内科学课件：泌尿系统疾病总论

1、泌尿系统疾病总论 （Urinary System Diseases,1、掌握肾脏的结构与功能 2、掌握肾脏疾病的主要临床表现，常用肾功能检查的意义，肾脏疾病的诊断 3、了解肾脏病学的发展动态,讲授目的和要求,肾脏位置和结构,腹膜后，脊柱两旁，左右各一 左高右低 左肾上极第11胸椎，下极第2腰椎 右肾上极第12胸椎，下极第3腰椎 肾脏大小 长10.5-11.5cm 宽5-7.2cm厚2-3cm 肾脏重量 男100-140g，女性略轻 肾脏组成：肾单位、肾小球旁器、肾间质、血管、神经 每个肾脏有多少个肾单位？ 约100万个,肾脏的基本结构及功能单位,近端 小管,细段,远端 小管,髓袢：近端小管直部

2、/细段/远端小管直部连接形成U字形,肾脏 微结构,近端小管曲部,集合管,远端小管曲部,肾小球超微结构示意图,排泄功能 excretory function,内分泌功能 endocrine function,一、肾脏生理功能physiological function,1.肾小球滤过功能（glomerular filtration function,含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经滤过排出。 与球内毛细血管和肾小囊内静水压、胶体渗透压、滤过膜面积、滤过膜通透性有关,肾小球滤过示意图,1.排泄功能（excretory function,2.肾小管

3、重吸收和分泌功能（tubular reabsorption and excretion function,原尿180L-终尿1.5L 近端小管 重吸收（葡萄糖，氨基酸、Na+、HCO3-,有机酸） 髓袢 维持髓质高渗及尿液的浓缩和稀释 远端小管 AVP作用下,尿素再循环 (重吸收Na+、排出K+ 泌H+/NH4,有机酸、尿酸、造影剂等主要由肾小球滤过-近端肾小管重吸收-远端分泌到肾小管腔,3.内分泌功能（endocrine function,1，25(OH)2D3,纤维母细胞,二、肾脏疾病的评估（evaluation,评估内容,病程,尿检,肾功能,肾组织学,估计疾病病程,急性,慢性,一）尿液检

4、查（uronoscopy,尿液的收集与保存,1. 清晨首次尿 2. 随机尿 3. 24h尿 4. 清洁中段尿 5. 其他：如3h尿，12h尿,一般性状检测,1.尿量 urine volume 尿量增多 polyuria 尿量减少 oliguria anuria 少尿，无尿,2.尿液外观 尿酸盐沉淀 磷酸盐和碳酸盐沉淀,Hematuria 肉眼血尿 镜下血尿,hemoglobinuria myoglobinuria,蛇毒引起 肌红蛋白尿,bilirubinuria pyuria and bacteriuria chyluria and lipiduria,3. 气味 新鲜尿氨味慢性膀胱炎、尿潴留

5、 蒜臭味有机磷 烂苹果味糖尿病酮症 鼠臭味苯丙酮尿,4.酸碱反应 pH低：见于酸中毒、高热、痛风等 pH高：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎等 药物干预 5.尿液比重 special gravity, SG 比重增高 比重降低,化学检测,尿蛋白 protein 选择性selective proteinuria 非选择性non-selective proteinuria,0.21.0g/24h + 12g/24h + 3g/24h,蛋白尿（proteinuria,1） 蛋白尿：蛋白尿 150mg/d 或 尿蛋白/肌酐比率200mg/g或 尿常规蛋白阳性 2）微量白蛋白尿：24h排泄 30300mg 3

6、）大量蛋白尿 3.5g/d,蛋白尿分类,肾小球性,肾小管性,溢出性,功能、体位性,血 尿（红细胞尿）hematuria,正常人休息状态下，每天有1ul血液（107RBC）排入2L尿液。因此，通常未离心尿每uL尿含1个RBC，大多数人尿液5个RBC/uL，但约10%正常人尿液RBC达到50个/uL 尿中RBC增多，称为血尿 镜下血尿：离心沉淀尿RBC3个/HPF 未离心尿RBC 5个/uL 肉眼血尿：每天只要有1ml血排入1L尿液, 就会出肉眼血尿,肾小球性,非肾小球性,3个/HP 10万/h 50万/12h,管型尿 5000个/12h,白细胞尿： 5个/HP 40万/h 100万/12h 菌尿

7、： 每HP见细菌或培养105/ml,白细胞尿、脓尿、细菌尿,检查结果1,肾小球滤过率：单位时间内两肾生成原尿的量 肾小球滤过功能Ccr Scr BUN ,GFR(ECT) Cockcroft and Gault equation Ccr=(140-Age)Weight/(72Scr/88.4)(if female 0.85) 肾小管功能 近端肾小管功能 B2-MG,1微球蛋白等 尿浓缩-稀释试验 尿渗透压测定,二）肾功能检查（renal function examination,KUB;超声检查； IVP或逆行肾盂造影；肾血管造影； 放射性核素ECT； CT；核磁共振等,三）影像检查,四）肾活

8、检,方法简介,开放肾活检(open renal biopsy) 经皮肾活检(percutaneous kidney biopsy) 经静脉肾活检(transvenous renal biopsy) 腹腔镜下肾活检(laparoscopic renal biopsy,经皮肾活检,活检针的类型,Tru-cut型穿刺针,Franklin-Vim-Silverman型穿刺针,Menghini型穿刺针,自动负压穿刺装置,Tru-cut穿刺针（左上）及弹射枪（右上）半自动 德国巴德全自动穿刺针（一次性,经皮肾活检,临床诊断 肾穿刺适应症 急性肾炎综合征 -肾功能急剧恶化，怀疑急进性肾炎 -按急性肾炎治疗2

9、-3月病情无好转 原发性肾病综合征 -激素治疗8周无效或直接进行肾活检 无症状性血尿 -变形红细胞临床诊断不清 无症状性蛋白尿 -蛋白尿持续大于1.0g/24h诊断不清,适应症（一,经皮肾活检,临床诊断 肾穿刺适应症 继发性或遗传性肾脏病 -临床怀疑而无法确诊时 -肾脏病理资料对指导治疗或判断 预后有重要意义 急性肾功能衰竭 -无法确定病因时 移植肾 -肾功能减退原因不清 -严重排异反应决定是否切除移植肾 -怀疑原有肾脏病在移植肾中复发,适应症（二,经皮肾活检,绝对禁忌症 重度高血压伴明显出血倾向 双侧肾脏明显缩小（8厘米） 不能配合操作,禁忌症,经皮肾活检,相对禁忌证 肾脏炎症（肾盂肾炎、肾结核、肾脓肿等） 肾肿瘤或肾脏动脉瘤 多囊肾或肾脏大囊肿、单侧肾 CRF 过度肥胖 重度腹水 肾脏位置过高或游走肾,禁忌证,正常肾小球HE,a 脏层上皮细胞 b GBM c 内皮细胞 d 系膜 e 副系膜,几个定义,肾病综合征：各种原因所致的大量蛋白尿（3.5g/d）,低白蛋白血症（30g/L）明显水肿，高脂血症 肾炎综合征：以血尿，蛋白尿，水肿和高血压为特点。分急性/急进性/慢性 急性肾损伤AKI:各种原因引起的血肌酐在48小时内绝对值升高26.4umol/