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文档简介
1、内镜下胃溃疡型病变的良恶性鉴别要点1, 内镜下表现溃疡型进展期胃癌与良性溃疡较易鉴别，内镜下胃溃疡良恶性鉴别 难点在于早期凹陷型胃癌（如H c型、皿型及H C+皿混合型），鉴别 要点包括凹陷本身形态和周围黏膜皱襞形态的观察。一般而言，恶性溃疡的边缘呈不规则锯齿状，凹陷中心部黏膜呈不规则颗粒状或结节状，组织较脆，局部胃壁扩张性差，容易出血。如果肿瘤浸润至黏膜下层，则边界比较清楚。此外，凹陷周围集中 的黏膜皱襞常呈现中断改变，这也是恶性溃疡的重要特征。病变浸 润越深，皱襞集中现象越明显。H c 型早期癌有时需要与伴轻度凹陷的溃疡瘢痕相区别，瘢痕一般 凹陷较轻，中心部均匀一致，平坦，四周皱襞集中直到
2、瘢痕处，呈 逐渐变细。对伴有溃疡形成的早期癌患者，随访过程中可发现中心部溃疡缩小，周边H c样改变增大，甚至中心部瘢痕形成，而周围H c样癌浸润进一步扩展，继而中心溃疡又会再形成，这种改变在长时间内可 反复出现，被称为“恶性周期”。因此，临床上单纯用治疗后溃疡消失作为良恶性溃疡的特征是不够 的。在某些良性溃疡的愈合过程中，其周边会出现糜烂，这时很难与皿+n c型早期癌区分，须经内镜活检证实。最近有研究者根据病理结果进行良性和恶性分组 , 回顾性分析胃溃疡 大小和分布特点。结果发现，不同位置的溃疡恶变率存在差异，贲 门溃疡恶变率最高 (73.68%) ，其次为胃体溃疡 (54.2%) ，胃角和胃
3、窦 溃疡的恶变率最低，分别为 13.3%和 14.8%。而且，恶性溃疡的平均 直径也显著大于良性溃疡。这提示胃溃疡的位置和大小可用作预测 胃癌发生风险。随着内镜技术的不断发展和完善，放大内镜结合染色内镜及窄光谱 成像技术 (NBI) 或可扩展电子分光色彩强调技术等特殊电子染色成像 技术，可更清晰地发现胃黏膜表面的小凹结构及微血管形态改变， 有利于病灶性质和范围的确定，提高早期胃癌的诊断率。据早期胃癌分类标准(VS诊断标准)，若NBI放大内镜能发现溃疡周边表面形态及微血管结构异常，且与正常黏膜有明确分界线，则提 示恶性溃疡可能。2, 超声内镜鉴别 对于内镜下难以区分良恶性的溃疡性病变，还可以行超
4、声内镜检 查。超声内镜下恶性病变呈现为低回声改变，胃壁原有层次结构破坏，而良性溃疡因炎症水肿及纤维化程度不同，呈现不同回声改 变，溃疡周围胃壁层次结构清楚。与病理检查结果相比，内镜超声 诊断恶性胃溃疡的敏感性为 83.8%，特异性为 62.7%，准确率达 71.6%。除鉴别良恶性溃疡之外，超声内镜还可以对肿瘤浸润深度进行判 断，总体准确率可达 86%。遗憾的是，本例患者术前未行超声内镜 评估浸润深度，无法与术后病理对比。近年发展的增强内镜超声可以观察胃壁病变。由于恶性病变开始出 现强化的时间早且程度较高，与正常组织有显著差异，而良性病变 则无上述特征，结合3D超声内镜更可直观显示病变形态，并可能进 一步指导病理活检，提高诊断的准确率。在有条件的医院，医生如果结合共聚焦显微内镜，有针对性地取活 检，
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