腹腔感染的治疗PPT课件

1、腹腔感染的治疗,长沙市第一医院 重症医学科,1,.,2,提纲,腹腔感染的定义 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染的抗菌治疗 总结,2,.,3,腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的炎症反应（Sepsis）= Intraabdominal sepsis,Mazuski JE, Expert Opin Pharmacother.2007Dec; 8(17): 2933-45.,腹腔感染的定义,.,4,腹膜炎,腹腔感染,腹腔感染的定义,.,5,急性弥漫性腹膜炎 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 第三型腹膜炎 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠袢间脓肿,腹腔感染的定义,.,6,腹腔感染(IA

2、I)中的新概念,第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分 社区获得性腹腔感染 医院获得性腹腔感染,.,7,第三型腹膜炎,继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复发 特点: 医院获得性感染 多为耐药菌 可能为肠道菌群易位,.,8,复杂腹腔感染(cIAI),单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物 严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染,.,9,弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 胃十二指肠穿孔（24h未手术者） 外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者） 非外伤性

3、小肠结肠穿孔 腹腔脓肿和腹膜后脓肿 腹部手术后腹腔内感染 术后吻合口瘘合并腹腔感染 胰腺炎合并感染,复杂腹腔感染(cIAI),.,10,复苏及器官功能支持 处理感染源 清除感染源 清创坏死组织 引流 应用抗菌药物 营养与免疫调控,腹腔感染的治疗原则,.,11,复苏与器官支持的目的 促进病人的直接恢复 大手术、创伤术后、感染源控制手术后 或暂时恢复，赢得病因治疗的机会 腹腔感染 皮肤软组织感染 有计划多次剖腹术,复苏与器官功能支持,.,12,复苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高 但作用有限 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的 腹腔感染的感染源控制 坏死性筋膜炎的治疗,复苏与器官功能支持,.

4、,13,尽早介入的原则 损伤控制的原则 控制、去除感染源 引流、更换引流 适度清创 腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 确定性手术,IAI感染源控制原则,.,14,腹腔感染抗菌药物应用目的,清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI,.,15,临床怀疑腹腔感染 在明确感染发现前 在获得细菌学资料前 明确的腹腔感染 B超或CT 腹腔穿刺 手术 明确有全身或局部感染症状 紧随复苏之后,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素 在腹腔感染手术操作前,腹腔感染抗菌药物应用时机,.,16,抗生素的选择与应用策略,抗生素,宿主,细菌,临床转归,微生物学(原发疾病及状态) 细菌 耐

5、药性,药代动力学 ADME 给药方案,药效学 抗菌谱 PK/PD 杀菌剂/抑菌剂 PAE(Postantibiotic Effects ) 联合,临床疗效 细菌清除 患者依从性 耐受性 费用/效益 不良反应,宿主 免疫力 植入物 肝肾功能 初始治疗 手术,.,17,0,Concentration,Time (hours),时间依赖性 TMIC 给药间隔,AUC：药时曲线下面积；Cmax ：高峰血药浓度,浓度依赖性,100%=%TMIC,以MIC为指导腹腔感染的精准治疗,抗生素的选择与应用策略,.,18,根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂

6、量、间期、给药方式、疗程）,根据PK/PD的优化抗菌治疗,目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免耐药菌产生，即优化抗菌治疗,抗生素的选择与应用策略,.,19,经验性用药与目标性治疗 依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物 反应良好，不予更换 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点,抗生素的选择与应用策略,.,20,胆道 正常无菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠球菌,近端小肠 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌,远端小肠 脆弱拟杆菌

7、 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌,结肠 拟杆菌属 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 及许多其他菌,胃 链球菌 乳杆菌属,常见腹腔感染类型的微生物学,.,21,Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.,常见腹腔感染类型的微生物学,.,22,腹腔感染病原学特征,不同穿孔部位 不同类型腹膜炎 社区获得/院内获得 总体腹腔感染：ESKAPE KA 在院内获得IAI增加 总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/ KPC；

8、 非发酵：鲍曼不动（CR) 是中国特色 真菌感染以白念为主,.,23,Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588,数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703,腹腔感染病原学特征,.,24,腹腔感染病原学（ CHINET 2005-2016 ）,阴盛阳衰,腹腔感染病原学特征,.,25,革兰阴性杆菌的分离率变迁（ CHINET 2005-2016 ）,年份,%,三个肠杆菌科 三个非发酵菌 三肠 三非,腹腔感染病原学特征,.,26,革兰阳性菌组成CHINET 2007-2016,三阳,腹

9、腔感染病原学特征,.,27,腹腔耐药菌感染,Tangden, T. Ups J Med Sci, 2014.,.,28,多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！,在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检出率高， G-菌以产ESBL菌株为主,*在G-菌中的检出率 # 可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率,6723/42415,2011年的世界卫生日主题抵御耐药性,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,5.Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. http:/

10、/world-health-day/zh/ 7. 胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.,KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌,腹腔耐药菌感染,.,29,中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划(CARES): 院内获IAI,中华医学杂志. 2015, 95(22): 1739-45,两肠 + 两阳 + 两非,腹腔感染耐药菌,.,30,肠杆菌产ESBLs检出率CHINET 2005-2016（数据模拟80-85%补偿）,%,年代,腹腔耐药菌感染,.,31,ESBL+: IAI 2002-2010 SMART,Int J Antimicrob

11、 Agents.2012 Jun;40 Suppl:S4-10.,腹腔耐药菌感染,.,32,碳青霉烯耐药肠杆菌科(CRE)细菌CHINET 2005-2016,大肠埃希菌 CRE.c,肺炎克雷伯菌 CRKp,%,年代,CR = 碳青酶烯耐药 CRKp =碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌,腹腔耐药菌感染,.,33,碳青霉烯类耐药铜绿假单胞 CHINET 2005-2016,%,年代,CRPA =碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌,腹腔耐药菌感染,.,34,碳青霉烯类耐药的不动杆菌属CHINET 2005-2016,%,年代,CRAB =碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌,腹腔耐药菌感染,.,35,2010年 IDSA

12、 cIAI 指南推荐药物,腹腔感染抗感染药物选择,.,36,World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3,腹腔感染抗感染药物选择,.,37,XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐,Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6,腹腔感染抗感染药物选择,.,38,XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐,Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6,腹腔感染抗感染药物选择,.,39,替加环素广谱覆盖腹腔感染

13、常见G菌、G+菌及厌氧菌,腹腔感染抗感染药物选择,：通常敏感； ：敏感/耐药不确定； O：通常耐药； /：尚无资料； S：与作用于细胞壁的抗生素有协同作用,Jay P. Sanford. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2012.,.,40,低血清水平 Cmax = 0.87 g/mL Cmin = 0.13 g/mL 稳态血药 24-hr AUC: 6.4 0.76 t = 42 小时 = q12h Vss = 639 L, 明显的组织摄取 静脉用药物80% 通过胆道排泄.,稳态血药浓度,0.01,0.1,1,10,0,2,4,6,8,

14、10,12,给药后时间 (hr),血药浓度log值 (g/mL),替加环素药代动力学特性,Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004.,.,41,替加环素的PK/PD 特性,Adapted from Muralidharan G, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:220-229.,AUC随剂量增加而呈线性增加 (12.5 to 300 mg 静滴大于 1 小时),.,42,替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD,多因素logistic回归分析模型预测临床治愈的因素,Antimi

15、crob Agents Chemother. 2010 March; 54(3): 12071212.,.,43,替加环素对金葡菌的体外抗菌活性比较,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336,.,44,对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,.,45,对肠杆菌属的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,.,46,对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,.,47,腹腔感染抗菌药物疗程,腹腔感染症状完全消除 体温正常 WBC正常 胃肠道功能恢复 在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物 CT或B超寻找残余或第二感染灶 了解体液细