对1例冠心病不稳定性心绞痛患者的药学监护

1、对1例冠心病不稳定型心绞痛患者的药学监护何艳1 ， 辛华雯1 ， 李罄11. 广州军区武汉总医院临床药理科， 湖北，武汉，；【摘要】 1例65岁男性患者，因间断胸痛半月余入院。入院诊断为：（1）冠心病 不稳定性心绞痛 心功能级；（2）高血压3级（极高危）；（3）2型糖尿病。入院后给予降低心率、抗血小板聚集、调脂、扩管、降低血压、控制降糖、冠脉造影及支架置入等治疗。住院期间临床药师对患者进行药学监护，主要包括：抗凝强度、血压、血糖、肝功能等指标的检查，并根据监护结果提出药物剂量调整及药物的选择使用建议，同时对患者进行用药教育，保障患者用药安全有效。【关键词】药学监护；临床药师；冠心病；不稳定型心

2、绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UA）是一种介于心绞痛和心肌梗死之间的一种心肌缺血综合症，包括初发心绞痛、恶化心绞痛、休息心绞痛、变异型心绞痛、休息餐后心绞痛、卧位心绞痛、心肌梗死后心绞痛等，实际上除了稳定性心绞痛意外的，其他任何类型的心绞痛有可能在近期内发生急性心肌梗死的心绞痛，均属于不稳定型心绞痛的范畴【1】。对UA患者的药物治疗方法与稳定型心绞痛相似，主要目的史：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。改善预后的药物有阿司匹林、氯吡格雷、受体阻断剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂

3、（ACEI）。减轻症状或改善缺血的主要药物包括三类：受体阻断剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。临床药师参与临床查房，通过抗凝强度、血压、血糖、肝肾功能等指标的监护对其治疗方案进行评价，提出合理化建议，保证患者用药的安全性和有效性。1 病例概况患者，男性，65岁，因间断胸痛半月余入院。入院心电图示：窦性心律、左室增大、V3-5T波倒置。给予降压（非洛地平5mg，2/日；缬沙坦胶囊80mg，1/日；双氢克尿塞25mg，1/日；螺内脂20mg，1 /日）、减少心肌耗氧量（美托洛尔片47.5mg，1/日）等治疗，上述症状有所缓解，但仍间断发生。为求进一步诊治收入我院心内科。既往病史：平素体质一般。有高血压病

4、病史20年，最高血压180 / 100 mmHg，平素口服苯磺酸氨氯地平（安内真）1.25mg，1/日，未监测血压。有2型糖尿病病史14年，现皮下注射门冬胰岛素30 注射液22 U，1/日，诉血糖控制尚可。父母已故，一兄有高血压、糖尿病，女儿体健。入院查体：体温36 .5，脉搏66次/分， 呼吸18次/分， 血压130/65 mmHg，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，未触及结节。双侧颈部、锁骨下未闻及明显的血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音和胸摩擦音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋源下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常双下肢无水肿。入院心电图示：窦性心律、

5、左室增大、V3-5T波倒置。入院诊断为：（1）冠心病 不稳定性心绞痛 心功能级；（2）高血压3级（极高危）；（3）2型糖尿病。2 主要治疗经过和药学监护患者入院后完善相关检查，给予给予抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片100mg，口服，1 /日；氯吡格雷片75mg，口服，1/日）；降低心率（美托洛尔片12.5mg，口服，2/日）；调脂（辛伐他汀胶囊20mg，口服，1/晚）；扩管（硝酸甘油片5mg，口服，3 /日）；降糖（门冬胰岛素30注射液22U，皮下注射；二甲双胍片0.85g，2/日）；降压（马来酸左旋氨氯地平片2.5mg，口服，1/日；培哚普利片2mg，口服，1/日）；等治疗。于2011-03-

6、10行选择性冠状动脉造影及PTCA及支架置入术，术中造影显示左主干无狭窄，前降支近段发出第一对角支后有一长约4.0cm、最狭窄处达95%的狭窄，回旋支近段有一长约2.5cm的狭窄，最狭窄处位于钝缘支发出之后，程度约85%，沿导引钢丝插入6FJR 4 .0造影导管至右冠状动脉开口，三代显300造影，多体位投照显示右冠状动C1至C3段弥漫性狭窄，长约6 cm，程度约50%。于前降支植入2枚雷帕霉素药物涂层支架（EXCEL2.7528 mm及EXCEL2.7518 mm）；于回旋支植入支架（EXCEL 2.528mm）。临床药学监护点1：冠状动脉造影及支架置入术前准备对于症状严重、危险分层较高以及对

7、常规药物治疗不佳者，均应在一周内行冠状动脉造影，以便了解冠状动脉病变的情况，决定是否选择冠状动脉重建术【2】。该患者既有高血压又有糖尿病，本次出现了不稳定型心绞痛，心绞痛的出现说明了冠状动脉的供血与心肌需血之间发生了矛盾，冠状动脉的血流量不能满足心肌代谢的需要，引起了急剧的、暂时的缺血、缺氧，从而产生了心绞痛症状。再加上患者有高血压、高血脂、血糖控制不佳等危险因素，属于危险分层较高者，应及时给予冠脉造影，必要时行支架置入。患者为择期手术，术前用药准备为阿司匹林肠溶片300mg，口服，1/日；氯吡格雷片75mg，口服，2/日。考虑到造影剂可能引起的肾脏损伤，术前停用其他可能引起肾脏损害的药物，故

8、建议停用格华止。临床药学监护点2：控制心绞痛症状的药物选择本例为不稳定型心绞痛，使用硝酸甘油就是为了减轻急性的心肌耗氧量的增加，硝酸甘油可以扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回流的血量，降低心室容积、心腔内压、心排血量和血压，降低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。在改善急性症状后进入缓解期的治疗，要尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。药物上选用作用持久的抗心绞痛药物，以改善心肌供养，美托洛尔及氨氯地平口服还可达到上述目的，但氨氯地平不宜单独使用，最好与受体阻断剂合用，以减少交感神经激活所引起的不良反应。阿司匹林肠溶片及辛伐他汀可降低血液黏度及血小板的黏

9、附聚集、调脂及改善血管粥样硬化情况。临床药学监护点3：血压监测及血糖控制、凝血功能、肝肾功能指标监测患者入院后血压控制平稳，收缩压波动在115-130mmHg，舒张压波动在65-75mmHg，降压方案对患者有效。患者入院查糖化血红蛋白7.2%，证明患者近三个月来血糖控制不佳。入院监测空腹、早餐后、中餐前、中餐后、晚餐前、晚餐后六次血糖，查房后发现患者餐后血糖均高于正常值，加用控制餐后血糖较佳的阿卡波糖片50mg，嚼服，3 /日及胰岛素增敏剂盐酸吡格列酮30m，口服，1/日。并嘱患者拜唐苹要与每餐第一口饭同时嚼服，以达到最佳药效。PCI术前查患者的凝血功能正常，肝肾功能正常。首次加用他汀类药物后

10、，应注意关注患者有无肝功能损害及肌痛等他汀类可能引起的不良反应症状。术后一月内复查凝血功能，患者凝血酶原时间为17s，属于要求安全范围内。临床药学监护点4：对患者的用药教育及健康教育对于PCI术后，尤其是置入支架的患者，内层增生及晚期血栓的发生率高，所以加强二联抗栓治疗依从性显得尤为重要【3】。药师要向患者进行详尽的用药教育，对每一种药物性状、作用、用法用量等方面与患者面对面沟通，这样可大大提高患者的用药依从性。对于术后患者，更要再三强调规律服用抗栓药物的重要性及服用方法。阿司匹林肠溶片300mg，口服，1/日要坚持三个月，三个月后改为100mg，口服，1/日，如无不良反应，坚持终身服用；氯吡

11、格雷片75mg，口服，2/日坚持一周，一周后改为75mg，口服，1/日，坚持服用至少一年。 建议患者低盐低脂糖尿病饮食，注意休息，避免劳累和情绪激动，控制好体重，定期进行有氧运动。监测血压、血糖，每月来门诊复查血常规、肝肾功能、血脂、电解质、心肌酶谱，半年内复查冠状动脉造影。3 讨论本例冠心病不稳定型心绞痛患者，合并高血压、糖尿病，入院后给予抗凝、调脂、扩管降糖、降压等治疗。治疗过程中，临床药师对患者进行了药学监护，监护点包括：控制患者不稳定心绞痛症状药物的选择；PCI术前术后抗凝用药；血糖及血压；凝血功能、肝肾功能，同时根据患者用药特点，特别是针对术后抗凝药物的使用对患者进行用药教育，保障了患者用药安全有效。参考文献：1 康彩练，杨钧国.不稳定型心绞痛的发病