临床见习课程：心脏与大血管影像诊断

1、心脏与大血管影像诊断imaging diagnosis of heart and great vessels,摄影 radiography,摄影要求：球管焦点至胶片距离2m (心脏远达片) 体位 后前位（posteroanterior projection, PA） 左前斜位（left anterior oblique projection, LAO）：向右旋转60 右前斜位（right anterior oblique projection, RAO）： 向左旋转 45 60 +吞钡 左侧位（left lateral projection, LL）：向右旋转90+吞钡 婴幼儿：平卧前后位,检

2、查方法常规X线,PA,RAO,LL,LAO,心脏与大血管正常投影,PA,RAO,LL,LAO,心右缘 ：上段-升主动脉弓和 上腔静脉， 下段-右心房； 心左缘 ：上段-主动脉球(弓) 中段-肺动脉干(段) 下段-左心室 (心室),后 前 位 PA, 远达片后前立位实例,升主动脉 及上腔静脉,右心房,下腔静脉,主动脉结,肺动脉段,左心室,右 前 斜 位 RAO,心前缘：自上而下由主A弓的升主动脉、 肺A、右心室漏斗部、右心室前壁和 左心室下端构成。 心后缘：上段-左心房，下段为右心房 心前间隙 ：心前缘与胸壁之间三角形透 明透明区 心后间隙：心后缘与脊柱之间透明区, 45o右前斜位实例,右心室,

3、左心室,左心房,右心房,食道压迹,主动脉弓压迹,左主支气管压迹,左心房压迹,左 前 斜 位 LAO,心前缘：上段-右心房 下段-右心室 心后缘：上段-左心房 下段-左心室 主动脉窗：可见气管分叉、主支 气管和肺动脉, 60o左前斜位实例,左心房,左心室,右心房,右心室,左 侧 位 LL,心前缘：下段为右心室前壁、 上段为右心室漏斗部与肺A 主干, 再上为升主A前壁 心后缘：上段-左心房 下段-左心室 心后食道前间隙：心后下缘、 食管与膈之间的三角形间隙, 左侧位,右心室,左心房,左心室, 规则、有节律性 心左缘的搏动主要代表左心室的搏动，心右缘的搏动代表右心房的搏动 左心室与肺动脉段的搏动方向

4、相反，两者的交点称为相反搏动点，是衡量左、右心室增大的一个重要标志,搏动,相反搏动点,心脏大血管的形态,呼吸气对比,小儿心脏变化,心胸比率测量 cardio-thoracic ratio,心脏大血管的大小,心胸比率=,心脏横径 T1+T2,胸廓横径 T,0.5正常上限 0.510.55轻度增大 0.560.60中度增大 0.60重度增大,一、心影形状的改变（后前位）,正常,梨形,靴形,烧瓶,普大,1、二尖瓣型：呈梨形、心腰丰满或弧形突出、左心缘下段园钝、心右缘下段较膨隆、主动脉球小。 常见于： 二尖瓣病变 肺动脉高压 ,2、主动脉型：呈靴形、心腰凹陷、心左缘下段向左扩展、主动脉球突出。 常见于

5、： 高血压 主动脉瓣病变,3、普遍增大型：心向两侧均匀增大、较对称。 常见于： 心包积液 心衰 心肌病,二、心脏大小的异常,心脏增大、是心脏病的重要征象 心脏增大包括心壁肥厚（后负荷增大） 和心腔扩张（前负荷增大：容积、压力） 两者可并存或单独存在 线区别肥厚和扩张较困难 0.510.55轻度增大、0.56 0.6中度增大、0.6 高度增大,1、左心室增大,X线表现 后前位心尖向左下延伸 左心室段延长、圆隆并向左扩展 相反搏动点上移 左前斜位或左侧位左心室与脊柱重叠大于1.5cm，伴心后三角变窄或消失 右前斜位心前下间隙变窄或消失 常见于高血压病、主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全及部分先天性心脏病

6、,左心室增大各体位示意图,左心室增大,左心室增大，左前斜位心后下缘弧度延长，心后间隙消失，与脊柱重叠。,左心室增大，左前斜位心后下缘弧度延长，心后间隙消失，与脊柱重叠。,左心室增大，左侧位心后下缘弧度延长，心后间隙消失，与脊柱重叠。,左心室增大，心肌肥厚,2、右室增大,X线表现 右心缘下段向右膨突，最凸点下移，心尖部圆隆上翘； 肺动脉段膨凸，相反搏动点下移； 右前斜位心前缘下段膨隆，心前间隙变窄； 左前斜位心室膈段增大，室间沟向后上移位； 常见于二尖瓣狭窄、肺心病及某些先心（PDA、VSD）等。,右心室增大各体位示意图,右心室增大，心尖上翘，圆凸，肺动脉段膨隆。,右心室增大，左前斜位示心前缘下

7、段膨凸，相反搏动点上移，心膈面延长，房缺。,右心室增大，右前斜位示心前间隙变窄，右室流出道膨凸,左侧位心前间隙消失相反搏动点上移.,3、左房增大,X线表现： 后前位心右缘出现心底部双房影及心右缘双重影 后前位心左缘第三弓形成（四弧征） 右前斜位食道中段受压向后移位 左前斜位左主支气管抬高，后缘弧度后突，最突点上移 增大顺序为后、上、左、右四个方向 常见于二尖瓣病变、左心室衰竭及部分先天性心脏病（PDA、VSD）,左心房增大示意图,双房影、双重影及四弧征,左前斜位：心后缘上段，左心房弧度膨凸，左主支气管抬高伴狭窄。,左房增大食道压迹示意图,左房增大右前斜位食道压迹加深,食管左房压迹 deviat

8、ion of the esophagus,基本病变左心房增大,轻度：食管前壁受压，无移位,中度：食管前后壁均受压并移位（止于胸椎前缘）,重度：食管明显向后移位与胸椎重叠,4、右房增大,X线表现 后前位心右缘下段向右扩展、膨隆，最突点位置偏高 左前斜位右心房段延长超过心前缘长度的一半以上，膨隆并与心室段成角 常见于右心衰竭、房缺、三尖瓣病变等,右房增大线条示意图,右心房增大，右心缘膨凸及弧度延长,右心房增大，左前斜位房室弧度成角及延长;右前斜位心后下缘弧主膨凸及延长，无食管压迹。,4、右心房增大 right atrial enlargement,正位：右心房/心高比值0.5 右前斜位：心后缘下段

9、圆弧状膨突 左前斜位：前缘超过右心缘长度的一半，与右室段成角,基本病变右心房增大,基本病变右心房增大,、心脏普遍增大：,后前位、心影向两侧增大、心横经显著增宽； 右前斜位和侧位、心前间隙和心后间隙均缩小，食管普遍受压后移； 左前斜位、支气管分叉角度增大、气管后移。,三、主动脉扩张 aortic dilatation,基本病变大小异常,升主动脉向右前弯曲 主动脉弓顶高达或超过胸锁关节 主动脉窗开大 降主动脉向后或“S”状弯曲 吞钡检查：食管主动脉压迹加深，压迹以下食管受牵引向背侧弯曲,基本病变主动脉迂曲,七、心脏异位 cardiac malposition,基本病变,根据心脏在胸腔内位置及其与内

10、脏的位置关系 心脏位置依心底与心尖的轴线指向而定 左位心 levocardia 右位心 dextrocardia 中位心 mesocardia 内脏位置：腹部内脏位置 内脏正常位 viscero-situs solitus 内脏转（反）位 viscero-situs inversus 内脏异位 visceral hetesotaxia不定位 situs indeterminate,左旋心,镜面右位心,右旋心,七、心脏异位 cardiac malposition,基本病变,十、肺循环异常 abnormal pulmonary circulation,肺门改变 肺血管改变 肺血增多 increas

11、ed pulmonary blood flow 肺血减少 decreased pulmonary blood flow 肺动脉高压 pulmonary arterial hypertension 肺静脉高压 pulmonary venous hypertension 肺动-静脉高压 pulmonary arterial-venous hypertension,基本病变肺循环异常,1、 肺血增多 increased pulmonary blood flow,肺动脉血流量增多，亦称肺充血 常见疾病 左向右分流先天性心脏病 心排量增加的疾病：甲亢、体循环动静脉瘘、贫血等,X线表现 肺纹理（动脉）增粗

12、、增多，两下肺明显；肺静脉相应增多 扩张的血管边缘锐利，清晰 肺动脉段突出，两肺门动脉扩张，肺门舞蹈 肺野透明度正常,基本病变肺循环异常,2、肺血减少 decreased pulmonary blood flow,肺动脉血流量减少 常见疾病 右心排血受阻或兼有右向左分流畸形 肺动脉阻力-压力升高 肺动脉分支狭窄、阻塞、发育不良,X线表现 肺纹理（动脉）变细、稀疏，肺静脉相应缩小 肺门动脉正常或缩小 严重肺血减少可有侧支循环 肺动脉段可凹陷、平直或突出 肺野透明度增加,3、肺瘀血 pulmonary congestion,上肺静脉扩张、下肺静脉正常或变窄，肺血重新分布 肺纹理增多，两上肺明显，边

13、缘模糊 肺门大，模糊 肺野透亮度下降,病例,二尖瓣狭窄 二尖瓣型心形，心脏增大，左心房和右心室增大； 一般主动脉球缩小； 左心室缩小，心尖位置上移； 二尖瓣膜钙化； 肺静脉高压；,二尖瓣狭窄伴关闭不全 二尖瓣型心形，心脏增大，左心房和右心室增大； 主动脉球正常或缩小； 合并左心室增大； 二尖瓣膜钙化； 肺静脉高压； 常在二狭基础上发生；,（一）风湿性心脏病,主动脉瓣狭窄 主动脉型心形，心脏增大，左心室和左心房增大； 升主动脉扩张； 可合并主动脉瓣膜钙化； 常与二狭/二狭二闭并发,病理改变：心瓣膜肿胀、赘生物形成瓣膜粘连、收缩、变形房室血流动力改变房室外形改变。,二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全， 左房

14、右室增大，左室轻度增大,风心二尖瓣狭窄伴关闭不全,风心重度二尖瓣狭窄伴轻主关闭不全,左心室造影可见大量造影剂逆流至巨大左心房,二尖瓣狭窄伴关闭不全，左房左右室增大,二尖瓣狭窄伴关闭不全，左房左右室增大,主动脉瓣狭窄，左室增大,主动脉瓣狭窄伴关闭不全，左室增大，主动脉瓣区可见钙化,（二）房间隔缺损,病理改变：分第一孔型和第二孔型，导致左心房与右心房异常血流通道形成，早期左向右分流，后期可右向左分流。,二尖瓣型心形，常有中度增大； 右心房及右心室增大，以右心房为主； 肺动脉段膨突，搏动增强，可见“肺门舞蹈”征； 左心房一般不大，主动脉结正常或缩小； 肺充血或肺动脉高压；,房缺部位示意图,房间隔缺损，右心房增大，右心缘膨凸及弧度延长,房间隔缺损，右心房增大，右前斜位心后下缘弧主膨凸及延长，无食管压迹。左前斜位房室弧度成角及延长,房缺合并重度肺动脉高压，右心室增大为主,（三）主动脉夹层 CT 表现,平扫可见夹层主动脉增粗或形态异常，心包和胸腔积液表现 主动脉钙斑内移或在假腔内有较高密度的血栓可提示