伤寒论》与流感1

1、伤寒论与流感,山西省中医学院第二中医院,贾六金,内容提要,?,张仲景所著伤寒论总结了汉以,前及他本人诊治流感、普通感冒、霍乱、,病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾，,急性感染型肠炎等传染病和部分感染性,疾病的经验。,?,中医学的狭义伤寒包括了流行性感,冒和急性上呼吸道感染中的普通感冒,一、开头的话,?,伤寒论写作背景：汉献帝初平,元年到晋武帝大康元年称为东汉三国,史上的“分裂时期”。这个时期，出,现了两位杰出的医学家，华佗和张仲,景。张仲景比华佗小九岁，他们后半,生都生活在前三国时期，民不聊生，,伤寒论的成书年代大约在公元,206,年。,华佗与张仲景生卒年,?,华佗：约生于公元,141,年（东汉

2、永合六,年）卒于公元,208,年（东汉建安十三年）,?,张仲景：约生于公元,150,年（东汉和平,元年）卒于公元,219,年（东汉建安二十,四年）,二、东汉末年传染病多次暴发流行,?,按传染病流行过程的强度和广度,可分为散发、爆发、流行和大流行。,1,、据三国志记载，中平元年（约,公元,184,年）正月，疫气流行，张角散,施符水，为人治病，自称“大贤良,师”。,2,、伤寒论自序中“余宗族素多，向,余二百，建安纪年（公元,196,年）以来，,犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十,居其七。”,张仲景家族原来,200,余口人，死,于伤寒的,98,人，约占其家族总人口的,一半。（张仲景约,56,岁）,3

3、,、,曹植的“说疫气”：建安二十二年,（公元,217,年），戾气流行，家家有僵,尸之痛，室室有号泣之哀；或,閤,门而,殪,，或覆族而丧。（张仲景时年,67,岁）,4,、,战争和瘟疫，自然灾害和瘟疫，,从来就是孪生兄弟。三国时代，曹刘,孙三大势力长期混战，各方要为战争,储备，要抓青壮年补充兵员，要征用,民用物资，国民生产受到极大破坏。,传染病的流行是必然规律。,5,、,传染病的基本特征是“四有”：,即有病原体、有传染病、有流行性、,有免疫性。,中医学所称“瘟疫”“温,疫”“疫气”其含义相同，都是指感,受了疫疠之邪而发生的多种急性传染,病的总称。它的特点是：发病急，病,情险恶，有强烈的传染性，易引

4、起大,流行。,古人对传染病的基本特征已有本质认识，,如传染性和流行性。对个别传染病的免疫性,认识较早，如已经认识到天花是一种典型性,烈性传染病，但康复者不再患天花，由此启,发古人用接种人痘预防天花的办法。,?,现代医学对病原微生物的认识也是在,发明了显微镜以后逐步深入的。,1676,年，,荷兰人用自磨镜片创造了放大,266,倍的原始,显微镜，之后发现了许多细菌性传染病的,病原体。,1892,年，俄国学者发现了第一种,病毒。,三、东汉末年流行的究竟是一种什,么传染病？,?,张仲景在伤寒论,.,自序中说的,很清楚是伤寒，属于太阳表证的一个,类型，主要症状有发热、恶寒、无汗、,头顶强痛、脉浮紧等。这

5、些临床表现,属于哪一种传染病？,?,分析一下。,现在执行的中华人民共和国传染病防治,法是经过,2004,年,2,月,28,日第十一次修订，,自,2004,年,12,月,1,日施行的一部法律文件。甲,乙丙三类共,37,种，较修改前的,35,种又增加了,传染性非典型性肺炎和人感染高致病性禽流,感,2,种。,?,2008,年,5,月,2,日起，手足口病按丙类,传染病管理。连同目前流行的甲型,H1N1,流感，共有,39,种传染病纳入传染病管理。,1,、,中医学的伤寒有发热，首先把没,有发热症状的传染病排除掉。他们是：,霍乱、病毒性肝炎、阿米巴痢疾、细,菌性痢疾、肺结核、包虫病、丝虫病、,急性出血性结膜

6、炎、麻风病、艾滋病、,淋病和梅毒。,传染病有其临床特征，最常见的就,是发热、发疹或毒血症等。,2,、,近年才纳入传染病管理范围的如非典、,人感染高致病性禽流感、手足口病以及甲型,H1N1,流感四种病排除。,3,、,下面再把有皮疹的传染病排除。,?,伤寒：起病以发热畏寒为最早出现的症状，之,后体温呈梯形上升，呈稽留热型。病程在,6,13,天，可出现玫瑰疹，直径,2,4mm,压之褪,色，多见于胸腹，亦可见于手背及四肢，多在,10,个以下，分批出现。汗出较多者，可见水,晶型汗疹，就是中医学讲的白,pei.,附白,pei:,白,pei,是湿热病过程中颈、胸腹,等处皮肤出现的一种细白水泡，状如水晶，,溃

7、破有淡黄色浆液流出，因其晶亮，也称晶,pei,。,?,白,pei,之征，见于清代医家叶天士所著,的温热论中，“再有一种白,pei,小粒如,水晶色者，此湿热伤肺。邪虽出而气液枯,也，必得甘药补之。或未至久延，伤及气,液，巧湿邪卫分，汗出不彻之故。当理气,分之邪。或白如枯骨者多凶，为气液竭也。,综合历代医家注释可概括为四条：,一是湿郁皮肤，汗出不彻是成因；二是,湿温病多见；,三是可辨别津液盛衰，晶莹饱,满为津气充足；四是判断病情预后，,如：,pei,体空壳无浆，如枯骨之色，,为津气俱竭，邪气内陷的危险证象。,与西医之联系：,?,就是西医说的汗疹，由汗液潴留,皮内，发汗不良引起。我在临床见到,的白,

8、pei,有,10,余例，其中一例是,58,岁男,性患者，确诊为脑出血，深度昏迷打,鼾，中枢性发热，体温高达,39.8,c.,胸,部发现大片白色小疱疹，疹体晶莹饱,满透亮，该患者在发病后三天不治身,亡。,流行性地方性斑疹伤寒：,?,由立克次体引起，现已基本控制，仅有少,数散布病例，皮疹为本病主要特征。,?,登革热：突然起病，全身肌肉、骨骼和关,节疼痛，乏力。但多于病程,3,6,天出现麻,疹样或猩红热样皮疹。,?,麻疹：于发热第,3,4,开始出疹，有一定顺,序，先见于耳后发际，渐及颜面、颈胸、,背腹四肢，最后手掌足底，淡红色至暗红,色斑丘疹。,猩红热：特征为发热、咽峡炎，全身弥漫性,鲜红色皮疹和疹

9、后脱屑。有环口卷白圈，草,莓舌，杨梅舌，粟粒疹，线状疹等特征。,?,风疹：临床以发热、全身性皮疹、耳后、,枕后淋巴结肿大为特征。附：发疹性传染,病、发热和出疹的时间关系，对鉴别诊断,有参考价值。水痘、风疹第一日；猩红热,第二日；天花第三日；麻疹第四日；斑疹,伤寒第五日；伤寒第六日。,4,、颜面部有特征的,?,流行性出血热、颜面、结膜、颈胸显著,充血；流行性腮腺炎，面腮肿胀；血吸虫,病是一种古老的疾病，在我国已有,2100,年,历史，湖南长沙马王堆发掘的西汉女尸，,内脏就发现血吸虫卵，一般贫血、消瘦、,浮肿甚至恶质状态。,5,、其他特征,?,鼠疫，临床上常见有腺型、肺型，,均可发展成败血症型。各

10、型都有高热、,寒战、出血倾向与虚脱等。流行特征,是野鼠鼠疫引起家鼠鼠疫，家鼠鼠疫,引起人间鼠疫。,流行性脑脊髓膜炎和流行性乙型脑炎都,有发热、头痛、脑膜刺激征，病重者昏迷抽,搐。百日咳特征为阵发性痉挛性咳嗽，咳后,伴有吸气性特殊吼声。,?,白喉，感染一般限于咽喉和鼻腔，形成灰,白色假膜。,?,疟疾、黑热病，都是虫媒传染病。,?,脊髓灰质炎，表现为发热、咽痛，肢体疼,痛，部分患者会迟缓性瘫痪。,炭疽是动物源性传染病，由炭疽杆菌,引起的皮肤溃疡、焦痂和周围脓肿和毒血,症。,?,布氏杆菌病，临床特点为长期发热，多汗，,关节疼，睾丸炎，肝脾肿大等。,?,狂犬病，表现为兴奋、恐水、咽肌痉挛，,进行性瘫痪

11、。,?,钩端螺旋体病，临床特征为骤然起病，全,身酸痛，腓肠肌痛，乏力、结膜充血等。,6,、唯一排除不掉的就是流行性感冒,?,流行性感冒，较普通感冒重，主,要为突然发起的高热、寒颤、头痛、,肌肉疼痛，全身不适。流感流行时，,有相当数量的轻型患者与普通感冒极,为相似，难于区别。,上述流感的症状和狭义伤寒比较起,来不能说一模一样，但可以说何其相似。,中医学的狭义伤寒还毫无疑问的,包括了普通感冒。理由是轻型流感和,全身症状轻重的普通感冒难于鉴别，,直到今天。,附急性上呼吸道感染：,?,普通感冒是急性上呼吸道感染的,一个类型，根据病因不同分五种：普,通感冒、病毒性咽喉炎、疱疹性咽峡,炎、咽结膜热以及细菌

12、性咽,扁桃,体炎等。,普通感冒，俗称“伤风”，又称,急性鼻炎或上呼吸道卡他。,ICD,称急性鼻咽炎。起鼻急，初,期为咽干咽痒，喷嚏，鼻塞，流清涕，,不发热或发热较轻，年老、幼儿体弱,者，全身症状较重，起病即有高热。,结论,?,我国东汉末年发生的疫情是流行性感冒多,次爆发流行。张仲景所著伤寒论是总结了,汉以前及他本人诊治流感以及普通感冒、霍乱、,病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾，急性感,染型肠炎等传染病的诊疗经验；其中还包括上,述疾病并发症的诊疗经验，还包括了上述疾病,误诊、误治、失治的诊疗经验。,?,中医学的狭义伤寒包括了流行性感冒和普,通感冒。,四、东汉末年流感多次爆发流行,?,有以下证据：

13、,1,、,张仲景家族,200,余口人，约十年死于伤,寒的近半，符合流感的死亡情况。,自,1580,年有记载以来，世界范围的流,感流行和大流行已超过,30,次，其中最大规,模的流感大流行发生在,1918,1919,年，即,西班牙流感，有,2100,万人死亡，超过第一,次世界大战死亡的人数。,1957,年,1958,年我国发生了有史以来,最严重的流感，起源于贵州，在半年内传,遍世界，我国当时发病率高达,50%,以上。,重症流感的病死率可达,8,10%,。鼠疫,的病死率相当高，鼠疫败血症和肺鼠疫几,无幸免，腺鼠疫病死率,50,90%,，近十年,下降到,11.5%,。霍乱中，重型如治疗不及时，,病死率

14、达,20%,，禽流感的死亡率也极高，,达到,50,70%,。,相比之下，流感的死亡率并不算高，,为什么死亡人数居所有传染病第一位呢？,这是因为流感的发病人数多，所,以它的绝对数就大。,2,、用麻黄汤治疗流感有效,?,有一年江西一矿区流感流行，江西中医,学院两个老毕业生，先用西药治疗无效，,后改用银翘散、桑菊饮等方治疗，病人症,状反而加重。后来发现像伤寒论麻黄,汤证、恶寒发热、全身疼痛、鼻流清涕，,他们上学时就没有见老师用过麻黄汤，没,有使用经验。,其中一个先给他老婆开了一剂，,结果服药后汗出热退，脉静身凉，全,身疼痛症状消失。,后来他们就在医务室煎成大锅药,分发给流感患者服用，流感很快得到,控

15、制。之后他们的文章在江西中医学,院的内部刊物上发表了。,假如要问,:,?,发生在,1900,多年的伤寒现在还流行吗？,?,答案是肯定的。,?,每一种传染病的出现，有的不知不觉，像,艾滋病；有的突如其来，像,2003,年的非典。,他们但凡来到人间，就不会轻而易举消失。,随着社会的发展科学的进步，部分传染病,病发率显著下降。到目前为止，只有天花,灭绝。,回顾这段漫长的历史,?,晋唐时代已经对天花有了认识，宋、,陈文中痘疹方论是我国一部论痘专书。,宋真宗时，四川峨眉人用鼻吹痘苗法预防,天花获得成功，并于明,.,隆庆年间，流传至,俄国、朝鲜、日本、土耳其、英国等地。,在我国发明痘接种法,700,年后，

16、,1796,年英国,人真纳才试用牛痘接种成功。,?,1980,年，,W.H.O,宣布：天花病毒已于,1977,年在全世界范围内被根除，自有了有,效预防措施到绝迹历时,800,余年。,五、张仲景著的伤寒论就是总结了汉以,前和自己对流感等几种传染病的诊治经验。,国家流感鉴测中心对流感样症状的定,义，第一条就是发热,T,大于等于,38,c,。张,仲景抓住了重点、本质。发热。在伤寒,论中,397,法、,113,方中，大部分条文和方,剂都是针对发热症状的，初步统计有,43,首,方子有退热作用，约占,38%,。,1,、太阳篇,?,麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、桂枝加葛,根汤,?,葛根加半夏汤、大青龙汤、小青龙汤

17、、,五苓散、麻杏甘汤,?,桂麻各半汤、桂枝二麻黄一汤和桂枝,二越婢一汤,2,、阳明病篇,?,白虎汤、猪苓汤、调胃承气汤、小,承气汤、大承气汤,3,、少阳病篇,?,?,?,?,小柴胡汤,柴胡桂枝汤,柴胡芒硝汤,大柴胡汤,少阴篇,?,猪苓汤,?,麻黄附子细辛汤,?,麻黄附子甘草汤,厥阴篇,?,?,?,?,白虎汤,小承气汤,就连四逆汤和真武汤都是为解表做准备,张仲景抓住疾病本质，遵照素问,.,阴阳应,象大论,“,其在皮者，汗而发之和素问,.,生,气通天论,“,体若燔炭，汗出而散”的宗旨，,把汗法运用的出神入化。可发汗，不可发,汗，轻发汗，重发汗，先发汗，后发汗，,禁止发汗，如何发汗，发挥得淋漓尽致。

18、,不可发汗,?,?,?,?,?,?,?,?,?,咽喉干燥者,淋家,疮家,Niu,家,亡血家,汗家,病人有寒,假令尺中迟者,脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，,不可发汗。,发汗方法,?,服药须臾，啜热稀粥一升余，以,助药力。温覆令一时许，遍身,zhe zhe,微似有汗者益佳，不可令如水流离，,病必不除。”,六、实际运用举例,?,回顾历史是为了展望未来，学习,理论是为了付诸实践。现代“循证医,学”强调大样本、多中心、随机抽样、,双盲实验、统计学处理等科学方法。,张仲景的伤寒论可以说是在天字,号的大样本基础上写成的。,鼻鸣解,?,“,太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者,热自发。阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，,淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，,桂枝汤主之。”,?,鼻鸣就是打喷嚏，“喷”，俯为喷，仰,为鸣。嚏，喷鼻也。,关于“脉静”的解释,?,“,伤寒一日，太阳受之，若脉静者为不,传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传,也。”,?,麻黄杏仁甘草生膏汤运用经验,?,伤寒论,“,发汗后不可更行桂枝汤，汗,出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石,膏汤。”方剂学，外感风邪，身热不,解，咳逆气急鼻扇，口渴，有汗或无汗,等。”,方中生石膏的作用尤为重要,?,它可