医学交流课件：胆道近距离照射治疗质量控制与实施

1、胆道近距离照射治疗质量控制与实施,恶性胆道梗阻(MBO),病因复杂 发病隐匿，临床症状不典型 手术根治切除率：20%-35% 手术后复发率高 预后较差 3年生存率：18-52% 5年生存率：5-31% 东亚地区高发,CA Cancer J Clin, 2009. 59: 225-49; 2011. 61(2): 69-90; 2012. 62(1): 10-29 Transplant Proc, 2009. 41: 4023-35; Lancet, 2005. 366: 1303-14. Oncologist ,2004.9:43-57 J Surg Oncol,1997. 64:242-24

2、5； N Engl J Med,1999.341:1368-1378,辅助放化疗,1960年-2010年11月 83篇文献（非RCTs）筛选出26篇文献（6712例患者） 辅助治疗较单纯手术切除未提高患者OS 胆管癌和胆囊癌之间无明显差异 根治性手术切除的胆系恶性肿瘤 疗效：辅助化疗+放化疗单纯辅助放疗有效 单纯辅助放疗 仅对术后LN (+) /切缘(+)者有显著优势,J Clin Oncol, 2012. 30(16):1934-40.,吉西他滨+顺铂（对照：吉西他滨） 吉西他滨+奥沙利铂（对照：最佳支持治疗/氟尿嘧啶+叶酸）,基于吉西他滨的化学治疗方案,N Engl J Med, 2010

3、. 362(14): 1273-81. J Clin Oncol, 2010. 28(30): p. 4581-6.,Relief of biliary obstruction,Lancet, 1987. 2(8550): 57-62 Am J Gastroenterol, 2008. 103(2): 458-73 Endoscopy, 2012. 44(3): 277-98,Stenting-ESGE Guideline,Palliative drainage of MBO should be first attempted -Recommendation grade A Insertion

4、 of a plastic stent -Recommendation grade C Unestablished diagnosis of malignancy Expected survival is 4 months,World J Gastroenterol 2012 May 21; 18(19): 2364-2370,EBRT (50 Gy, 30 fractions), with an additional 24 Gy (4 fractions) ILBT by iridium-192,放射治疗+支架置入,支架置入+近距离照射,Critical Reviews in Oncolog

5、y/Hematology 90 (2014) 5867,Critical Reviews in Oncology/Hematology 90 (2014) 5867,支架置入+近距离照射,ILBT group (group A, n = 14) control group (group B, n = 20),HDR-192Ir, fractional doses of 4-7 Gy, every 3-6 d for 3-4 times,Mean 12.6 mos vs 8.3 mos,World J Gastroenterol 2004;10(23):3506-3510,支架置入+近距离照射,

6、内镜下经鼻胆管路径近距离照射治疗,Endoscopy. 2015 Oct;47(10):878-83.,125I粒子,钛合金外壳 长度：4.5mm, 直径0.8mm 活度: 0.11.0mCi 能量: 2835KeV 组织最大穿透力17mm 半衰期59.4天,胆道粒子支架结构,医院资质 粒子植入的相关管理要求 操作人员技术资质,保障与要求,适应证,有黄疸等胆道梗阻的临床症状 恶性胆道梗阻 无法或患者拒绝行外科手术切除病灶 ECOG评分0-3分 预计生存期4月,是否需要做？有无更好的办法？,良性胆道梗阻 狭窄无法扩张完全，支架输送装置无法通过狭窄段 既往有支架置入或胆道手术史（谨慎） 具有经PT

7、BD禁忌症 ECOG评分4分 无法纠正的生化/凝血功能异常 预计生存期4月,能否做？有无获益？,禁忌证,胆道梗阻Bismuth分型（肝门部）,I型：胆管细胞癌限于肝总管内 II型：胆管细胞癌侵及肝总管分叉处 IIIa型：胆管细胞癌侵及肝总管分叉及右肝内胆管 IIIb型：胆管细胞癌侵及肝总管分叉及左肝内胆管 IVa型：胆管细胞癌侵及肝总管分叉，并同时累及左、右肝内胆管 IVb型：多发性胆管细胞癌,World J Gastroenterol. 2009 ;15(34):4240-62,内镜 vs 经皮经肝,World Journal of Surgical Oncology 2014, 12:27

8、2,操作技术要点,穿刺点的选择 导引导管的选择 超硬导丝选择建议用260cm超长、超硬蓝导丝 粒子装填 备球囊：长40 mm，直径8mm？何时扩张？ 保留外引流管？,穿刺入路,经皮途径：距狭窄上口3cm以上,支撑导丝：超硬、超长,硬导丝,粒子携带系统选择与粒子装填,覆盖病灶（考虑到粒子的有效照射范围）,严重狭窄胆管：建议6mm直径球囊先行扩张,球囊导管,粒子携带系统释放,普通（内）支架置入,术前引流,外科术前,支架术前-？,是or 否？ 如引流：内？外？内加外？ 如引流，何时拔除？,术后引流,是否需要跨越十二指肠乳头,J Vasc Interv Radiol2015;26:573582,J Vasc Interv Radiol2015;26:573582,粒子剂量及分布,目前没有统一的标准 现有的一些临床研究显示周围组织及病人可耐受 TPS系统更加合理，但在剂量计算公式、125粒子专用的计算、术后验证、真实剂量测量等方面尚未完全明确,病灶的确定，尤其是长度的确定（US、CECT、MR