超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD);

1、超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（ptgd） 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(ptgd)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。【目的】1. 胆囊引流减压，控制感染。2. 对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。【适应证】ptgd是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。1急性胆囊炎 病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。2胆总管下端梗阻 胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。3急性

2、化脓性胆管炎 胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比ptcd要简单容易而效果相同。4妊娠期急性胆囊炎 有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。【禁忌证】1有凝血功能障碍者。2全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。3有大量腹水者。4胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。5由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。6无安全穿刺路径者。【器具】同ptcd。【术前准备】1常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。2积极纠正严重的内科合并症。3术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。4急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速

3、静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止dic的发生。5术前签署知情同意书。【操作方法】1穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。2常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或seldinger方法完成穿刺置管引流。（1）套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。（2）seldinger方法：超声引导下将穿刺针刺入胆囊拔出针芯见胆汁插入导丝拔出针鞘用扩张导

4、管扩张针道顺导丝插入引流管。3将引流管缝合固定在皮肤上，接无菌引流袋。【注意事项】1要力求一次穿刺置管成功，尽可能减小粗针对肝脏和胆囊的损伤。2局部麻醉需达肝包膜，避免针尖刺入肝包膜时患者因疼痛而深呼吸，使肝脏发生运动。3穿刺时要求患者须平静呼吸，以免深吸气情况下皮肤与肝之间产生错动使置管困难。4穿刺和置管过程应有满意的超声监视，要避免用力过猛而贯穿损伤胆囊后壁。5置入的引流管在胆囊腔内应有一定的长度，以免脱出。6术后要卧床休息24h，密切监测生命体征并观察症状，术后46h，可以出现局部和肩部疼痛。7ptgd术后1周应进行胆囊造影，判断胆囊管的通畅程度、有无胆囊管结石和观察引流管位置，术后23

5、周试行闭管，当胆囊管通畅且胆囊造瘘窦道形成时方可拔出引流管。8长期置管引流患者，需3月更换一次引流管。9治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等，患者或其亲属表示同意治疗后签署知情同意书。【不良反应和并发症预防】超声引导下经皮胆囊造瘘术的并发症较少，通常发生于手术即刻或数天内。1胆漏 胆漏是最常见的并发症之一，处理同ptcd。2胆道内出血 发生率较低，约占10%，多发生于术后24h内，一般症状较轻，如血块未造成胆道梗阻，则无需特殊处理。3其他 其他少见并发症有迷走神经反射、脓血症、胆汁性腹膜炎、气胸、肠管穿孔、继发感染和引流管脱出

6、。4远期并发症 有引流管脱出和复发性胆囊炎。【临床疗效】 ptgd是一种应急措施，常用于高龄、危重而不宜立即进行外科手术的患者，通过胆囊引流减压达到控制感染，改善肝脏和全身情况的目的，为手术创造条件。通过留置在胆囊内的导管，还可进行胆系造影，抽吸胆汁作细胞学或细菌学检查，以进一步明确病变的性质和病因，还可通过导管进行溶石疗法和扩张取石。【术后记录内容和要求】1基本信息 包括患者的姓名、性别、年龄、申请科室、仪器信息、住院号和床号、超声检查号等。2图像部分 集的图像最好4张以上，包括胆囊穿刺前的二维声像图、穿刺针道和引流管道、穿刺置管引流后的图像。3文字描述（1）施行手术名称：超声引导下经皮胆囊置管引流术。（2）一般情况：穿刺体位、穿刺途径和穿刺点。穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻醉。包括胆囊的大小、位置、形态、内部回声、内部有无占位或结石等。（3）穿刺过程：包括消毒、麻醉方法，穿刺路径的选择，穿刺、置管所用器具以及置管的方法，引流管置入过程、引出胆汁的量、颜色及性状等；脓液标本送细菌培养。（4）术后复查：1520min后超声检查术后肝周、胆囊窝或腹腔有无出血。（5）结果评估：手术过程和结果的总体评价，记录生命体征是否平稳，过程是否顺利，引流是否通畅，术后有无不适及并发症，描写患者离开诊室时的一般情况。(6