中华人民共和国验船人员适任证书申请表

1、中华人民共和国验船人员适任证书申请表验船师资格审批申请中华人民共和国验船人员适任证书申请表申报登记：申报类别：申报专业：单 位:姓 名:填表日期: 年 月 日 中华人民共和国海事局统一制式填表说明1 本表仅供评审验船人员申报同一等级、一种类别、专业任职资格时使用。填写内容要具体、真实。2 一律用兰黑或黑色的钢笔填写，字迹要端正,不得涂改；“近三年(高级五年）内验船(审图）主要经历”内“承担技术责任”栏除表明是“主持、参加或独立完成”外,还必须按验船人员考试发证及任职规则第二章相关条款的要求如实填写。3 “所在单位初审意见”1、3栏申请人所在单位应根据申请人申报等级的不同分别填写意见。4 申报人

2、除填写此申请表外，还需提交一份不少于100字的业务自传。5 学历专业情况栏，填写与本人申请有关的专业及对应的最高学位、学历、毕业学校、时间。6 现持专业技术职称资格证书情况栏，填写本人持有的最高一级职称资格证书情况。7 从事特种船检验或检验中涉及进出口业务的申请人，要在申报专业、类别项中注明。8 随表提交复印件：本人持有最高一级技术职称资格证书、毕业证书、学位证书、身份证、海事局认可的培训证书和培训成绩单、现持有适任证书、反映本人技术水平和外语水平的有关材料（论著只提供封面和目录及内容摘要）。9 如填写内容较多,可另加附页。基本情况姓名汉语拼音曾用名照片性别民族整治面貌出生日期出生地健康状况参

3、加工作时间身份证号码近五年验船累计工作时间工作单位邮政编码单位地址联系电话学历专业状况院校： 专业： 毕业时间：文化程度: 学历： 学位： 现持适任证书状况类别专业等级证书号码发怔日期现任专业技术职务及任职时间现从事何种专业技术工作现持专业技术职称资格证书或船员适任证书情况(含取得时间)懂何种外语达到何种程度何时何地有过违反职业道德行为或因检验质量问题造成损失及受过处分情况申报人亲笔签名汉语拼音学习培训经历（包括参加专业学习、培训、国内外进修）起止时间专业、科目或主要内容培训单位及地点证明人年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至

4、 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月近五年内验船（审图）主要经历检验时间检验/审图项目名称检验类别专业承担技术责任或担任角色（含签发检验报告情况）完成情况及效果年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年月至 年月年 月至 年 月年月至 年月年月至 年 月年月至 年月年 月至 年 月年 月至 年月年月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年月年月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年月注：1、“承担的技术责任”栏除填写“主持、参加或独立完成”外,还应按规则第二章相关条款要求填写签发检验报告情况。2、检验类别、专业按规则第二章第五条要求填写申 报 单 位 审 核 情 况推荐人意见签名 年 月 日签名 年 月 日所 在 单 位 初 审意 见1、 材料齐全属实。已初步掌握了有关检验规则和规范，并能独立承担 类别专业的检验 /审图 业务 （初级)2、申报材料齐全属实。能运用本专业技术理论和专业技术知识,正确理解并全面掌握与 类别 专业有关的检验规则和规范，具有独立处理检验 /审图 一般性的技术问题的能力 （中级)3、申报材料齐全属实。具有独立解决 类别 专业重大技术技术的能力。 （高级） 该同志从事 类别 专业检验 /审图 工作 年以上,同意申报 级别的 类别的 专业验船师适任资格 单位负责人签名： 单位