局部解剖学 上肢

1、局部解剖学课件,上肢,Lower limb,目 录,体表投影 腋窝 臂、肘、前臂前区浅层结构 臂、肘、前臂前区深层结构 臂后区、前臂后区深层结构 手的解剖,体表投影 P58,1、尺动脉,自肘窝中点下一横指处至豌豆骨桡侧缘的连线,2、桡动脉,自肘窝中点下一横指处至桡骨茎突前方的连线,3、正中神经,在臂部：上肢外展90，掌心向上，自锁骨中点 至肘窝中点下一横指处的连线（与肱动 脉一致,在前臂：自肱内上髁与肱二头肌腱连线中点至腕 前掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间的连线 Home,一、腋窝 Axillary fossa,一)腋窝的位置、形态 (二) 腋窝的构成* (三) 腋窝的内容* (四) 腋窝的交通

2、(五) 与临床有关的2个问题,一）位置与形态,位于胸外侧壁上部与臂上段之 间。 呈底下尖上的四面锥体形腔隙。 是颈部、胸部与上肢间的重要 通道。 Fig,二）构成,1、顶（上口,围成：锁骨中1/3段、第1肋外 缘及肩胛骨上缘 通过结构：臂丛、锁骨下血管,2、底,构成：皮肤、浅筋膜、腋筋膜,3、四壁,1）前壁（三肌一筋膜,胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜,锁胸筋膜：是紧张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘之间的深筋膜，有头静脉、胸肩峰动静脉和胸外侧神经穿过,2）后壁,构成（三肌一骨 Fig） 肩胛下肌、大圆肌、背阔肌和肩胛骨,三边孔与四边孔 （Fig,围成 通过结构,三边孔：旋肩胛血管 四边孔：旋肱

3、后血管、腋神经 Next,周界： 上界：小圆肌 肩胛下肌 下界：大圆肌 外侧界：肱三头肌长头 通过结构：旋肩胛血管,周界： 上界：小圆肌 肩胛下肌 下界：大圆肌 内侧界：肱三头肌长头 外侧界：肱骨外科颈 通过结构：腋神经、 旋肱后血管,3）内侧壁(由前锯肌、上位4个肋及肋间肌构成) （4）外侧壁（两肌一沟） 由肱骨结节间沟、肱二头肌及喙肱肌构成,二）腋窝的内容,腋动脉 *axillary artery 腋静脉* axilary vein 臂丛及分支* brachial plexus and its branches 腋淋巴结 axilary lymph nodes （自学） 腋鞘* axila

4、ry sheath,1、腋动脉,1）起止（复习） （2）分段及各段分支（以胸小肌为标志分3段,第1段,第2段,第3段,起止：自胸小肌下缘 至大圆肌下缘 分支 旋肱前动脉 旋肱后动脉（行程） 肩胛下动脉 胸背动脉 旋肩胛动脉(行程) Fig,起止：自第1肋外外缘 至胸小肌上缘 分支：胸上动脉,位于胸小肌深面 分支 胸肩峰动脉 胸外侧动脉,Axillary artery and its branches,三）腋动脉3段的毗邻,Fig,2、腋静脉,全程位于腋动脉内侧 特点与临床意义(了解,与腋鞘(后述)结合紧密 损伤时易发生动静脉瘘。 压力低,经常处于开放状态,损伤后易导致空气栓塞,3、臂丛及其分支

5、,1） 臂丛的组成、位置（复习,2） 臂丛的分支（分两部,臂丛锁骨上部的分支,肩胛上神经 肩胛背神经 胸长神经,经臂丛后方入腋腔，在前锯肌表面下降并支配该肌,臂丛锁骨下部的分支,正中神经外侧根 肌皮神经 胸外侧神经（行程、支配,Next,颈根部的血管与神经,后束的分支,腋神经 伴旋肱后血管穿四边孔，绕肱骨外科颈至 三角肌深面，支配三角肌、小圆肌） 桡神经（后述） 肩胛下神经（支配肩胛下肌、大圆肌） 胸背神经（伴同名血管支配背阔肌,腋神经的损伤,肱骨外科颈骨折 肩关节脱位 使用腋杖不当,三角肌瘫痪、萎缩 肩不能外展 出现“方肩,正中神经内侧根 尺神经（后述） 臂内侧皮神经（后述） 前臂内侧皮神经

6、（后述） 胸内侧神经(穿胸小肌至胸大肌，支配此二肌) Fig,内侧束的分支,4、腋淋巴结（自学） 5、腋鞘*（颈腋管,1）构成,是由椎前筋膜向外下方延续包绕腋血管和臂丛而形成的鞘状结构,2）临床意义,锁骨下臂丛麻醉即将麻醉药物注入该鞘内。 颈部椎前间隙脓肿，脓液可经该鞘蔓延至腋腔内 形成腋腔脓肿。 Fig,腋淋巴结分5群： 外侧淋巴结 胸肌淋巴结 肩胛下淋巴结 中央淋巴结 尖淋巴结,1）外侧淋巴结 沿腋静脉远侧段排列，收纳上肢的大部分淋巴管。其输出管注入中央淋巴结和尖淋巴结,沿胸外侧血管排列，收纳胸外侧壁、脐以上腹前外侧壁的淋巴和乳房外侧部、中央部的淋巴。其输出管注入中央淋巴结和尖淋巴结,2）

7、胸肌淋巴结,沿肩胛下血管排列。收纳项部、背部的淋巴管。其输出管注入中央淋巴结和尖淋巴结,3）肩胛下淋巴结,在腋窝中央的脂肪组织内。 收纳上述3群淋巴结的输出管。其输出管注入尖淋巴结,4）中央淋巴结,5）尖淋巴结 沿腋静脉近侧端排列。收纳中央淋巴结的输出管和乳房上部的淋巴管。其输出管组成锁骨下干，左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管,四）腋窝的交通,向上：经腋鞘颈根部 向下：至臂前、后区 向前：胸肌间隙 向后：经三、四边孔肩胛区、三角肌区,意义：上述区域的感染可互相蔓延,五）与临床有关的2个问题,1、暴露腋动脉各段的层次,腋动脉第1段,皮肤浅筋膜胸大肌及其筋膜锁胸筋膜腋鞘,腋动脉第2段,皮肤浅筋膜

8、胸大肌及其筋膜胸小肌及其筋膜腋鞘,腋动脉第3段,皮肤浅筋膜胸大肌及其筋膜腋悬韧带腋鞘,2、手术显露腋动脉最方便之处,腋动脉第三段末段 （因该段表浅，仅被覆皮肤和浅、深筋膜,思考题 一位乳腺癌女性患者接受了右侧腋窝外科手术以清扫淋巴结。回家几周后，该患者发现右侧肩胛骨异常突出。她在梳头时，右胳膊难以举过头顶。在外科医生复诊时，说一根神经意外受损。 问题： 可能损伤的是哪条神经？ 在清扫腋窝淋巴结时，还有哪些神经容易受损,二、臂、肘、前臂前区浅层结构,一）浅静脉（Fig.,1、头静脉（起始、行程、注入） 2、贵要静脉（起始、行程、注入） 3、肘正中静脉（位置、临床意义,二）皮神经,1、前臂内侧皮神

9、经（起始、伴行、分布） 2、前臂外侧皮神经（来源、伴行、分布） 3、臂外侧下皮神经 臂外侧下部皮肤 4、肋间臂神经 臂内侧上半皮肤 5、臂内侧皮神经 臂内侧下半皮肤,Fig,臂部的浅静脉和皮神经,前臂的浅静脉和皮神经,臂和前臂前区的皮神经,三、臂、肘、前臂前区的深层结构,臂前区的深层结构 肘窝 前臂前区的深层结构,一）臂前区深层结构 1、臂前群肌（复习） 2、臂前区的血管、神经,1）肌皮神经 musculocutaneous nerve,行程,斜穿喙肱肌，在肱二头肌与肱肌之间下降，于肱二头肌外侧沟下份浅出，更名为前臂外侧皮神经,支配,臂前群肌；前臂外侧的皮肤。 Fig,2）臂前区血管、神经的排

10、列,肱二头肌内侧沟的血管、神经,贵要静脉、前臂内侧皮神经,肱动脉（全程） 肱静脉（2条、全 程） 正中神经（全程） 尺神经（臂中点以 上） 桡神经（臂上部,Fig,头静脉（全程） 前臂外侧皮神经（沟下份,二）肘窝 * cubital fossa 是位于肘前区的三角形凹陷，尖朝远侧,上 界：肱骨内、外上髁的连线 下内侧界：旋前圆肌 下外侧界：肱桡肌 顶(前壁)：皮肤、浅筋膜、深筋膜、肱二头肌腱膜 底(后壁)：肱肌、旋后肌、肘关节囊,1、境界,2、内容,中心结构 肱二头肌腱,肘窝的境界,1）肱二头肌腱内侧 自外侧向内侧：肱动脉及2条伴行静脉；正中神经。 （2）肱二头肌腱外侧 前臂外侧皮神经、桡神经

11、及伴行的桡侧副血管,在肱二头肌与肱肌之间寻找前臂外侧皮神经 在肱肌与肱桡肌之间寻找桡神经 因此，寻找上述2条神经的关键是肱肌,在肘窝外侧，如何寻找上述2条神经,此外，桡神经平肱骨外上髁分为浅、深两支，浅支入前臂前区；深支穿旋后肌入前臂后区。Fig,肘窝的结构,三）前臂前区的深层结构,1、前臂前群肌(复习) 2、前臂前区的4个血管、神经束,1）正中神经血管束,组成*：正中神经+正中动脉 行程,穿旋前圆肌浅、深两头之间入前臂前区，于指浅、深屈肌之间下降至腕前，该处 位于掌长肌 腱与桡侧腕屈肌之间，最后经腕管入手 掌,肌肉支配,支配6块半肌(除肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半) Fig,正中神经血

12、管束,正中神经行程与皮肤分布,2）桡血管神经束 组成* : 桡血管+桡神经浅支 桡神经浅支行程*：在肱桡肌深面下降 动脉与神经的位置关系：呈“X”型,3）尺血管神经束,组成*：尺血管+尺神经,注意：尺动脉穿旋前圆肌深头深面,尺神经行程与支配* 经尺神经沟，穿尺侧腕屈肌并在该肌深面下降， 经豌豆骨外侧入手掌。支配1块半肌（,尺动脉与尺神经的位置关系：呈“Y”型。 尺神经的损伤部位* 肱骨内上髁骨折 豌豆骨骨折 Next,桡血管神经束,尺血管神经束,4）骨间前血管神经束,组成* 骨间前血管+骨间前神经 骨间前动脉起自骨间总动脉 骨间前神经发自正中神经。 行程 先于拇长屈肌于指深屈肌之间下降，后穿入

13、旋前 方肌深面。 （Fig,骨间前血管神经束,四、臂后区、前臂后区的深层结构,臂后区深层结构 前臂后区深层结构,一）臂后区深层结构,1、臂后群肌：肱三头肌 2、肱骨肌管* humeromuscular canal,通过肱骨肌管的桡神经,二）前臂后区深层结构,骨间后动脉来自骨间总动脉 桡神经深支穿旋后肌后更名为骨间后神经,1、前臂后群肌（复习） 2、血管、神经束骨间后血管神经束,行程*：在前臂后区浅、深两层肌之间下降。 神经支配：骨间后神经支配前臂后群肌,Fig,五、手的解剖,表面解剖 浅层结构 深层结构,3条腕横纹,3条腱隆起,三条掌纹,图,一、表面解剖,一）手掌皮肤的特点,二、浅层结构,二）浅筋膜,内侧部和外侧部浅筋膜疏松 掌心部浅筋膜致密，坚韧，并有许多纤维束连 于皮肤与掌腱膜之间，将其分为若干小格。小 格内由脂肪填充，并有浅血管、皮神经穿过。 故感染时脓液不易扩散，且疼痛难忍,Home,厚而坚韧，角化层厚，无皮脂腺、毛囊；富汗腺 移动性小 真皮层内含大量的神经末梢，感觉敏锐 有掌纹（皮肤关节,三、深层结构,一）腕部深筋膜形成的结构,1、屈肌支持带 Flexor retinaculum,形成：由腕前区深筋膜增厚形成，非常坚韧。 续连：近侧与前臂深筋膜续连，远侧连掌腱膜。 附着 尺侧：豌豆骨、钩骨钩 桡侧：手舟骨、大多角骨结节,通过浅面的结构* 掌长肌腱；尺神经；尺动脉,