具有侵

19、袭性的骶骨肿瘤。对于全骶骨或次全骶骨切除后，影响脊柱骨盆稳定性的患者尚需内固定手术重建脊柱与骨盆环的稳定性14。 3.3 骶神经根保留的探讨 骶骨肿瘤切除术后影响生活质量的一个重要问题就是行走困难和大小便功能障碍。从骶骨穿出的骶尾神经与腰4、5的腰骶干构成骶丛，支配着盆腔脏器和双下肢。一般来讲，低位较小的肿瘤容易切除而不致损害神经。然而高位的较大肿瘤则很难在不损伤神经的情况下完整切除。Simpson等11认为骶骨肿瘤应在彻底切除肿瘤的条件下，尽可能保留双侧S1S2及至少一侧S3神经根，或一侧S1S3神经根。Samson等5认为控制括约肌的功能与被保留的神经根数目密切相关，若术中仅保留双侧S1神

20、经根，将丧失控制括约肌的功能。若术中同时将双侧S2神经根保留，50.0患者可恢复括约肌功能。若再保留一侧S3神经根，多数患者可控制大小便功能。本组双侧S13神经根基本保存的9例患者中，1例术后一度大小便功能障碍，2周后基本恢复正常。11例保留双侧S12和一侧S3神经根的患者出现膀胱排尿功能及肛门排便功能不全，2个月内均恢复正常。余均出现不同程度的膀胱排尿功能及肛门排便功能障碍，1例患者行永久性的结肠及输尿管造瘘。保留一侧S1S3神经根对患者大小便功能的恢复是必要的，单侧骶神经切除虽然可引起切除侧会阴部麻木，大小便费力，但多数患者仍可保留大小便功能，这与Samson等5、Todd等15的观点基本

21、一致。综上所述，明胶海绵靶血管栓塞后手术治疗原发性骶骨肿瘤出血少，切除率高；即使是肿瘤较大的患者，后方入路仍能完成手术，总体疗效满意。参考文献：1 杨惠林, 倪才方, 唐天驷, 等. 靶血管栓塞后手术治疗骶骨肿瘤J.中华骨科杂志, 1998, 18: 646-648.2 Wuisman P, Lieshout O, Sugihara S, et a1. Total sacrectomy and reconstruction: Oncologic and functional outcomeJ. Clin Orthop Relat Res, 2000, 381: 192-203.3 Touraj

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