工地试验室能力认定申请书附表

1、附表一公路水运工程工地试验室设立授权书编号： 因 工程建设的需要，决定设立 工地试验室，授权启用试验室公章： （试验检测机构名称建设项目标段名称工地试验室） ，授权 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： ），负责工地试验室的管理工作。授权开展的试验检测项目及参数为： 。授权有效期： 年 月 日至_。授权机构等级专用标识章：检测机构： （章） 授权人单位负责人签字： 年 月 日附表二公路水运工程工地试验室能力认定申 请 书申请单位： （盖章）申请时间： 年 月 日贵州省交通建设工程质量监督局制填 表 须 知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，申请单位对填表内容的真实、可靠性负责。二、

2、本申请书适用于我省公路水运工程施工、监理单位及建设单位所设立的工地临时试验室及中心试验室能力认定的申请。三、申请书中须分别填写母体试验检测机构和工地试验室的相关信息。四、工地临时试验室能力认定申请，项目建设单位意见栏需同时附建设单位和中心试验室审查意见。一、 工地临时试验室综合情况第 页 共 页项目情况工地试验室名称工程投资项目业主单位联系人电话工地试验室设立单位联系人电话母体检测机构情况母体检测机构及法人机构名称等级及编号计量认证编号法人代表联系方式行政负责人联系方式技术负责人联系方式质量负责人联系方式工地试验室情况工地试验室详细地址电话传真邮编E-mail授权负责人姓名持试验检测人员证书总

3、人数证书编号持试验检测工程师证书人数试验检测用房总面积（m2）工地试验室授权业务范围二、工地试验室试验检测业务范围表 第 页 共 页序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注注：按照委托合同文件及检测机构授权范围填写三、 工地试验室授权负责人简历第 页 共 页姓名性别出生日期照片学历职称从事试验检测工作年限试验检测师证书编号工作单位及职务本人主要工作经历和试验检测业绩四、 工地试验室在岗人员一览表第 页 共 页序号姓名性别出生年月职称学历和专业检测人员证书编号从事试验检测年限备注五、 工地试验室试验检测仪器设备一览表第 页 共 页设

4、备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注六、核查意见母体试验检测机构意见： （公章） 年 月 日监理单位意见： （公章） 年 月 日项目建设单位意见： （公章） 年 月 日工程所在地（州、市）级质监机构核查意见： （公章） 年 月 日省局级质监机构核查结果： （公章） 年 月 日备注：七、相关资料1、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；2、工地试验室授权负责人的聘用证明；3、母体检测机构等级证书及计量认证合格证书复印件。4、工地试验室母体试验检测机构工作业绩5、组织机构框图 6、工地试验室平面布置图7、工

5、地试验室工作制度和管理制度8、试验检测设备的检定、校准证书复印件及自校记录9、试验检测频率台帐（可另成册）附表三公路水运工程工地临时试验室设备及人员、环境配备标准一、公路水运工程工地临时试验室试验检测主要仪器设备序号检测项目试验检测主要仪器设备1土工标准土壤筛、摇筛机、比重计、电子天平、烘箱、光电液塑限测定仪、自动击实仪、CBR试验装置2集料标准砂、石筛、摇筛机、压碎值测定仪（水泥砼用和沥青路面用）、容量筒、静水天平、压力机、针片状规准仪、游标卡尺、电子天平、烘箱、洛杉矶磨耗机（路面用）、比重瓶3岩石电动切石机、砂轮磨平机4水泥电子天平、水泥净浆搅拌机、水泥凝结时间标准稠度测定仪、雷氏夹、煮沸

6、箱、水泥胶砂搅拌机、水泥胶砂振实台、标准恒温恒湿养护箱、电动抗折试验机、压力机（300KN准确度1级）、负压筛析仪、比表面积测定仪5水泥混凝土、砂浆、外加剂标准养护室、水泥混凝土搅拌机、水泥混凝土标准振动台、容量筒、压力机（2000KN准确度1级）、压力机（300KN准确度1级）抗折试验夹具、水泥砂浆稠度仪、水泥砂浆分层度仪、坍落度筒、混凝土贯入阻力仪、混凝土渗透仪、电子秤6无机结合料稳定材料压力机（300KN准确度1级）、自动击实仪、电子天平、烘箱、滴定设备、电动脱模机7沥青针入度仪、延度仪、软化点仪、比重瓶、电炉、秒表、电子天平、烘箱、闪燃点仪8沥青混合料沥青混合料拌和机、马歇尔自动击实仪

7、、静水天平、烘箱、马歇尔稳定度仪、恒温水槽、沥青抽提仪、车辙试验机、沥青混合料理论最大密度测定仪9钢筋万能材料试验机（1000KN或600KN准确度1级）、游标卡尺、标距打点机10道路工程环刀、灌砂筒、取芯机、贝克曼梁、3米直尺、摆式摩擦系数测定仪、路面渗水仪11结构混凝土混凝土回弹仪、取芯机、压力机（2000KN准确度1级）、碳化深度测量装置、读数显微镜12公路线形及几何尺寸全站仪（或经纬仪、测距仪）、水准仪、钢尺13地基基础静、动力触探仪14隧道现场施工监控量测自动安平水准仪、隧道断面测量系统、频率读数计、锚杆拉拨仪、变形计、周边收敛仪15砖（水运）压力机（1000KN准确度1级）、抗折夹

8、具、烘箱、游标卡尺16交通工程参照公路工程试验检测机构等级标准交通工程专项仪器注：1、表中“黑体字”部分为该检测项目强制性要求；2、检测项目中“岩石”为中心试验室和有隧道施工项目的试验室必配设备；3、压力机、万能试验机应带有自动记录、打印功能。二、公路水运工程工地临时试验室人员配备类别高速公路、一级公路其他公路水运工程中心试验室工地试验室中心试验室工地试验室中心试验室工地试验室资格要求临时试验室的母体检测机构必须具备取得公路工程综合乙级(含乙级)以上资质临时试验室的母体检测机构必须具备取得公路工程综合丙级(含丙级)以上资质临时试验室的母体检测机构必须具备取得水运工程材料丙级(含丙级)以上资质持

9、试验检测人员证书总人数9人5人6人4人6人4人持试验检测工程师证书人数3人1人1人1人授权负责人（1）相关专业中级职称；（2）试验检测工程师；（3）5年以上试验检测工作经历（1）相关专业中级职称；（2）试验检测工程师；（3）3年以上试验检测工作经历（1）相关专业中级职称；（2）试验检测工程师；（3）5年以上试验检测工作经历（1）相关专业中级职称；（2）试验检测工程师；（3）3年以上试验检测工作经历（1）相关专业中级职称；（2）试验检测工程师；（3）5年以上试验检测工作经历（1）相关专业中级职称；（2）试验检测工程师；（3）3年以上试验检测工作经历其他试验人员（1）试验检测员；（2）2年以上试验

10、检测工作经历（1）试验检测员；（2）1年以上试验检测工作经历（1）试验检测员；（2）1年以上试验检测工作经历（1）试验检测员；（2）1年以上试验检测工作经历三、公路水运工程工地临时试验室环境要求工地试验室的环境条件应满足其检测项目的要求，具体如下：（一）、试验室应设置在结构牢固的房间内，并根据需要砌筑牢固平整的试验操作台。试验室布局应合理，应按工作内容进行分区设置如下操作室：土工、集料、水泥、力学、沥青、混凝土、标养室、收样、留样室、办公室（资料室）等，试验室面积的大小应和申请的检测项目数量相匹配，并要求满足以下条件：项目高速公路、一级公路其他公路水运工程中心试验室工地试验室中心试验室工地试验

11、室中心试验室工地试验室试验室检测用房面积（M2）(不含办公面积)250150200120200120（二）、试验室综合考虑供电、排水等措施，有完善的消防设施，室内应通风、采光良好。各项检测设备按规定固定放置且便于操作。（三）、水泥室、沥青及沥青混凝土室应配备冷暖空调。（四）、标养室面积应满足本合同段检测工作量要求，应有温湿度自动控制设备和防潮、防爆照明设施，地面排水应畅通，混凝土试件采用铁支架进行摆放。（五）、混凝土拌和设备、岩石切割设备放置应相对固定并配置完善的进水、排水设施。（六）、不合格材料和外委留样样品，在未得到处置结果前，应编号后在留样室分类存放，留样室内应通风良好，作好防火、防潮措施，保持清洁，避免受阳光直射。（七）、试验室遗弃的有害物质处理应符合环保要求。附表四公路水运工程工地试验室人员备案登记表工地试验室机构备案信息项目名称合同号工地试验室名称联系人联系电话母体检测机构名称等级证书及编号计量认证编号法人代表联系电话工地试验室人员备案信息授权负责人姓名性别试验检测资格证书编号身份证号上岗合格证书编号本人签名试验人员姓名性别试验