2014 昏迷的院前急救流程.ppt

1、昏迷的判断与院前急救流程,绵阳市第三人民医院急诊科 汤道雄 主任医师,何为意识障碍？意识是机体对自身和周围环境的感知和理解的 能力，并通过语言、躯体运动和行为等方式表达出来。 机体对周围环境和自身状态的感知能力的下降，对内、外环境的刺激不能作出有意义的应答。,意识障碍的分类,觉醒障碍：即意识水平 (主要是脑干受损/抑制 ) 嗜睡 昏睡 昏迷 ： 轻度 、 中度 、 重度。 过深昏迷（脑死亡）。 意识内容障碍：意识模糊、意识混浊、朦胧状态、谵妄状态（精神错乱）。主要是大脑皮层受损,昏迷（Coma）的定义,病人意识持续的中断或完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能睁眼苏醒，无应答反应和随意运动，是严重

2、的意识障碍状态。 主要是大脑皮质和皮质下网状结构发生高度抑制的一种状态。,在院前急救中，昏迷是常见的急危重症之一，位于院前急症谱的第4位，发生率约为 6%。昏迷是十分严重的危险状态，必须予以高度的重视，立即进行抢救！院前处置流程如下：,第一步,快速判断病人是否昏迷？ 只有判断是正确的，随后的处理才会正确,快速判断方法,大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应 方法为拍打病人双肩，凑近耳旁大声喊叫：“ 喂、喂！，你怎么啦？！” 应该对着病人的左右两个耳朵反复呼唤；如认识，可直呼其名字。,如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为呼唤的力度不够。 如仍然不睁眼，则可确定为昏迷。 此时应立即高声呼救，让来

3、人赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救。,凡不能自主睁眼就是昏迷吗？,昏迷的鉴别,临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴别 1、癔病 常见于强烈精神刺激后 病人对外界刺激无反应 双目紧闭 用力拨开眼睑时眼球有躲避现象 瞳孔光反应灵敏 无神经系统阳性体征,昏迷的鉴别,2、晕厥 指大脑一过性供血不足引起短暂意识障碍 往往数秒或数分钟恢复 心源性的因素多见,昏迷的鉴别,3、失语 严重的混合失语（运动性和感觉性失 语）伴有肢体瘫痪时，失去对外界刺 激的反应能力。但一般这类病人对疼 痛刺激的反应是灵敏的，对表情、示 意性动作仍能领会。,昏迷的鉴别,4、木僵 见于精神分裂症病人，患者不言、不食、 不动，对刺激无反

4、应，极似昏迷，这种 病人常有蜡样屈曲体征，或有兴奋躁动 的病史,第二步,立即开放气道和静脉通路,只要确定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必须毫无例外地立即开放气道，以解除昏迷者的舌根后坠； 开放气道和静脉通路是重要的院前急救举措。,开放气道的方法,1、呼救后，首先摆体位，迅速将病人摆放成仰卧位，以便抢救。 2、去掉枕头、解开衣服、腰带。 3、翻身时应整体滚动、保护并固定颈部，身体平直无扭曲 。,4、迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物 5、如果有的话，立即将病人的头侧向一边，用手指探入口腔内彻底清除之 6、用徒手的方法开放气道，即 “仰头抬颏”，使病人的头往后仰并保持头后仰，

5、解除舌根后坠,7、病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地面垂直 8、如有条件，可在病人口腔内置入口咽通气管，并用吸引器吸痰；必要时采用氧气面罩或者气管插管,建立静脉通路的方法,畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建立静脉通路！” 首先接上生理盐水维持静脉点滴。 最好开通两条静脉通路，以便给药。,必须始终维持静脉通路畅通，以便随时抢救给药,第三步,快速判断有无呼吸心跳？,检查呼吸的方法,开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸 检查的方法为：“一看”（眼看胸部起伏）、“二听”（耳听呼吸气息声）、“三感受”（脸感受出气的气流拂面） 用6秒钟完成判断（数数计时） 始

6、终保持“仰头抬颏”手势,检查心跳的方法,呼吸检查的同时，判断病人有无心跳 只能用6-10秒钟的时间作出判断（仍数数计时），必须争分夺秒抢时间！ 方法为：触摸病人颈动脉的搏动（如图所示）；同时低下头检查呼吸；,结果与处理,如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场、争取第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR） 现场心肺复苏的具体方法，依据目前CPR2010国际指南的规范程序C、A、B、D四步曲。 相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面第四步,第四步,判断病人有无呼吸困难？,呼吸困难单凭肉眼即可作出判断，稍有延误就会导致病人呼吸心跳骤停； 引起呼吸困难的原因比较多，有的现场给予简

7、单的急救即可立马缓解； 因此判断有无呼吸困难并及时干预很重要。,判断方法,观察病人的呼吸频率（ 1620次/分）；呼吸节律有无异常。有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、“ 呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等,如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于 10 次/分而且呼吸不规则，或者潮式呼吸、间停呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸心搏骤停立即建立人工气道。,院前处理,1、吸氧，有条件的做心电、血氧饱和度监测。2、如有头颈、胸部外伤给予相应处理。 3、必要时气管插管，人工呼吸。 相反，如果病人无呼吸困难，进入下一步,第五

8、步,判断病人有无心律失常？,判断方法,通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断 心律失常可笼统地分为两大类：快速与缓慢型，应警惕所谓“致死性”心律失常宽大畸形的QRS波、且心率快过100次/分或慢于40次/分,正常心电图QRS综合波的图解,QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常宽度为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，室性早搏的QRS波形态与室性逸搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现：,室性早搏 室性逸搏,

9、连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速,逸搏连续三个以上者称逸搏心律,处理,如果病人有明显的心律失常，处理方法参见 “致死性心律失常的院前急救流程” 相反，如果病人无心律失常，进入下一步,第六步,判断有无脑疝形成？,颅内高压和脑疝形成是引起昏迷最常见的原因，容易在短时间内导致病人中枢性呼吸骤停； 凭借肉眼便能对是否有脑疝形成作出判断，而且简单药物干预即可奏效。,判断方法,一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现： 1）昏迷程度进一步加重 2）呼吸由快变慢，变得不规则,3）心率由快变慢，低于 60次/分 4）血压升高后再下降，发生低血压 5）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消

10、失 6）神经系统出现相应的定位体征,结果与处理,如果确定脑疝形成，须立即静脉给予 20%甘露醇 250ml快速点滴，并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；若没有脑疝形成和肯定有颅内高压，使用上述药物需谨慎！ 相反，如果病人无脑疝形成，进入下一步,第七步,判断病人有无休克？,休克引起病人昏迷说明休克已进入晚期； 即使昏迷不是休克引起的，一旦昏迷过程中合并有休克，就会进一步加重昏迷程度，因此应在现场纠正；,判断方法,休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的全身综合征；因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤其是脑组织的损害更加明

11、显,根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确判断： 1）早期表情淡漠，神志模糊或烦躁，继而陷入昏迷状态。 2）呼吸深大急促、心率加快超过100次/分，脉搏细弱甚至不能触及； 3）血压进行性下降，收缩压一般低于 90mmHg，脉压差缩小（多小于 30mmHg ）； 4）皮肤苍白，四肢湿冷。 5）尿量减少（小于 30ml/小时）甚至无尿，清醒者不断诉口干； 6）严重者四肢末梢紫绀，全身多脏器功能衰竭,处理,只要上述 6 种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必须立即抗休克治疗。,第八步,昏迷的一般处理,昏迷者有呼吸和心跳，而且没有呼吸困难、没有心律失常、没

12、有脑疝形成、没有休克，R、P、HR、BP 都是正常的，院前主要处理为： 1、摆放昏迷体位：侧卧位，以防呕吐造成窒息。头部后仰，保持呼吸道通畅。 2、持续有效给氧 3、动态监护病人 包括呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化,昏迷程度的判定方法,（一）格拉斯哥昏迷分级计分法： 该方法主要根据眼球活动，语言和肢体运动三大项，将昏迷程度由轻到重分为以下几个等级。 量表最高分是15分，最低分是3分，分数越高，意识状态越好。评分86分 浅昏迷 评分54分 中度昏迷 评分3分 深昏迷,表1-1格拉斯哥昏迷分级计分法（3-15分）,院前对昏迷程度定性的模糊判断表,第九步,院

13、前诊断性治疗,常用方法,鉴于院前急救的特殊性，在昏迷原因一时不明了的情况下，此时可针对一些可疑的原因，试探性地使用某种特效药物，以观察病人的治疗反应；如果明显有效，则反过来证实是这种原因引起的昏迷，即所谓“诊断性治疗”，常用方法有：,怀疑低血糖昏迷，选择50%葡萄糖60ml 静脉推注 怀疑毒品中毒，选择纳络酮0.4mg 0.8mg 静脉推注 怀疑酒精中毒，选择纳络酮0.4mg静脉推注 但是，切记不可滥用诊断性治疗,第十步,监护条件下 迅速送医院确定性治疗,1、通过上述九个步骤的处理，昏迷者的病情已经得到一些处理，应该尽快送医院进一步治疗； 2、昏迷病人在送院途中应有医生护士陪同，密切观察病情变

14、化、随时处理。 3、通过救护车上的无线电装置，及时与院本部保持联系，提早通知急诊科做好接收病人的准备 4、同时，如果条件允许的话，可以在送院途中积极查找昏迷的原因 ，进行初步的诊断和鉴别诊断。,引起的昏迷常见原因,一、颅内病变： 各种颅脑创伤 脑血管意外（出血或缺血性） 脑部占位性病变 脑炎、脑膜炎 癫痫持续状态,二、全身病变引起的昏迷,1、各种原因的休克 2、高血压脑病（包括妊娠中毒症） 3、低氧血症（各种呼吸衰竭） 4、心源性“阿-斯综合征” 5、肺源性“肺性脑病” 6、肝源性“肝昏迷” 7、肾源性“尿毒症脑病”,8、电解质紊乱（如低钠或高钠血症） 9、糖尿病“酮症昏迷” 10、血糖危象（低血糖或高血糖） 11、甲状腺危象（甲亢或甲退） 12、肾上腺危象（减退或亢进） 13、各种感染（毒