急性肾盂肾炎

1、急性肾盂肾炎Acute Pyelonephritis,107医院肾内科 牛辉,下尿路感染,上尿路感染,膀胱炎,肾盂肾炎,尿路感染,肾脏,肾盂,输尿管,膀胱,尿道,急性肾盂肾炎 各种病原体直接侵袭肾盂、肾盏粘膜以及肾小管、肾间质引起的急性感染性炎症,细菌 G 杆菌最常见 大肠杆菌占60%-90%,病 原 体,病理实质：感染性炎症,小管上皮坏死 脓性分泌物,肾盂充血 脓性分泌物,肾间质炎 细胞积聚,女 性： 男:女=1:10 育龄妇女： 已婚未婚 孕妇非孕妇 男 性： 中老年,易感人群,机体 抗 肾盂肾炎,细菌 致 肾盂肾炎,机体抗肾盂肾炎能力,尿液的冲洗作用 尿高渗低渗、酸性 尿路局部IgG、I

2、gA 男性前列腺液杀菌,机体 抗肾盂肾炎,细菌 致肾盂肾炎,机体 抗肾盂肾炎,细菌 致肾盂肾炎,易感因素,机体 抗肾盂肾炎,细菌 致肾盂肾炎,易感因素,尿路梗阻 结石 前列腺肥大 妊娠,易感因素,尿路梗阻 结石 前列腺肥大 妊娠,易感因素,尿路梗阻 尿路畸形 多囊肾病 马蹄肾 肾盂畸形,易感因素,尿路梗阻 尿路畸形 膀胱输尿管返流,易感因素,VUR,尿路梗阻 尿路畸形 膀胱输尿管返流 尿路器械使用 导尿、膀胱镜,易感因素,尿路梗阻 尿路畸形 膀胱输尿管返流 尿路器械使用 女性尿路特点,易感因素,尿路梗阻 尿路畸形 膀胱输尿管返流 尿路器械使用 女性尿路特点 机体抵抗力降低 肾病、糖尿病,易感因

3、素,上行感染 大肠杆菌,AR,感染途径,上行感染 血行感染 金黄色葡萄球菌,HR,感染途径,上行感染 血行感染 淋巴道感染 直接感染,感染途径,症 状,全身中毒症状,症 状,全身中毒症状,泌尿系统症状,症 状 体 征,下腹部压痛 肋脊点压痛 肾区叩击痛,脊肋点,症 状 体 征,下腹部压痛 肋脊点压痛 肾区叩击痛,尿常规,白细胞 5/HP 白细胞管型,尿常规 中段尿细菌培养及计数,杆菌 菌落计数 结果 105/ml 阳性 104-105/ml 可疑 102 /ml 阳性,结果判断：,尿常规 中段尿细菌培养及计数,注意：未用抗菌药物 尿在膀胱6h 避免杂物混入 标本1h内送检 必要时特殊培养,尿常

4、规 中段尿细菌培养,尿常规 中段尿细菌培养 肾小管功能,一过性轻度受损 次晨尿渗透压 小分子蛋白尿 尿酶水平增高,尿常规 中段尿细菌培养 肾小管功能 抗体包裹细菌检查,尿常规 中段尿细菌培养 肾小管功能 抗体包裹细菌检查,尿常规 中段尿细菌培养 肾小管功能 抗体包裹细菌 影像学检查,时机:反复发作，难治，男性 方法: B超，造影，CT，MRI 目的:有否易感因素及肾形态,定性诊断：尿路感染,1.膀胱刺激征（+）,中段尿细菌培养（+） 2.膀胱刺激征（-）,中段尿细菌培养（+） 2次，且为同一菌株,引起尿细菌学检查出现假阴性原因？,1.患者在2周内曾用过抗菌药物。 2.尿液在膀胱内停留不足6小时

5、，细菌没有足够的时间繁殖。 3.收集中段尿时消毒药不慎混入尿标本中。4.饮水太多，尿液内细菌被稀释。 5.感染灶与尿路不通，如血源性肾盂肾炎早期。 6.有些尿路感染排菌可为间歇性或有型细菌的存在。,引起尿细菌学检查出现假阳性结果的常见原因有,1.中段尿收集不标准，如被粪便、白带等污染。 2.尿标本在室温下放置超过1小时后才接种。 3.接种或检验技术上的错误。,定性诊断 定位诊断：急性肾盂肾炎,全身中毒症状 肾区叩击痛 小管功能受损 抗体包裹细菌（+）,注意：易感因素,膀胱刺激征,不发热 无局部体征 无白细胞管型 ACB（） 小管功能正常,膀 胱 炎,膀胱刺激征,肾 结 核,膀胱刺激征更明显 肉

6、眼血尿 有肾外结核 尿细菌培养阴性 尿抗酸杆菌（+） X线肾脏有钙化灶,膀胱刺激征,慢性肾盂肾炎,形态学改变 变形缩窄 凹凸不平 大小不等 肾小管功能 持续损害,抗菌治疗,治疗时机：无需等待、立即治疗 治疗原则：抗菌药对细菌敏感，耐药少 毒性小，浓度高 重症患者联合静脉用药 抗菌药疗程不短于14天 注意事项：防止滥用抗菌药,抗菌治疗,首选药物：对革兰阴性杆菌敏感,复方新诺明,氟喹诺酮类,头孢菌素,呋喃坦丁,停抗菌药 查尿培养 1/周,3次 6周后复查,抗菌3 天,无效,参照药敏 更换药物,疗程延长,临床治愈,有效,继续用药 疗程2 周,其他治疗 纠正易感因素 一般治疗 卧床休息 饮水输液 碱化

7、尿液 解痉治疗,小儿尿感,半数膀胱输尿管返流 1/3肾疤痕形成 排尿期膀胱输尿管造影 膀胱镜检查 治疗方法同成人 纠正尿路异常 必要时长程服药预防 禁用氟喹诺酮类抗生素,妊娠中尿感,早期无症状尿感 晚期1/3有症状尿感 早期中段尿培养 早期抗生素治疗 治疗方法同一般尿感 不用磺胺类药、氟喹诺酮类 妊娠中不做静脉肾盂造影 必要时产后6周才做,男性尿感,50岁以前少见 多伴前列腺炎或尿路异常 急性细菌性前列腺炎疗效佳 慢性细菌性前列腺炎疗效差 常用药物氟喹诺酮类抗生素 SMZCO 6-12周 必要时长程抑菌疗法 外科纠正尿路异常,导管相关尿感,美国导尿管引起菌尿90万人次/年 2%-4%发展为败血

8、症 多见于女性、DM、抵抗力下降者 导管留置时间与尿感是否发生相关 导尿时严格无菌操作 导尿3天内预防感染有效 有症状尿感给予有效抗生素 无症状尿感可于导尿管拔除后治疗 防止耐药菌及真菌感染,无菌性尿道-排尿不适综合征,2/3膀胱刺激征真性菌尿 1/3-尿道-排尿不适综合征 与尿路局部损伤、个人卫生、衣服染料过敏、妇科疾病相关 精神因素相关,重新感染,临床痊愈后真性菌尿，菌株与前次不同 治疗同初发 必要时长程抑菌疗法,复发,尿菌阴转6周内真性菌尿，菌株与前次相同 原因：易感因素未去除 抗菌药物剂量不足或疗程不够 病灶内药物浓度不足 “L”型菌株的出现与抗药性的产生。 必要时长程抑菌疗法,90%

9、,急性肾盂肾炎,临床治愈,慢性肾盂肾炎,固 缩 肾,增强抵抗能力 开展宣传教育 多喝水、不憋尿、不坐浴 做好妇幼保健 纠正易感因素 解除梗阻、减少操作、去除炎症 性生活后排尿服药,如何预防尿路感染的发生？ 1多饮水每2h3h排尿一次，以冲洗膀胱和尿道，避免细菌在尿路繁殖。2注意会阴部的清洁 以减少尿道口的细菌群，女性病人在月经、妊娠、和产褥期尤应注意。3避免使用尿路器械 必须用时应严格无菌操作,并在应用前、后48小时服用抗生素预防感染。4药物预防感染 必须留置尿管时，在前3d给予抗生素治疗可减少尿路感染的发生，但如果在3d后才开始服药则无预防作用;性生活前、后立即排尿，并服用一个常规剂量的抗生

10、素可预防与性生活有关的尿路感染;对频繁发生尿感的妇女，可每晚服用一个剂量的抗菌药物预防感染;预防性服药可任选复方新诺明、呋喃坦啶、羟氨苄青霉素或先锋霉素中的一种，如无副作用，可坚持服用一年以上。,尿路感染复发的常见原因有：1尿流不畅 多由尿路解剖上或功能上的异常引起。2抗菌药物的选择或使用不当 例如抗菌药物的剂量不足和治疗时间不够等均可导致细菌变异或产生耐药性而引起尿感复发。3病灶内抗菌药物浓度不足 病变部位因有疤痕或结石形成而使血流量减少，导致抗菌药物不能到达病灶内，造成抗菌不彻底、部分细菌（多是变形杆菌）幸存。4“L”型菌株的出现与抗药性的产生。,Summary,What is acute pyelonephritis(APN) ? Kidney infection by bacteria,Who is