全膝关节置换术的精细化管理

1、,全膝关节置换术的精细化管理,全膝关节置换术已成为临床常用手术疗法,10年以上的临床优良率已在90以上,关节软骨修复术,关节镜清理术,截骨术,关节融合术,关节置换术,远期疗效,发展时间,麻醉时间长，对心、脑、肺、肾等脏器造成打击,术中出血多，造成术后容量不足,切口过长，影响术后康复，甚至容易感染,手术时间,手术方式,手术入路,由此带来的问题,麻醉时间长，对心、脑、肺、肾等脏器造成打击,术中出血多，造成术后容量不足,手术时间,手术方式,“精细化管理”,经过约半个世纪的技术上的精益求精，以及工具的不断更新，现代的全膝关节置换术已经进入一种程序化的操作。,没有标准的“标准”-精益求精,现代膝关节之父

2、：膝关节置换的目标-正常力线、牢靠固定、稳定关节、功能良好。 达到上述目标-你所做的就是标准!优秀地完成上述目标-你所做的就是精细化管理!,John Insall,我们的精细管理,优化截骨顺序,鸡尾酒镇痛,全膝关节置换术精细管理,术中止血,屈曲缝合,主动练功,优化截骨顺序,先截胫骨后截股骨,造成膝关节两侧软组织剥离过多,更大的术口、更多的出血,关节间隙尚未形成，使得关节脱位困难,更长的手术时间,操作空间不足,传统截骨顺序,全膝关节置换术优化截骨顺序-先截股骨后截胫骨,预留更大的胫骨截骨空间 胫骨旁更少的软组织剥离 尽可能使切口更短 手术时间短，出血减少,优点：,股骨远端截骨,四合一截骨板,根据

3、测量结果，选择相的四合一截骨板组合，通过外旋定位时留下的钉（insall线）孔安放在股骨上,全膝关节置换术优化截骨顺序-先截股骨后截胫骨,更大的脱位空间，减少胫骨周围软组织剥离,全膝关节置换术优化截骨顺序,充分暴露胫骨平台,全膝关节置换术优化截骨顺序,胫骨截骨,快速髓外定位 根据骨性标志定出截骨线,全膝关节置换术优化截骨顺序,胫骨截骨,快速髓外定位,自行设计的定位杆,全膝关节置换术优化截骨顺序,胫骨截骨,电刀划出截骨线,确定后倾角后截骨,全膝关节置换术优化截骨顺序,胫骨截骨,直接装配胫骨试模，股骨试模，聚乙烯垫片测试匹配程度。,截骨后根据定位杆随时调整,全膝关节置换术优化截骨顺序,术中止血,膝

4、关节解剖结构，先搞定六大知名动脉。,术前熟悉血管解剖位置 切口尽量避开主要血管 当不可避过时预判其位置并 注意电凝,术中止血：,外侧面,内侧面,膝关节解剖结构,全膝关节置换术优化截骨顺序-术中止血,膝上内侧动脉,膝下内侧动脉,注意入路所经过的动脉,全膝关节置换术优化截骨顺序-术中止血,关节腔内恒定出血点,放止血带后,压迫止血,张力侧止血（外侧）,全膝关节置换术优化-术中止血,放止血带后,外侧止血,全膝关节置换术优化截骨顺序-术中止血,完善止血，撒止血粉，根据创面情况决定是否放引流。,止血粉止血,全膝关节置换术优化截骨顺序-术中止血,鸡尾酒关节腔内镇痛,全膝关节置换术后镇痛-鸡尾酒关节腔内镇痛,

5、关节腔周围浸润注射混合镇痛液,关节腔周围浸润+持续关节腔内镇痛,七彩虹配方：罗哌+非甾体类药物+吗啡+低浓度肾上腺素 可选药物：激素、抗生素，混合盐水至100ml， 优点：复合的局部镇痛技术操作简单，不需要特殊的技能训练即可掌握，价格便宜。,全膝关节置换术后局部镇痛技术的运用在过去10年中不断得到发展。,伤口周围注射局麻药,伤口周围注射局麻药,全膝关节置换术后镇痛-鸡尾酒关节腔内镇痛,操作流程：截骨完成后，假体安装前注射鸡尾酒镇痛液。 100ml镇痛液分配如下：前关节囊50ml，双侧副韧带（内侧为主）10ml，切口冲洗20ml，缝合后关节腔内注射20ml。,全膝关节置换术后镇痛-鸡尾酒关节腔内

6、镇痛,关节腔注射的注意事项 屈膝状态下，后关节囊内侧是安全的，紧贴股骨干注射是安全的。 外侧隐窝及副韧带注射方向由后向前是安全的,伸直状态下腘后血管紧贴假体后侧,屈膝状态下腘后血管远离假体后侧，紧贴股骨干进针5cm以内是安全的,正位造影可见腘后血管在假体后方偏外侧,外侧注射需注意避开腓总神经,屈膝状态下，由前向后的方向容易损伤腓总神经,前方,后方,全膝关节置换术后镇痛-鸡尾酒关节腔内镇痛,半屈曲位缝合,2020/12/13,半屈曲位缝合,优点： 良好的股四头肌腱、髌内侧支持带张力对合 减少伸直位缝合，屈曲时深部伤口爆裂 髌骨轨更好？ 香港关节方向的专科医生，60%使用半屈曲缝合关节囊，20%大多数使用半屈曲缝合，10%无所谓，10%从来不屈曲位缝合。,2020/12/13,半屈曲位缝合,半屈曲位缝合，先将髌骨内上、髌骨外上张力最大的切口缝合。,主动练功,2020/12/13,主动练功,术后关节功能锻炼非常重要 假体位置良好、软组织平衡良好、术后镇痛满意、术中止血满意快速主