内科学：原发性肝癌

1、掌握原发性肝癌的临床表现和并发症。 熟悉本病诊断特别是早期诊断及防治要点。 了解本病病因,目的和要求,原发性肝癌（Primary Hepatic Carcinoma， PHC）是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。 中国常见的恶性肿瘤，具有高死亡率。 发病率有上升趋势。多见于中年，4049岁。 男性女性，25：1,概述,病因和发病机制,PHC的病因和发病机制尚未完全阐明，可能与下列因素有关,1、病毒性肝炎（HBV，HCV,PHC患者1/3有慢性肝炎病史。 PHC患者HBV/HCV标志物阳性率明显高于 健康者。 有乙肝家族史的人群PHC发病率明显高于普通人群,2、肝硬化 PHC合并肝硬化者

2、占5090%。 乙肝、丙肝后肝硬化或酒精性肝硬化,3、黄曲霉毒素 黄曲霉毒素(B1)污染严重地区，PHC发病率相对高,4、饮用水污染 据肝癌高发区江苏启东的报道，池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源,5、遗传因素 不同种族人群肝癌发病率不同，常有家族聚集现象,6、其他 亚硝胺类、酒精、偶氮芥类等为可疑致肝癌物,病理,病理分型,1. 大体形态,最多见 癌块直径5cm以上；直径10cm称巨块型 单个或多个结节融合； 容易发生坏死出血,1）块状型,2）结节型,直径5cm 大小数目不等 好发于肝右叶 常伴有肝硬化,3) 弥漫型,米粒黄豆大小结节 全肝分布，不易与肝硬化区别 往往死于肝功能衰竭,小

3、肝癌,单个癌结节直径3cm或相邻两个癌结节直径之和3cm,2. 组织学分型,肝细胞型 （Hepatocellular carcinoma，HCC） 约占90% 胆管细胞型 混合型,转移途径,1.肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉癌栓脱落后引起肝内多发性转移灶 2.肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾等部位转移 淋巴转移：肝门淋巴、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上淋巴结 3.种植转移：少见，腹膜、横膈、卵巢、盆腔等,起病隐匿，早期症状不典型，一旦出现症状大多已进入中晚期。 肝区疼痛 最常见，大约50%以上的患者有肝区疼痛 疼痛部位：右上腹，累及横膈可牵涉到右肩。癌结节破裂，全腹痛，呈急

4、腹症 疼痛性质：持续性胀痛，钝痛，甚至剧痛 肝脏肿大 进行性肝肿大 质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节 不同程度压痛，少数患者肝区可闻及血管杂音,临床表现,黄疸 癌结节压迫或侵犯胆管梗阻性黄疸 肝细胞损害肝细胞性黄疸 肝硬化征象 难治性腹水、脾大、侧支循环建立开放等表现 腹水一般漏出液，癌结节破裂血性腹水 恶性肿瘤的全身表现 进行性消瘦、发热、纳差、乏力、营养不良和恶病质 转移灶症状 伴癌综合症 自发性低血糖，红细胞增多症，高钙血症，类癌综合征等,临床表现,肝性脑病 PHC终末期的最严重的并发症，约占死因1/3。 上消化道出血 约占死因15% 食道胃底V曲张破裂 门脉高压性胃病 凝血功能

5、障碍 肝癌结节破裂出血 发生率约占10% 包膜下血肿 破入腹腔血性腹水，急腹症，休克 继发感染 易继发肺炎，败血症，肠道感染等,并发症,实验室和其他检查,一）肝癌标记物的检测 甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP） 广泛用于原发性肝癌普查、诊断、疗效判断及预测复发。 检测方法：放射免疫法等，正常值： 20g/L。 假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤。 假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等。 特异性70%，敏感性可达90%，小肝癌2530,肝细胞癌的血清AFP诊断标准,1) AFP500g/L持续4周以上； (2) AFP200g/L持续8周以上； (3) AFP由低浓度

6、逐渐升高不降； (4) 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤。 部分慢性肝炎和肝硬化患者血清AFP可低浓度升高，常先有血清ALT升高，AFP呈同步关系，随病情好转，ALT下降，AFP随之下降。如AFP低持阳2月， ALT正常，应考虑亚临床肝癌的存在,其他肝癌标志物,甲胎蛋白异质体 用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法 可提高PHC诊断率，不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。 谷氨酰转移酶同工酶（GGT2） 异常凝血酶原（APT） -L-岩藻糖苷酶（AFU) 酸性同工铁蛋白（AIF） 假尿苷（） 碱性磷酸酶同工酶（ALP-I） 肝癌标志物不能取代AFP的地位，AFP与其他肝癌标志物联合

7、检测可以提高肝癌的诊断率,二）影像学检查,B超检查,可以显示肿瘤的部位、大小及毗邻关系。 非侵入性检查，方便易行，费用低。 是目前肝癌筛查的首选方法，对肝癌的早期定位诊断有较大的价值,CT检查,更高分辨率，具有定位与定性的诊断价值。 可以显示2cm的病灶及癌栓、肿瘤卫星病灶的分布,数字减影肝动脉造影（DSA,可以显示1cm的肿瘤。 属于创伤性检查。 结合DSA提高CT检查对PHC诊断的敏感性和特异性,肝中A明显增粗迂曲远端 血管呈抱球样改变,肝左叶浓染区，内有增粗的肿瘤血管,磁共振显像（MRI,对肝血管瘤、囊性病变、肝硬化结节等鉴别诊断有价值,三）病理学检查 肝穿活检 B超或CT引导下定位经皮

8、肝穿活检 腹腔镜检查 剖腹探查 非侵入性检查不能确诊而又无禁忌症时可进行,诊断,肝病史、中年、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和其他检查，必要时肝穿刺活检以确诊。 肝癌高危人群（肝炎5年以上， HBV/HCV标志物阳性，35岁以上）进行肝癌普查，AFP结合B超检查每年12次定期随访。 AFP持续低浓度阳性2月，转氨酶正常应考虑亚临床期肝癌。 在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP500g/L持续4周以上或AFP200g/L持续8周以上，则可诊断肝细胞癌,鉴别诊断,继发性肝癌,常来自胃肠道，呼吸道，泌尿生殖道等处的癌灶转移。 病情相对缓和，发展较慢。 AFP

9、往往阴性 多有原发癌病灶的相应表现。 病理检查确诊,活动性肝病,活动性肝病 原发性肝癌 AFP和ALT 动态曲线同步 二者曲线分离 AFP异质体 25% 25% 影像学检查 （） 占位性病变 病理活检 可确诊 可确诊,肝硬化,肝脏硬而小。 影像检查无占位性病灶。 病情进展缓慢。 AFP（）或AFP升高与ALT同步平行。 肝癌标志物常为（,肝脓肿,发热、肝区疼痛、压痛明显。 肿大的肝脏表面光滑，无结节。 B超可见肝内液性暗区。 AFP（），血象升高。 抗感染或抗阿米巴治疗有效。 诊断性穿刺可确诊,邻近肝区的肝外肿瘤,B超等影像检查区别肿块的部位及性质。 肝癌血清标志物及AFP（,肝脏的非癌性占位

10、性病变,肝血管瘤、多囊肝、肝包虫病等。 B超、CT、MRI等影像检查。 肝癌血清标志物及AFP（,治疗,治疗原则,早期、综合、积极治疗， 力求根治是首要目标 延长生存期是治疗的目的,手术治疗,目前根治原发性肝癌的最好方法。 手术适应症： 诊断明确，病变局限于一叶或半肝。 肝功能代偿良好，PT正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移。 心、肺、肾功能良好。 术后复发，病变局限于肝的一侧者。 肝动脉化疗栓塞治疗等措施后，病变缩小后争取二次手术切除者。 术后应加强综合治疗，随访,非手术治疗,肝动脉化疗栓塞治疗（TACE） 经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插入肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药物或栓塞剂

11、。 不能手术切除肝癌首选的非手术疗法。 无水酒精注射疗法（PEI） B超引导下瘤体内注入无水酒精 肿瘤直径3cm，结节数目3个伴肝硬化而不能手术者 物理疗法 常见的方法有冷冻、微波、高强度聚焦超声、射频消融等,TACE 示意图,导管,股动脉,腹主动脉 腹腔干,肝癌,放射治疗 不甚敏感，近年由于定位方法的改进，如：超分割照射、三维适形放疗，疗效可显著提高。 全身化疗 疗效差，副作用大。如：5-FU，顺铂，阿霉素等。 生物和免疫治疗 细胞因子IFN, IL-12, TNF 免疫活性细胞LAK, DC 单克隆抗体 肿瘤疫苗 抗血管生成 基因治疗 肝癌干细胞的靶向治疗,3-D适形放射治疗,树突状细胞瘤苗,人自体肝癌细胞裂解致敏的树突状细胞瘤苗体外可诱导特异性抗肝癌免疫效应，可预防肝癌患者术后复发转移。 高建 等。中华肝脏病杂志，2005，13（6）：432-435,中医中药治疗,并发症治疗,上消化道出血 肝性脑病 感染 癌结节破裂,综合治疗 根据患者具体情况制定可行的治疗计划