零缺陷管理与护理文书书写质量

1、零缺陷管理与护理文书书写质量花垣县人民医院 屈飞芳摘要： 目的 保证护理文书书写质量，预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用零缺陷管理方法，建立、建全各项规章制度，建立科室护理文书书写质量监控系统，建立病房病历归档流程，对护理文书书写质量进行控制。结果 零缺陷管理应用于护理文书书写显著降低了护理文书书写缺陷的发生率。结论 零缺陷管理提高了护理文书书写质量。关键词：零缺陷管理；护理文书书写；质量控制零缺陷管理1是由著名质量专家philipB.Crosby于1961年提出，他指出“零缺陷”是质量绩效的唯一工作标准，改善质量的基础，在于使每一个人在第一次就把事情做好。他的贡献在于打破了过去发生错误

2、只在事后发现和补救，强调事前预防和过程控制，打破了生产与质检的分离局面，要求每个操作者也是质检者。零缺陷管理作为一种新兴的管理模式，已为越来越多的人所关注。本科从2007年9月开始将零缺陷管理方法应用于护理文书质量控制，显著提高了护理文书书写质量。报告如下：1 一般资料本科病床34张，护理人员13人，主管护师3人，护师2人，护士8人，全年共收病人1088例，其中病重病人113例，死亡27例。1088份病历全部及时归档入病案室保管。将2007年1月2008年4月共1088份病历按护理书写实行零缺陷管理的前后分为对照组和实验组，对照组病历540份，其中病重60份，死亡17例，实验组病历488份，其

3、中病重53份，死亡10份。两组病历情况差异无显著性意义(P0.05),具有可比性。2 方法2.1 科室护理文书书写以湖南省护理文书书写规范及管理规定为指导，科室根据专科特点制定工作质量考核评分标准及护理文书书写质量缺陷管理制度。2.2 建立科室护理文书书写质量监控系统2.2.1 成立护理文书书写质量监控小组，护士长担任组长，责任护士担任副组长，科室其他护士为组员。2.2.2 自控：即全员参与的护理文书书写质量控制，护理人员按书写规范客观、真实、准确、及时、完整的进行护理文书书写。2.2.3 组控：即环节质量控制，组长和副组长对病房在架病历进行环节质量控制，对护理文书书写的重点、难点进行指导，发

4、现问题及时纠正、整改。检查中发现的护理书写缺陷按工作质量考核评分标准进行考核，由相关责任人负责。2.2.4 科控：即终末质量控制，由护士长负责出院病历的终末质量控制，对于病历中出现的轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷，按护理文书书写质量缺陷管理制度中规定的相应罚则进行处罚。2.2.5 制定监控目标：在每月的护理质量讲评上，对护理文书书写存在的缺陷进行评估、分析，制定整改措施，纳入下一个月的重点监控目标。2.3 建立病历归档流程新病人入院建立病历每一个在病历上书写的工作人员完成护理书写质量的自控责任护士完成护理书写环节质量控制护士长完成终末质量控制病历归档，放入病案室保管（原则上归档的病历不再借回修改

5、）。3 结果笔者统计2007年1月2008年4月的护理文书书写缺陷314例，护理书写缺陷集中领域表现在：护理书写涂改、刮；字迹潦草；各项表格填写不完整、缺项；三测单与特护单在相同时间栏生命体征不相符；病情观察记录不全；不使用医学术语等。将零缺陷管理前（对照组）与零缺陷管理后（实验组）护理书写缺陷发生情况进行统计比较，对照组护理书写发生数占全年缺陷数85.61%，实验组护理书写缺陷发生数占全年缺陷数14.30%，两者比较有显著差异性（P0.01)。见表。表1 零缺陷管理前后护理文书书写缺陷发生情况比较 （n=314） 例（%） 缺陷内容 对照组 实验组 涂改 88(28.02) 16(5.09)

6、填写不完整、缺项 70(22.29) 5(1.59)三测单与特护单生命体征部不符 40(12.73) 11(3.50)病情观察记录不全、不使用医学术语 32(10.19) 9(2.86)书写格式不规范 9(2.86) 3(0.95)处理医嘱出现疏忽 9(2.86) 1(0.31)签名字迹潦草 8(2.54) 0(0.0)临时医嘱无签名及执行时 7(2.22) 0(0.0)输血无查对人签名 4(1.26) 0(0.0)护士记录死亡时间与医生不符 2(0.63) 0(0.0)4 讨论护理文书书写是护理质量的重要组成部分，它能体现护理的专业特点和学科发展水平，有利于提高护理质量，为教学、科研提供可靠

7、的客观资料，有利于保护护患双方合法权益，预防护理差错事故及纠纷的发生。 4.1 全员参与的护理书写质量自控是护理文书零缺陷的基础 护理人员应加强医疗法律法规学习，强化法律安全意识，加强医学专业理论知识学习，规范护理文书书写，养成科学严谨的工作作风，工作中具有高度责任心。管理者要坚持不懈的进行护理书写质量“零缺陷”管理教育，强化各级护理人员护理书写质量的自控意识，全员参与护理文书书写质量管理的全过程。 4.2 建立科学的护理书写质量检查责任制加强小组长负责制的环节质量控制，对护理文书书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改，能有效地解决护理文书书写中存在的问题，预防护理差错事故。加强由护士长负责的终末质量控制，制定病历归档流程，使护理书写在归档前真正的实现“零缺陷”，有效地提高了护理文书书写质量，是护理文书书写质量零缺陷管理的有力保障。 4.3 建立、建全、落实各项规章制度是实现护理文书书写质量零缺陷管理的关键 建立、建全、落实各项规章制度，使护理文书书写质量细化、量化，使每一个人，每一项书写都有质量标准，使书写质量有章可循，并能有效地运转及持续改进。 5、小结 护理文书书写通过实行零缺陷管理，增强了工作人员的法律安全意识和工作责任心；规范了护理文书书写；提高了护理文书书写质量；制定的各项