第三单元外科休克

1、第三单元外科休克一、休克概念休克是急性有效循环血量不足、组织低灌流和缺氧时呈现的一种综合征。休克的根本问题是：组织细胞受累.但从病理生理角度看，休克的本质是；组织和细胞缺氧循环骤停的临界时间是：4分钟下面针对休克的概念和本质做几道练习题：协和习题1休克的根本问题是A组织细胞受累B低血压C酸中毒D心功能不全E尿少答案；A协和习题2从病理生理角度看，休克的本质是A低血压B交感一肾上腺系统兴奋C组织和细胞缺氧D酸中毒E心血管功能紊乱答案；C协和习题3循环骤停的临界时间是A 1分钟B 2分钟C 4分钟D 8分钟E 10分钟答案；C病因病理 一切能引起机体有效循环血量锐减的因素，如严重创伤、失血、感染等

2、都是休克的原因。有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，它依赖于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周围血管张力来维持，其中任何一个因素的改变超出了人体的代偿限度时，即可导致休克。 休克的病理变化主要为微循环障碍、组织细胞和重要脏器功能损害。微循环定义：微循环是指微动脉与微静脉之间的血管中的血液循环（微循环包括血液、淋巴液和组织液在微血管、微淋巴管和组织间的循环），微循环还有组织器官微循环，它们的主要功能是运送养料（包括氧气和营养物质）运出废物（包括二氧化碳、乳酸和代谢产物）。典型的微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动-静脉吻合支和微静脉等部

3、分组成：1、微动脉 系小动脉的终未部分，管壁有完整的弹力膜和数层平滑肌。平滑肌受神经和体液因素的调节，平时平滑肌就保持一定紧张度，维持血管壁的张力。由于平滑肌的舒缩可调节微循环的血流量，所以，又称微动脉是调节微循环血流量的“总闸门”。2、后微动脉（中间动脉） 是微动脉的分支，其壁只有单层平滑肌，一般无弹力膜。后微动脉平滑肌的舒缩主要受体液调节。3、毛细血管前括约肌 是指毛细血管起始部（毛细血管人口部）包裹管壁的平滑肌只受体液因素调节。由于毛细血管前括约肌的舒缩直接控制血液从后微动脉进入真毛细血管的血流量，所以把它称为微循环的“分闸门”。 它控制从微动脉进入真毛细血管的血量。4、真毛细血管 是指

4、位于后微动脉和微静脉之间，由内皮细胞、基腹膜和外膜构成的微细血管。真毛细血管相互交错、吻合呈网状，穿插手细胞之间，便于与组织液进行物质交换。5、微静脉 真毛细血管最后汇流成微静脉。微静脉收集毛细血管网的血液。微静脉壁有平滑肌，受神经和体液因素的调节，是微循环的后闸门。6、通血毛细血管（直捷通路） 是直接连通微动静脉之间的口径较粗的毛细血管，经常处于开放状态，可使微动脉血液迅速流入微静脉。通血毛细血管没有物质交换作用。骨骼、肌肉的微循环中这种通血毛细血管比较多。7、动静脉短路（动静脉吻合支） 系存在于微动脉和微静脉之间的吻合支，其结构与微动脉相似。管壁较厚、管腔较粗大。通常其壁的平滑肌，处于收缩

5、状态。这种血管无物质交换作用。平时这种血管内，无血液流通，一旦开放将有较多血液从微动脉迅速流入微静脉。人体皮肤的微循环中这类血管较多。 1微循环障碍 微循环收缩期（缺血性缺氧期-代偿）：由于有效循环血量急剧减少，兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量儿茶酚胺，外周血管包括微动脉和毛细血管前括约肌强烈收缩，血液经动静脉短路和直接通路回流心脏，起到自身输血的作用。同时毛细血管后括约肌相对开放，毛细血管内压力降低，有利于组织液回流，起到自身输液的作用。代偿性增加生命器官的供血，而真毛细血管网血流大大减少，使全身大多数的组织缺氧；微循环扩张期（淤血性缺氧期-失代偿）：由于组织细胞缺氧，乳酸增多，微动脉和毛

6、细血管前括约肌麻痹扩张，而小静脉仍处收缩状态，真毛细血管网淤血，静脉压增高，血浆外渗、血液浓缩，血流缓慢；微循环衰竭期（难治休克期-晚期）：随着血流缓慢和酸中毒加重，毛细血管内血液粘稠度不断增加，血细胞和血小板凝集，微血栓形成，弥漫性血管内凝血(DIC)，凝血过程消耗了大量凝血因子：激活了纤维蛋白溶解系统，而表现广泛出血。 2细胞损害 休克时细胞缺氧，葡萄糖在乏氧代谢下致三磷酸腺苷(ATP)生成减少，细胞膜的钠泵功能失常，使钾钠离子发生逆向弥散，钠和水进入细胞过多，引起细胞及线粒体水肿。使ATP生成更加减少，影响内质网功能，蛋白质合成减少，削弱了机体免疫力。同时，细胞无氧代谢产生大量乳酸，严重

7、酸中毒使溶酶体膜破裂，释放心肌抑制因子等毒性因子致过度水肿的细胞发生自溶而死亡。 3重要脏器损害 心：由于缺氧、酸中毒、高血钾、心肌抑制因子产生及冠状动脉血流量下降等引起心肌收缩力减弱，进一步发展为心力衰竭；肺：休克早期因肺内动静脉短路开放，肺动脉分支血流未经氧合即回流左心，休克中期肺毛细血管淤血引起肺间质水肿、肺不张、透明膜形成，造成肺泡通气与肺毛细血管灌流失衡，晚期则发生DIC，出现进行性呼吸困难，称急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；肾：休克时的低血压和体内儿茶酚胺增加，使肾血流量显著减少，肾小球滤过率降低，尿量减少，肾皮质持续缺血，肾小管坏死，发生急性肾衰。心、肺、肾的功能衰竭是造成休克死

8、亡的三大原因。二、临床表现根据病程发展分为两个阶段：代偿期和抑制期（一）休克代偿期-休克早期：(轻度)休克：相当于微循环收缩期，持续时间短1.有效循环血量的降低在20%（800ml）以下，机体可通过提高中枢神经兴奋性、刺激交感肾上腺轴的活动代偿循环血容量的减少。2.典型临床表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。3.血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗。尿量正常或减少。尿比重升高，尿pH值下降，尿钾改变不明显，尿钠不高。若处理及时、得当，休克可得到纠正。看一道练习题：协和习题5休克病人早期尿的变化哪项是错的A

9、尿量少B尿比重高C尿钠高D尿pH值下降E尿钾改变不明显答案；C 尿钠低是肾前性少尿和肾性少尿的区别。当然休克晚期导致肾衰时，尿钠反而增高。协和习题6关于休克代偿期微循环的变化，下列哪项是错误的A动静脉短路开放B直捷通路开放C微动脉收缩D微静脉收缩E毛细血管内血液淤积答案；D（二）休克抑制期-休克期有效循环血量的降低在20%（800ml）以上1.神志淡漠、反应迟钝，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端发绀，出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压更缩小。2.严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢冰冷，脉搏摸不清，血压测不出，尿少甚至无尿。还可有代酸表现。3.若皮肤、粘膜出现淤斑或消化道出血，表示病情已发展到DIC

10、阶段。4.若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀或咳出粉红色痰，PaO2降至8kPa（60mmHg）以下，吸入大量氧也不能改善症状和提高氧分压时，常提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的存在。 看下面休克不同分期和程度的临床表现：从抑制期开始达到重度休克时这一部分也是考试时病例选择题的出题重点真题女性，45岁，遭车祸时左季肋部撞伤脾破裂。血压8060 mmHg(1068 kPa)，神志尚清楚，脉搏120次分，表情淡漠，口渴，面色苍白。估计出血量达A400500 mlB600700 mlC8001 600 mlD1 7002 400 mlE2 400 ml答案：C试题点评：据患者临床表现诊断为休克

11、中度，失血量应为20%40%，因此选择C。真题成年病人因失血致意识模糊、血压测不到，估计失血量A800 mlB1 000 mlC1 200 mlD1 400 mlE1 600 ml答案：E【ZL】4引起失血性休克的急性失血量，最低为全身血量的（2002）A.20 B.25 C.30D.35 E.40答案：A【ZL】5可引起成人血压下降的最低失血量是（2004）A400 mlB.600 mlC.800 mlD1 000 mlE.1 200 ml答案：C由于病理生理变化的特点，感染性休克可按其血流动力学的变化和分成高排低阻型（高动力型）周围血管舒张，心输出量增加和低排高阻型（低动力型）（一）低排高

12、阻型 多见，血管收缩反应为主，表现：皮肤苍白、湿冷、甚至发绀，尿少或无尿冷休克（G-）（二）高排低阻型 血管扩张，皮肤温暖、干燥、色红、尿量不减暖休克（G+）(67题共用备选答案) （2002）A.交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺B.组织缺氧，乳酸增多，代谢性酸中毒C.无氧代谢下能量产生不足，细胞功能衰退D.出现DIC，血压下降E.出现多器官功能障碍【ZL】6休克代偿期的生理调节改变主要是A【ZL】7休克失代偿期的生理调节改变主要是B三、诊断与监测（一）休克的诊断凡遇病人大量失血，重度感染或严重创伤时，应考虑到休克发生的可能性。临床观察中，如病人精神兴奋、烦躁不安、冷汗不止，心率加速

13、，脉搏细速，脉压缩小，尿量减少，即可诊断为休克。若神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、四肢发凉、口渴不已、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降收缩压低于12kPa（90mmHg）时，病人已进入休克抑制期。所以诊断休克的主要依据，根据它的临床表现。血压下降收缩压低于12kPa（90mmHg）时，病人已进入休克抑制期。【ZL】男性，40岁，高热、腹痛48小时，血压90/70 mmHg，神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，全腹压痛，肠鸣音消失，诊断为B（2005）A出血性休克B感染性休克C创伤性休克D心源性休克E过敏性休克协和习题2诊断休克的主要依据A临床表现B脉率变快C血压下降D动脉氧分压60nmfflgE尿少答案；

14、A（二）休克的监测1.一般监测（1）精神状态 神志清、反应好脑灌注够，神志淡漠、头晕眼花或改变体位时晕厥循环血量不足（2）肢体温度色泽 反应体表灌注：温暖、干燥、指压松开迅速转红灌注好，否则休克（3）血压 代偿期可正常，收缩压90 mmHg，脉压20 mmHg 休克；血压回升脉压增大休克好转（4） 脉率 脉搏细速早于血压下降休克可能，血压回升之前出现脉搏清楚手足温暖休克好转。休克指数（脉压/收缩压mmHg）:0.5无休克，超过11.5 休克， 2休克严重（5）尿量 25ml/h，比重高肾血管收缩或容量不足；血压正常尿量少比重低急性肾功能衰竭（ARF），尿量稳定在30ml/h以上休克纠正真题血压

15、下降在休克中的意义为A是诊断休克的唯一依据B是休克最常见的临床表现C是估计休克程度的主要指标D是组织细胞缺氧的主要指标E是休克最早的指标答案：C试题点评：血压在休克代偿期可正常或稍高，脉压缩小。真题下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是(2002)A及时纠正低血容量性休克，避免肾缺血B矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物C对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液，避免肾小管损害D休克合并DIC时，要及时应用肝素治疗E病人只要出现尿量减少时，要及时使用利尿剂答案：E(2002)解析：出现尿量减少时，应注意补充血容量。真题判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在（2003

16、）A.25ml以上 B.30ml以上 C.40ml以上 D.50ml以上 E.60ml以上答案：B【ZL】1.休克扩容后，出现下列哪项应警惕急性肾衰C（1999）A.尿少、CVP低、BP低 B.尿少、CVP高、BP低C.尿少、CVP正常、BP正常 D.尿少、CVP低、BP正常 E.尿少、CVP正常、BP低至于其它选项代表什么含义，稍候作进一步讲解。协和习题肱动脉收缩压下降至多少kPa以下时肾小球滤过基本停止A 80kPaB 9OkPaC 10OkPaD 110kPaE 12OkPa9答案；A解析：肾脏自身调节的的范围是80mmHg-180mmHg（10.7kpa-24kpa）。当动脉血压降至8

17、0mmHg以下时，肾小球的滤过率随之下降。当动脉血压降至40mmHg-50mmHg以下时，肾小球的滤过率可下降到零，尿液生成停止。（5030）4=6.66kpa。只有A可选。2.特殊监测特殊检测的方法有：中心静脉压（CVP），肺动脉楔压（PCWP），心排出量和心脏指数（CO/CI），动脉血气分析，动脉血乳酸测定，DIC实验室检查。（1）中心静脉压（CVP）休克监测中最常用的项目正常5-10cmH2O低血压时CVP 5cmH2O 血容量不足。CVP 15cmH2O心功能不全、肺血管过度收缩或肺循环阻力增加。CVP 20cmH2O 充血性心力衰竭的表现。真题休克病人动态监测中心静脉压值为25 cm

18、H2O，表示A肺梗塞B静脉血管床过度收缩C肺循环阻力增加D血容量不足E充血性心力衰竭答案:E真题休克监测中最常用的项目是A心脏指数B血气分析C肺动脉楔压D中心静脉压E心排出量答案：D真题女，85岁，因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病，肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是A中心静脉压B肘静脉压C血压D心率E尿量答案：A试题点评：中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面比动脉压要早，患者高龄，大量输血补液后易出现循环超负荷，因此A是最适合的选项。协和习题血容量不足时中心静脉压往往低于多少(c

19、mI-120)A 14B 12C 10D 8E 5答案：E（2）肺动脉楔压（PCWP）肺动脉压（PAP）：10-22mmHgPCWP ：6-15mmHg，其增高表示肺阻力增加；若PCWP 30肺水肿；CVP不高而PCWP增高：慎输液（控制入量和速度），降肺阻力。（3）心排出量和心脏指数（CO、CI=CO/体表面积）休克时心排量一般都降低，但感染性休克时可增高。CO正常值：4-6L/min心脏指数（CI）正常值：2.5-3.5L/（min.平方米）。外周血管阻力（SVR）=（MAP-CVP ）/CO，正常值：100-130kPa.S/L（4）动脉血气分析PaO2: 80-100mmHgPaCO2

20、: 35-45mmHg（正常按40计算）pH: 7.35-7.45休克时，PaCO2一般都较低或正常。通气良好而PaCO2超过 45-50mmHg肺功能不全。PaO2低于60mmHg，吸纯氧后无改善 ARDS。（5）动脉血乳酸测定 正常值：1-2mmol/L。休克时，乳酸盐浓度会持续升高则表示病情严重。【ZL】最能反映休克预后的检测指标是（2000）A.静脉血氧测定 B.动脉血气分析 C.动脉血乳酸盐值D.二氧化碳结合力 E.血细胞比容答案：C（6）DIC实验室检查血小板少于80109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间延长3秒以上，副凝固试验阳性可确诊为DIC。四、治疗原则尽早去除

21、引起休克的原因；尽快恢复有效循环血量；纠正微循环障碍；增进心脏功能和恢复人体的正常代谢。 （一）一般措施：控制出血、应用休克裤、保持呼吸道通畅、抬高头部和下肢头(躯干抬高2030，下肢抬高1520)。（二）补充血容量：BP、CVP、尿量是严密观察的指标，根据其变化来调节补液的量和速度。（三）积极处理原发病：扩容基础上清除病灶，必要时手术治疗。如腹部损伤,肝脾破裂等。（四）纠正酸碱平衡失调：必要时应用碱性药物纠酸，休克早期不用碱性药物，休克纠正后可自行改善。（五）心血管药物的应用：少用缩血管药物，扩容基础上用扩血管药 。（六）治疗DIC、改善微循环：扩容扩血管，必要时应用肝素或抗纤溶药物。（七）

22、皮质激素：感染性或严重休克-减轻细胞损伤，减少炎症介质和细胞因子释放。为避免影响免疫功能和引起应激性溃疡，多采取大剂量短时间应用，一般不超过72小时。(810题共用题干)（2004）男性，45岁，双侧股骨干骨折3小时，体温365，脉搏细弱，血压6040 mmHg，四肢冰冷，无尿。【ZL】8首先考虑的诊断是A轻度休克B.感染性休克C.中度休克D重度休克E.高排低阻型休克答案：D【ZL】9首选的治疗措施是A静脉用强心药物B.立即手术治疗C.迅速补充血容量D利尿剂改善肾功能E.应用抗生素答案：C【ZL】10该病人应采取的体位是A平卧位B.下肢抬高10C.头和躯干抬高10D头、躯干抬高2030，下肢抬高1520E.头、躯干抬高4050，下肢抬高3040答案：D(1214题共用题干) （2006）男，38岁。双侧股骨干骨折3小