市人民检察院人民监督员自荐报名表

1、市人民检察院人民监督员自荐报名表填表时间： 年 月 日姓名性别出生年月照 片民族政治面貌加入时间身份证号码健康状况经常居住地户籍地文化程度毕业院校及专业工作单位参加工作时间职务/职称社会身份联系电话固话： 手机： 邮箱：通讯地址邮编 简 历是否为人大常委会组成人员是 否是否为法院、检察院、公安、国家安全、司法行政机关在职工作人员 是 否是否为人民陪审员是 否是否为公务员、事业单位在编工作人员 是 否是否从事法律相关工作 是 否是否受过刑事处罚或正在受到刑事追究 是 否是否受到行政拘留处罚 是 否是否被辞退或开除公职、开除留用 是 否是否有其他违法违纪行为是 否家庭成员及主要社会关系个人承诺以上

2、所填内容真实，如不属实愿意承担相应责任和后果。签字：工作单位 或村（居）委会意见 盖 章 年 月 日县（市、区）司法局意见盖 章 年 月 日市司法局意见 盖 章 年 月 日注：1、“社会身份”栏中填写担任人大代表、政协委员，工商联、非公有制经济代表人士以及其他社会组织职务等情况；2、直接到市司法局报名人员所填表格无需县（市、区）司法局签署意见；3、“工作单位或村（居）委会意见”栏由所在单位填写，无单位的由所在村（居）委会填写。市人民检察院人民监督员推荐报名表填表时间： 年 月 日姓名性别出生年月照 片民族政治面貌加入时间身份证号码健康状况经常居住地户籍地文化程度毕业院校及专业工作单位参加工作时

3、间职务/职称社会身份联系电话固话： 手机： 邮箱：通讯地址邮编简 历是否为人大常委会组成人员是 否是否为法院、检察院、公安、国家安全、司法行政机关在职工作人员 是 否是否为人民陪审员是 否是否为公务员、事业单位在编工作人员 是 否是否从事法律相关工作 是 否是否受过刑事处罚或正在受到刑事追究 是 否是否受到行政拘留处罚 是 否是否被辞退或开除公职、开除留用 是 否是否有其他违法违纪行为 是 否家庭成员及主要社会关系推荐单位意见 盖 章 年 月 日工作单位或村（居）委会意见 盖 章 年 月 日县（市、区）司法局意见盖 章 年 月 日市司法局意见 盖 章 年 月 日注：1、“社会身份”栏中填写担任

4、人大代表、政协委员，工商联、非公有制经济代表人士以及其他社会组织职务等情况；2、直接到市司法局报名人员所填表格无需县（市、区）司法局签署意见；3、“工作单位或村（居）委会意见”栏由所在单位填写，无单位的由所在村（居）委会填写。市人民检察院人民监督员确认报名表填表时间： 年 月 日姓名性别出生年月照 片民族政治面貌加入时间身份证号码健康状况经常居住地户籍地文化程度毕业院校及专业工作单位参加工作时间职务/职称社会身份联系方式固话： 手机： 邮箱：通讯地址邮编原任届期及起止时间担任人民监督员履职情况 简 历是否为人大常委会组成人员是 否是否为法院、检察院、公安、国家安全、司法行政机关在职工作人员 是 否是否为人民陪审员是 否是否为公务员、事业单位在编工作人员 是 否是否从事法律相关工作 是 否是否受过刑事处罚或正在受到刑事追究 是 否是否受到行政拘留处罚是 否是否被辞退或开除公职、开除留用 是 否是否有其他违法违纪行为 是 否家庭成员及主要社会关系个人承诺以上所填内容真实，如不属实愿意承担相应责任和后果。签字：工作单位 或村（居）委会意见 盖 章 年 月 日县（市、区）司法局意见盖 章 年 月 日市人民检察院意见盖 章 年 月 日市司法局意见 盖 章 年 月 日注：1、“社会身份”栏中填写担任人大代表、政协委员，工商联、非公有制经济代表人士以及其他社会组织职务等情