临床见习前理论课件：肺栓塞

1、1,肺 栓 塞 pulmonary embolism,2,定 义,肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是由于肺动脉或其分支被栓子阻塞而引起的严重并发症。 栓子为血栓者称为肺血栓栓塞（PTE）；占全肺栓赛的绝大多数，是最常见的类型。 肺栓塞后如肺组织发生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死。,肺动脉栓塞(肺栓塞) 是常见的心血管急症 ，它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右心室衰竭。其初始治疗旨在恢复血流挽救生命 ，长期抗凝在预防复发中极为重要 ，但常因缺乏特异的临床表现而被误诊。 其在美国的死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位。肺栓塞在我国一直被认为是少见病，但从20世

2、纪90年代后发现病例数呈稳步上升趋势。,3,概 述,肺栓塞诊断治疗指南,4,概 述,最常见于近期手术或因严重疾病住院的患者； 最常见的血栓来自下肢静脉及盆腔静脉； 急性肺栓塞为内科急症之一，病情凶险； 慢性肺栓塞主要由于反复发生的较小范围的肺栓塞所致，早期常无明显的临床症状，但经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压； 国外的发病率较高，美国每年50万人患肺栓塞，死亡率达20，位于第三位； 国内尚无确切流行病学资料。,概 述,PE及深静脉血栓形成 (DVT) 是静脉栓塞 (VTE) 的两种临床表现 ，并具有相同的易患因素 ，大多数情况下二者伴随发生。 诱发因素包括：年龄、VTE史、恶性肿瘤、下肢麻

3、痹的神经系统疾病、长期卧床、激素替代治疗及服用避孕药等。80岁以上人群的发病率是50岁以下人群的8 倍。 大多数情况下PE 是DVT 的并发症 ，约1 /3 的VTE在数天后可自愈 ，约40 %左右病情不会进展 ，但25 %可发展成为中心DVT和PE。,5,肺栓塞诊断治疗指南,6,病因与发病机制,血栓形成 约70-95是由于下肢或骨盆的深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及分支。长期卧床者、老年人及局部血栓性静脉炎者。 心脏病 为我国肺栓塞的最常见病因，约占40。系来自右心房、右心室的附壁血栓，以及肺动脉瓣和三尖瓣细菌性心内膜炎时的感染性血栓性赘生物的脱落。 肿瘤 在我国为第二位原因。约1/3为

4、癌栓。 妊娠和分娩 产后和剖腹产后发生率最高。 少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成的空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。,7,病因与发病机制,危险因素 DVT和PTE的共同危险因素，包括任何导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，即Virchow三要素； 原发性（遗传型）和继发性（获得性） “易栓症” 年龄是独立的危险因素； 危险因素可单独存在，也可同时存在、协同作用；,8,易栓症定义,由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。,抗凝血酶III（AT-III）缺乏、蛋白C（PC）缺乏、活化PC抵抗、蛋白

5、S（PS）缺乏症、遗传性因子突变（FVleiden）、凝血酶原20210A 突变（PT20210A）,9,易栓症可能,自发性血栓形成； 轻微诱因（如妊娠、分娩、久坐）而致静脉血栓形成； 复发性血栓形成； 少见部位静脉血栓：下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等； 初发动脉或静脉血栓形成的年龄较轻； 静脉血栓形成家族史； 正规抗凝治疗中发生血栓； 习惯性流产和胎死宫内； 双香豆素性皮肤坏死； 新生儿暴发性紫癜；,10,急性DVT和/或PE病人危险因素 ( n=1231例 ),年龄40岁 885% 静脉曲张 58% 肥胖 378% 下肢骨折 37% 有VTE发病史 260% 雌激素治疗20% 恶性

6、肿瘤 223% 脑卒中 18%（3060%） 卧床5天 120% 多发性创伤11% 外科手术 112% 分娩 11% 充血性心衰 82%（12%）心肌梗死 07%（535%）,髋部骨折（5075%） 脊髓损伤（50100%） 肾病综合征 中心静脉插管 静脉内化疗 血小板异常 长途旅行 真红细胞增多症 巨球蛋白血症 等,11,病 理,肺栓塞常为多发及双侧性，下叶多于上叶，特别好发于右肺下叶，约85； 肺动脉主要分支受阻，肺动脉扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现； 栓塞后若纤溶机制不能完全溶解血栓，24h后栓子表面即逐渐为内皮样细胞覆盖，2-3周后牢固贴于动脉壁，血管重建；

7、 肺梗死的组织学特征为肺泡出血和肺泡壁坏死，邻近肺组织水肿和不张。,12,病理生理,呼吸生理的变化 生理死腔增大，通气受限，肺泡表面活性物质减少，通气/血流比例失调，常出现低氧血症。 血流动力学改变 肺血管床减少，肺毛细血管血流阻力增加，肺动脉高压，急性右心衰，心输出量骤降，心率加快，血压下降。 神经体液介质的变化 腺嘌呤、肾上腺素、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素及纤维蛋白降解产物等，可以刺激肺的各种受体，引起呼吸困难、咳嗽、心率增快、血管通透性增加等。,13,临床表现,症状 呼吸困难（8490%），有窒息感；胸膜性胸痛(4070%)，有时可放射至颈肩部；咯血或血痰(1130%)；咳嗽(5

8、3%)；可首发晕厥(1120%)；少数患者早期可有发热。 “胸痛、气急、咯血三联症”不足30%患者 体征 面色苍白，四肢厥冷，发绀，甚至休克；肺部可有实变体征或干、湿罗音，也可有胸膜摩擦音或少量胸腔积液体征；可有心动过速、奔马率、肺动脉第二心音亢进、右心扩大及心衰表现。,14,辅助检查（1/3）,一般项目 白细胞升高，血沉增快，LDH、CPK、AST均可升高，FDP升高，D-二聚体升高。 血浆D-二聚体(D- Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，急性肺栓塞时血浆含量增加，敏感性高，但特异性不强，应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500g/L，可排除急性肺栓塞诊断，不必作

9、肺动脉造影。 肺功能 生理死腔增大，40提示肺栓塞可能。 血气分析 PaO2降低，PaCO2多正常。 心电图 窦速；不完全或完全性右束支传导阻值、电轴右偏及明显顺钟向转位，导联S波深，ST段压低，导联Q波显著及T波倒置，也可见房颤和肺型P波。,15,辅助检查（2/3）,X线（CT/CTPA）表现 呈非节段分布的肺部实变阴影，下叶多见。如发生梗死12h到1周发生典型的楔形影。肺动脉明显扩大，外围的肺纹理突然变纤细或终止如残指状。可有右心扩大，上腔静脉及奇静脉增宽。膈肌抬高，少量胸腔积液，胸膜增厚及粘连。 超声心动图 右心室功能障碍；右心房/室发现血栓；肺动脉近端血栓。,16,CTPA-直接征象,

10、17,CTPA-间接征象,18,辅助检查（3/3）,同位素肺通气及灌注显像（ECT） 肺栓塞时可出现该区域放射性缺损区或减低区，根据范围分为节段性、非节段性。 肺动脉造影 是目前诊断肺栓塞最可靠的方法。（金标准）但已少用。CTPA可大部分替代。 深静脉血栓的检查 怀疑有DVT时，可行（下肢）肢体静脉造影，加压多普勒超声等检查。,19,36岁，女性。口服避孕药。 突发右侧胸痛、气急、咯血。 右下呼吸音减低，胸膜摩擦音。,20,诊断和鉴别诊断,诊断 有产生肺栓塞的病因及诱因，有典型的病史，肺通气及灌注显像/CTPA提示肺栓塞存在，即可诊断。 鉴别诊断 冠状动脉供血不足、急性心梗、急性左心衰、夹层动

11、脉瘤、张力性气胸、重症哮喘、重症肺炎、胸膜炎等。,（胸痛、气急、咯血、晕厥、休克、发热等）,治 疗 概 述,肺栓塞治疗目标是抢救生命，稳定病情，使肺血管再通。 对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗，防止血栓蔓延和复发。 抗凝药物：低分子肝素( LMWH)；华法林(warfarin)。 抗凝强度的国际化比率(INR)应保持在23之间。 溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者及右心功能损害者。主要药物：链、尿激酶；rt-PA； 下腔静脉滤器置入术用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者。,21,22,治 疗（1/4）,一般治疗 绝对卧床，即刻给氧； 有严重胸痛者注射吗啡； 注射阿

12、托品以降低迷走神经张力，防止 肺血管和冠状动脉反射性痉挛； 抗心衰和抗休克治疗； 防止肺水肿； 防止用力大便引起栓子脱落；,23,治 疗（2/4）,抗凝治疗 肝素疗法：静脉使用8-10天，加用口服 抗凝剂起效后停用肝素。 禁忌征为近期内有脑出血，肾功能不全，出血 性疾病，恶性高血压，活动性消化性溃疡， SBE，大手术后10日内等。 口服抗凝剂：华法令、维生素K拮抗剂。,24,治 疗（3/4）,溶栓治疗：尽可能在确诊前提下慎重进行 适应症：大块型PTE、肺血管床阻塞50，或伴有低血压的病人。病程在5天内疗效较好，14天内仍可考虑。 禁忌征：活动性内出血和近期自发性颅内出血；大手术、分娩、出血、严

13、重创伤、重度高血压、缺血性脑卒中、创伤性心肺复苏、血小板低下、抗凝过程中、心包炎、妊娠、BE、严重肝肾不全、糖尿病出血性视网膜病变、高龄（75y）。 并发症：主要是出血，发生率1827；最严重是颅内出血（1%2%），半数死亡；充分评估出血危险性和权衡利弊；备血，检测血小板和PT等。 药 物：链/尿激酶 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）,25,治 疗（4/4）,手术治疗 仅适用于高危（大面积）PTE，肺血管床阻塞50时，尤其有溶栓禁忌或在溶栓起效前很可能发生致死性休克者。 急性 肺动脉血栓摘除术（有争议，高死亡率） 慢性 肺动脉切开取栓及内膜剥脱术 病因治疗,26,预 防必要性,住院

14、病人VTE发生率高； 不被及时发现和治疗的 DVT可发展为致命性PE，日后导致静脉炎综合征，也可使病人将来容易再患VTE； 90%以上的肺栓塞栓子起源于下肢深静脉，预防DVT是防止PE发生的关键。,27,预防与未预防VTE结果对比,未预防（%） 预防（%） 危险因素 近端DVT 致死性PE 近端DVT 致死性PE 髋置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 膝置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 髋部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4 大的创伤 20 0.5-1.0 10 0.1 腹部或盆腔 癌症手术 20 0.5-1.0 10 0.1 冠脉搭桥术 5-7 0.5

15、1 0.1 内科制动病 人年龄40岁 5 0.5 1 0.1,28,预 防DVT的预防措施,从干预三大危险因素入手，主要包括： 1、一般措施 2、机械方法 3、药物预防,29,预 防一般措施,手术尤其肢体手术：尽量避免损伤静脉内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动。 长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢，或离开坐位走动，减轻下肢血液淤滞，促进回流。,30,预 防机械方法/药物预防,医用分级长筒弹力袜（EC）； 活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌； 间歇冲气压缩装置（IPC）。 小剂量肝素（LDUH）； 调节剂量肝素(ADH）； 低分子肝素(LMWH) ； 华法令 ； 右旋糖酐。,31,预 防小结,所有存在DVT危险的病人如有可能均应鼓活动，并应将DVT病人进行危险分层，低危人群可用一般措施及机械预防方法；中高危人群需用肝素；极高危人群需几种方法并