耳鼻咽喉头颈外科：气管、支气管的应用解剖学

1、气管、支气管的应用解剖学,食管,颈根部前面观,气管食管的毗邻,气管,气管,气管（trachea）不完整马蹄形透明软骨环与膜性组织连接而构成的管腔，软骨环位于外层和粘膜下层之间。 上起环状软骨下缘（第6颈椎水平），下至气管隆嵴处（第5胸椎水平）。 成人气管长约10cm12cm； 气管腔的左右径约为2cm2.5cm， 前后径约为1.5cm2cm。,一.气管trachea,纤维镜下气管腔像,气管,颈部气管：环状软骨下缘至胸骨上窝， 78个气管环 ，位置较浅 。颈部气管前面被覆有皮肤、筋膜、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌等；在第24气管环的前面有甲状腺峡跨越。颈部的气管长度及其位置深浅与头位有关。 胸部气管：

2、从胸骨上窝至气管隆嵴 ，912个气管环 。,气管,气管壁自内向外有粘膜层、粘膜下层、纤维软骨层，其外层即为纤维和肌肉层。 粘膜层为假复层柱状上皮，含有很多杯状细胞； 粘膜下层为疏松的脂肪结缔组织，含有分泌浆液与粘液的两种不同腺体， 外层内含有血管、淋巴管与神经。,气管的毗邻,颈段,胸段,两侧,后方,24环前-甲状腺峡. 下前方-甲状腺下A,V. 幼儿56环前-胸腺.,上前方-无名A,左无名V.,颈部大血管,神经,胸膜.,食管.,气管的毗邻关系前面观,支气管,支气管（bronchus）的结构与气管相似，由软骨环、结缔组织与平滑肌组成，支气管进入肺门后，如树枝状反复分支，形成支气管树，此时分支愈分

3、愈细，软骨环的数目逐渐减少，软骨环也更不完整，或呈不规则块状。 成人气管在第5胸椎上缘水平分为左右两主支气管，分别进入两侧肺门后，继续分支如树枝状。,二.支气管,起点,气管隆嵴,支气管铸型,隆突示意图,Carina of trachea,支气管树bronchial tree,bronchus, 隆突纤维镜像,支气管,主支气管； 肺叶支气管； 肺段支气管； 细支气管； 终末细支气管； 呼吸性细支气管； 肺泡管及肺泡。,支气管树bronchial tree,支气管树级分支的开口示意图,树状分支分级:主支气管 肺叶支气管 肺段支气管,segmental bronchus,principal bron

4、chus,lobar bronchus,支气管,右侧主支气管较粗短，长2.5cm3.0cm，直径1.4cm2.3cm，与气管纵轴的延长线约成2030，呼吸道异物较易落进右主支气管。 左侧主支气管较右侧长，稍细，位置较水平，与气管纵轴延长线约成4055，长度约为5cm，直径1.0cm1.5cm，,右: 小 25左: 大 45,主支气管与 气管轴夹角：,主支气管腔 大小及长度:,右-粗短 2.5. 左-细长 5.0.,主支气管principal bronchus的解剖特点,气管主支气管关系图,支气管,气管、支气管为交感神经与副交感神经所支配。交感神经纤维来自星状神经节，兴奋时使平滑肌舒张，气管、支

5、气管扩张；副交感神经纤维来自迷走神经，兴奋时使气管、支气管收缩。,食管,食管（esophagus）是消化道的最上部分，为一富有伸缩性的管道。上接喉咽部，起自环状软骨的下缘、环咽肌束的下方；下通胃的贲门，相当于第1011胸椎体的左侧。 食管长度随年龄增大而增长，新生儿约为8cm10cm，一年后增加至12cm，到5岁时长约16cm，5岁15岁内食管生长缓慢，15岁时长约19cm，成人男性食管长约21cm30cm，平均24.9cm，成人女性食管长约20cm27cm，平均23.3cm。,食管,食管的走向：食管分颈段与胸段食管，胸段食管又分为胸上段、胸中段与胸下段三部分。 自上而下呈三个弯曲，,食管开口

6、.最窄.,平第4胸椎.,主动脉弓aortic arch 从左前方跨压.(23cm),平第5胸椎.,平第10或11胸椎.,四个生理性狭窄,physiologeal stenosis,环咽肌cricopharyngeal muscle收缩所成（16cm）,左主支气管left main bronchus 从前方跨压.(27cm),食管穿过膈肌diaphragm处. (40cm),食管四个生理狭窄示意图,Killian三角,Laimer三角,环咽肌,食管入口的临床解剖 食管口后壁环咽肌上下三角区 是食管口后壁最薄弱 最易受损伤处,食管,食管壁厚度约为3mm4mm，共有4层即粘膜层、粘膜下层、肌层与纤维

7、层。 下段静脉注入门静脉系统,气管、支气管的生理学,（一）呼吸调节功能 （二）清洁功能 （三）防御性咳嗽反射 （四）免疫功能：分泌性IgA为主,食管的生理学,蠕 动peristalsis推送食物。 分泌粘液mucus secretion润滑保护。,气管、支气管疾病症状学,咳嗽 咳痰 咯血 气促与呼吸困难 胸痛,食管疾病症状学,一、吞咽困难 二、反 呕 三、灼热感或烧心 四、呕 血 五、胸骨后剑突后疼痛,（一）硬管支气管镜检查法,【适应证】 1诊断用： （1）原因不明的长期咯血、咳嗽，久治不愈的肺炎，支气管扩张，肺不张，肺脓肿，气管食管瘘，下呼吸道阻塞性呼吸困难等病变。 （2）喉以上部位无特殊发

8、现的新生儿呼吸困难。 （3）气管切开术后呼吸困难未改善或拔管困难。 （4）支气管阻塞体征、临床及X线检查均证实肺部病变痊愈或长期咯血或痰中带菌的双侧肺结核。 （5）需要正确导入药液的支气管造影术。 （6）采集下呼吸道内分泌物作细菌培养或细胞学等检查。 （7）明确气管、支气管或肺部病变范围，并取组织作病理检查。,2治疗或抢救用： （1）取出气管、支气管异物。 （2）下呼吸道内分泌物稠厚，难以排出或干痂形成，引起呼吸困难。 （3）急性喉阻塞或气管受压迫时的紧急措施。 （4）为防止气管切开术中发生窒息可先插入支气管镜，以缓解呼吸困难，保证气道通畅。 （5）气管、支气管病变的局部治疗。,【禁忌证】 1

9、严重的心脏餐高血压。 2主动脉动脉瘤。 3近期严重的咯血。 4喉结核，活动性肺结核。 5上呼吸道急性炎症。 6颈椎疾病及张口困难。 7过于衰弱的病人。,（二）纤维支气管镜检查法,【适应证】 1原因不明的长期咳嗽、咯血或痰中带血，怀疑喉以下部位病变应常规行纤维支气管镜检查（fibrobronchoscopy）。 2明确气管、支气管或肺部肿瘤的病变部位和范围，取可疑组织或分泌物行病理检查。 3了解气管、支气管狭窄或推移的程度和原因。 4用于气管、支气管或肺部手术后的复查。 5明视下吸除或钳取阻塞支气管的分泌物及痂皮。 6摘除气管、支气管内小的良性肿瘤或肉芽组织等。 7取出硬管支气管镜难以取出的支气

10、管内的小异物。 8有颈椎病变或下颌关节病变等的病人，硬管支气管镜检查困难或视为禁忌者，则可行纤维支气管镜检查。 9替代纤维鼻咽喉镜。,【禁忌证】 1.婴幼儿。 2.呼吸道急性炎症期或近期有大咯血史者。 3.严重的心脏病、高血压或身体极度虚弱者。 4.严重呼吸困难及支气管哮喘的发作期。,喉、气管、支气管 异物,喉、气管、支气管异物,是耳鼻喉科危重急症之一，随时可导致 病人 死亡。 异物来源 : 内源性 : 血块、脓液、干痂、伪膜、 呕吐物 外源性 : 经口、鼻误吸入致病的,病因,1. 五岁以下儿童（牙发育不全、喉反射功能差） 2. 进食思想不集中（笑、哭、讲话 ） 3. 不良习惯（儿童将小玩意含

11、在口中或模仿变 魔术、职业习惯将钉子、螺丝放在口中 ),病因,4. 昏迷、醉酒、麻醉时使食物、假牙等误入气 管 5. 医源性: 行口、鼻、咽喉检查、手术、治 疗时，器械、 敷料、组织误入,异物种类和部位,种类 植物类 : 花生、豆类、瓜子等 非植物类 : 动物类 : 鱼骨、肉骨、蛋壳 金属类 : 钉子、铁片 化学类 : 假牙、塑料笔套, 植物性异物因含植物游离脂肪酸 （亚麻酸、油酸）易发生植物性支气 管炎、肺炎，而非植物性异物对气管、 支气管粘膜的刺激相对小些。,部位: 异物在喉 、气管、支气管的部位与其性质 形态有关。 尖锐异物易嵌顿于喉、声门下部位, 光滑异物（毛豆、西瓜子）易留在总气管,

12、 细碎小异物易入支气管 右支气管短、粗、比较直、气流大，异物 进入右支气管比进入左侧机率高2- 4倍,1.气管异物 患者突然出现剧烈呛咳、憋喘、呼吸困难、呕吐等。气管较大或卡在声门时可发生窒息。异物较小，贴于气管壁或卡在支气管分支时，症状可暂时缓解，但当体位改变或活动后异物活动又可引起剧烈咳嗽和呼吸困难。异物随气流向上撞击声门时，可闻及拍击声。,2.支气管异物 以右支气管异物多见。异物落入支气管，早期症状与气管异物类似；异物进入支气管后，咳嗽症状可减轻或无症状。支气管炎症多较明显，常有发热、痰多、咳嗽症状。有许多患儿仅有低热和轻微咳嗽到小儿科就诊，经抗炎治疗后仍不见好转，才转耳鼻喉科就诊。呼吸

13、困难的程度与异物的部位、大小、性质有关。若阻塞症状严重，可出现心力衰竭。,症状,异物进入气管、支气管产生的症状与异物的大小、性质、停留时间、嵌顿部位及有无感染等因素有关。病人应有明确的异物病史,其症状通常可分成以下四期: 1. 异物进入期： 2. 安静期： 3. 刺激或炎症期： 4. 并发症期：,第一期 异物进入期。异物经过声门进入气管时，有憋气和剧烈咳嗽。如异物嵌顿于声门，可发生高度呼吸困难，甚至窒息。 第二期 安静期。异物进入气管或支气管后，即停留于大小相应的气管或支气管内，此时可无症状或只有轻微症状。第二期时间的长短不定，短者可即刻发生气管堵塞和炎症而进入第三期。,第三期 刺激与炎症期。

14、由于异物的局部刺激和继发性炎症，或已阻塞支气管，可有咳嗽、肺不张或肺气肿的症状。 第四期 并发病症期。轻者有支气管炎和肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸等。第四期时间可长达数年或数十年。,急救,1、儿童急救法：让患儿俯卧在两腿间，头低脚高，然后用手掌适当用力在患儿的两肩胛骨间拍击4次。拍背不见效，可让患儿背贴于救护者的腿上，然后，救护者用两手食指和中指用力向后、向上挤压患儿中上腹部，压后即放松，可重复几次，必要时急送医院。 2、站位急救法：救护者站在患者身后，用双臂围绕患者腰部，一手握拳，拳头的拇指侧顶在患者的上腹部（脐稍上方）；另一手握住握拳的手，向上、向后猛烈挤压患者的上腹部。挤压动作要快速，压后

15、随即放松。 3、卧位急救法：患者仰卧，救护者两腿分开跪在患者大腿外侧的地面上，双手掌叠放在患者脐稍上方，向下、向前快速挤压，压后随即放松。,哈姆立克急救法,1.呛咳: 为主要症状。特点为阵发性。（拍击 音、憋气、窒息、音哑） 2.体征: 异物在总气管：二肺呼吸音相仿，可 有 哮 鸣音。 异物在一侧支气管 : 患侧气管呼吸音减弱或消失 异物在隆嵴处 : 呼吸困难。 并发气管及肺感染 : 发热、咳嗽、呼吸困难 （气 胸 纵隔气肿）,临床表现,X线检查,1. 不透光异物易诊断 2. 肺气肿: 异物不完全阻塞支气管。原理： 3. 肺不张: 异物完全阻塞支气管。原理： 4. 纵隔摆动: 原理:（在透视下

16、动态观察） 5. 总支气管内透光异物X线检查: 阴性,（1）吸入（口径增宽） （2）呼出（口径减小） 不完全阻塞型（引起肺气肿）,（1）吸入 （2）呼出 完全阻塞型（引起肺不张）,诊 断,1. 病史: 十分重要。 2. 症状与体征（呛咳、肺部听诊、观察呼吸情 况） 3. X线检查: 胸透、胸片、颈侧位片或CT检查,处 理,争分夺秒，及时诊断，及时取出异物 1. 喉、气管异物喉镜下取异物 2. 支气管异物支气管、纤维支气管镜下取异物 3. 并发严重感染、心衰、气胸、纵隔气肿先予相应 措施 4. 若当地无条件，必要时先行气管切开后及时转院,预防,为了预防幼儿气管异物的发生，要避免幼儿在吃东西时哭闹

17、、嬉笑、跑跳，吃饭要细嚼慢咽。同时不要给幼儿吃炒豆子、花生、瓜子等不易咬嚼的食物，更不要强迫喂药，这些都容易造成幼儿气管异物的发生。另外在幼儿的活动范围内应避免存放小物品，如小钮扣、图钉等，防止出现意外。,咽、食管异物,咽、食管异物,咽、食管异物是耳鼻喉科急症之一 它可导致咽、喉部、食管纵隔的严重感染大出血直至死亡。,病 因,1.饮食不慎（匆忙、讲话） 2.儿童嬉戏或经验不足（口中含物，不会吃有 骨、刺、核食物） 3.老人、儿童咀嚼功能差。老人用假牙，感 觉 不良。,病 因,4.昏迷、酒醉、睡眠时误咽（假牙） 5.食管有病变（狭窄、外伤、肿瘤） 6.自杀（逃避处罚，故意吞咽手表、 旅行剪刀、打

18、火机）,食管解剖特点,食管的四个生理狭窄处（成人） 1.食管入口: 距门齿16cm 2.主动脉压迹: 距门齿23cm 3.左支气管压迹: 距门齿27cm 4.膈孔: 距门齿40cm 食管异物发生的部位: 上段: 中段：下段=7：2：1,临床表现,1.吞咽疼痛: 咽及食管上段表现为颈部疼痛，食管中、下段异物为胸骨后疼痛，随吞 咽 加重。 2.吞咽困难: 异物大或伴感染时，不敢吞咽 饮水困难流涎,3.呼吸困难: 1) 较大异物压迫气管后壁（无软骨环） 发生呼吸困难 2) 食管入口较大异物遮盖、压迫喉部,诊 断,1.病史、症状、体征。 了解异物性质、形状、病程时间 对诊断治疗 极有帮助,2.X线检查: 不透光异物（硬币、金戒指）极易诊断 透光异物: 钡餐透视、摄片、钡絮的使用 目的: 1)了解异物的形状、位置选择食管镜、异物钳 2)了解有否继发感染针对并发症治疗,并发症,1.食管炎、脓肿、穿孔。 表现: 疼痛、吞咽困难、高热 2.纵隔炎: