外科学：外科感染2

1、外科感染（2）,授课者：王齐,第十二章,第三节手部急性化脓性细菌感染,一、甲沟炎和脓性指头炎,（一）甲沟炎,甲沟炎：指甲一侧或两侧甲沟及其周围组织的化脓性感染。由甲沟附近微小损伤引起，致病菌为金球菌。 指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓 局部有红、肿、热、痛等表现，无全身表现。 治疗：热敷+理疗+抗炎+切开引流或拔甲 手术时机：甲周积脓、甲下积脓。,附图：甲周积脓与甲下积脓,甲周积脓：切开引流,甲下积脓：拔甲术,（二）脓性指头炎,脓性指头炎：手指末节掌侧皮下组织的急性化脓性感染。多由刺伤引起。由于末节相对封闭，易引起： 指骨缺血性坏死 指骨骨髓炎,（二）脓性指头炎,诊断：患指疼痛难忍，

2、有全身表现；肿胀不明显，但张力高；缺血坏死疼痛减轻，可蔓延为慢性骨髓炎。 治疗：青霉素；悬吊前臂；热盐水、酒精、碘酒浸泡；切开减压。,（二）脓性指头炎,切开时机：当指动脉被压，疼痛转为搏动性跳痛，应做切开、引流。,二、掌侧急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部间隙感染,相关解剖,指腱鞘,相关解剖,滑液囊和掌深部间隙,（一）化脓性腱鞘炎和滑囊炎,致病菌均为金葡菌。 化脓性腱鞘炎 早期即有中毒症状 患指（除末节外）呈半屈曲状均匀肿胀，张力高，主动或被动活动有剧痛。 拇指和小指腱鞘炎可发展成为化脓性滑囊炎 化脓性滑囊炎 桡侧：拇指肿胀、微曲、不能外展和伸直，拇指和鱼际处压痛明显。 尺侧：小指、无名指肿胀呈半

3、屈曲位，伸指剧痛，小鱼际、小指腱鞘区压痛。,附图：化脓性腱鞘炎,（一）化脓性腱鞘炎和滑囊炎,治疗 局部制动、热敷+抗炎+早期切开引流,附图：腱鞘炎置管冲洗,（二）手掌深部间隙感染,多由食指化脓性腱鞘炎、中指和无名指化脓性腱鞘炎蔓延而来。全身症状较重。 掌中间隙感染：掌心凹消失、局部隆起、紧张压痛，手背肿胀更为明显，3、4、5指呈半屈曲位、伸指剧痛，抽出脓液可确诊。 鱼际间隙感染：患处剧痛，大鱼际及拇指指蹼隆起、压痛，拇指被推向外侧、食指呈半屈位，两指活动受限，掌心凹存在，抽出脓液可确诊。,（二）手掌深部间隙感染,治疗 制动、热敷 全身性使用抗生素 早期切开引流 对症支持治疗,附图：掌深间隙感染

4、的切口,第四节 全身性外科感染,脓毒症的定义,脓毒症（Sepsis）：是指因病原菌因素引起的全身性反应炎症，体温、循环、呼吸、神志有明显的改变者，用以区别一般非侵入性的局部感染。 Sepsis 1.0：1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM），SIRS定义及标准如下。 Sepsis 2.0： 2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS，提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准，因过于复杂，未被广泛应用。,全身炎症反应综合征（SIRS）,SIRS（systemic inflammatory response syndrome）:是指感染或非感

5、染因素作用于机体而产生的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。SIRS是MODS的发病基础。至少符合以下两项者： 体温：38或36 心率：90次/分 呼吸：20次/分或PaCO24.3KPa WBC： 12109/L或4109/L,SIRS的病因,感染因素：各种常见的致病菌（G-、 G+、无芽孢厌氧菌、真菌）：引起的全身性感染。 非感染因素：大中型手术、各类创伤、休克、内脏坏死等。,定义之小结1,感染性的SIRS即是脓毒症； 不再着眼于感染的各类病理表现形式，而是反应全身性的病理生理过程。,以往的一些概念：,败血症(Septicemia)：细菌侵入血循环后持续存在血中并迅速繁殖（大量）引起

6、致命性的全身感染。 脓毒血症(Pyaemia)：细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液，并形成转移性脓肿。 菌血症(Bacteremia)：少量致病菌侵入血液，迅速被机体清除，仅有短暂而轻微的全身反应。 脓毒败血症(Pyosepticemia)：败血症和脓毒血症同时存在。 毒血症(Toxemia)：致病菌不进入血液，因大量毒素进入血液引起剧烈的全身反应。,定义之小结2：缺点,容易令人望文生义：将其理解成为脓肿形成和化脓性细菌产生的毒素，事实上全身性感染可以不伴有脓肿形成，而“毒”也不是直接来源于化脓性细菌。 即使是SIRS也因诊断标准过于宽松、缺乏特异性，有引起过度警惕或带来诊断困难的嫌疑。

7、,进展： Sepsis 3.0,2016年2月，SCCM和ESICM，发表新的定义脓毒症（Sepsis）是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。 强调感染导致的器官功能障碍，反映了比普通感染患者更复杂的病理生理状态（SIRS通常情况下只反应机体对感染产生的适度反应，不具有损伤性，且缺乏敏感性和特异性。） ICU患者的评分标准：SOFA评分2分 ICU患者的评分标准：快速SOFA评分即：呼吸频率22次/min、格拉斯哥昏迷评分13分和收缩压100 mmHg。,参考：刘春峰 第三次脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读,脓毒症的病因,严重的创伤、手术、烧伤后，再发感染（“雪上加霜”） 各种化脓性感染：如弥漫性腹膜炎、胆道、泌尿道感染； 诱发因素 机体免疫力低下：年老体衰、营养不良、严重贫血或慢性感染； 长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药物等 二重感染 局部感染灶处理不当 医源性因素：静脉导管感染等,脓毒症的临床表现,原发感染灶的表现 全身炎症反应的表现 器官灌注不足及功能不全的表现 肝脾肿大、皮下出血斑或黄疸 实验室检查：酸中毒、氮质中毒、WBC、血细菌培养（+）,不同致病菌引起脓毒症的对比,诊断