缺血缺氧性脑病

1、缺血缺氧脑病,Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) 本课件为“成人缺血缺氧性脑病”的课件，因卫生部统编教材内科、神经内科均无该病，本文参考儿科教材和其他参考资料制作,定义,由于各种原因引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停，致使脑损害而引起一系列神经精神异常表现的一种综合征，称为HIE。严重者可造成永久性神经功能损害。,脑：对缺氧缺血最敏感的器官,成人脑质量仅占体质量的2 % , 静止时却接受心排血量的15 % , 耗氧量占全身总耗氧量的20 %; 脑组织内基本没有氧和营养底物储备,脑血流一旦停止： 10 s 内可利用氧储备耗竭,有氧代谢停止; 15 s

2、昏迷; 24 min 无氧代谢也停止、不再有ATP 产生; 45min ATP 耗尽,所有需能反应停止; 46 min 后脑细胞发生不可逆性损伤。,脑：最不堪一击的器官,缺血缺氧性脑病（Hypoxic Ischemic Encephalopathy） 高血压性脑病（hypertensive encephalopathy） 肺性脑病(pulmonary encephalopathy) 肝性脑病（hepatic encepHalopathy） 肾性脑病（ nephro-encephalopathy） 透析性脑病（dialysis encephalopathy） 尿毒症性脑病（uremic ence

3、phalopathy） 风湿性脑病（rheumatic encephalopathy,病因,低氧性缺氧：以动脉血氧含量减少为特征，PO2降低：呼吸道阻塞、肺气肿、溺水、呼吸肌麻痹、呼吸中枢抑制、麻醉意外、高山病 贫血性缺氧：大量失血、贫血、碳氧血红蛋白血症（一氧化碳中毒）、正铁血红蛋白血症（烟硝酸盐中毒等）； 循环障碍性缺氧（缺血缺氧性脑病Ischemic-Hypoxic Encephalopathy）：休克、心衰、心脏骤停等 组织中毒性缺氧：因细胞氧化过程破坏，脑组织无法利用血氧所致：氧化物中毒等 耗氧过度性缺氧：高热或惊厥等,缺氧性脑病与缺血缺氧性脑病 没有大的差别，基本的病因都是缺氧,发

4、病机制,（1）脑血流改变： 1.轻度或慢性缺氧时，体内血流重新分配，以保证心、脑的血 液供应。 2.缺氧时间延长，第二次重新分配，以保证基底节、脑干、丘 脑、小脑足够的血流。大脑皮层矢状旁区（分水岭区，大脑 前、中、后动脉的边缘带）及其皮下白质缺血。 3.重度缺氧使血管自主调节功能失代偿，深部灰质（基地节区） 发生损伤。 缺氧和高碳酸血症：脑血管自主调节功能障碍，“压力被动性脑血流”,（2）脑细胞能量代谢改变： 1.缺氧时细胞内氧化代谢障碍，只能依靠葡 萄糖无氧酵解产生能量，同时产生大量乳 酸，导致酸中毒和脑水肿。,2.钙内流：缺氧时钙泵活性减弱，导致钙内流，当细胞内钙浓度过高时，受钙调节的酶

5、被激活，如磷脂酶、核酸酶、蛋白酶等，产生一系列的神经细胞损伤和破坏作用。,3.氧自由基的作用：缺氧缺血时，ATP降解，腺苷转变为次黄嘌呤，在次黄嘌呤氧化酶作用下产生氧自由基，大量的氧自由基在体内积聚，损伤细胞膜、蛋白质和核酸，致使细胞的结构和功能破坏，血脑屏障的结构和完整性受到破坏，形成血管源性脑水肿。,4.兴奋性氨基酸的神经毒性作用：能量衰竭可致钠泵功能受损，细胞外钾离子堆积，细胞膜持续去极化，突触前神经元释放大量的兴奋性氨基酸（谷氨酸），过度激活突触后的谷氨酸受体，导致一系列生化连锁反应，引起迟发性神经元死亡。,5.迟发性神经元死亡：缺氧缺血可引起二种不同类型的细胞死亡，即坏死和凋亡，缺氧

6、缺血后由于急性能量衰竭造成细胞坏死，而于数小时后出现迟发性神经元死亡（即细胞凋亡），细胞凋亡是HIE神经细胞死亡的主要形式。,临床表现,无特异性 可表现为： 1.意识障碍：（兴奋 嗜睡 昏睡） 2.肌张力：正常 减低 松软 3.癫痫发作 4.瞳孔改变：正常、扩大、缩小、不等大，光反射迟钝或 消失 5.病程及预后：症状持续长，预后差，病死率高，存活者 多有后遗症。,取决于缺氧的快慢、程度和持续时间，其 共同点为CNS功能的广泛抑制： 轻度无意识障碍者：注意力不集中、判断力下降、运动不协调 严重者表现为意识障碍：昏迷、植物状态、脑死亡,急性缺氧性脑病的三个临床阶段,急性昏迷期：根据受累部位及程度的

7、不同表现各异： 脑干上部受损：去大脑综合症：四肢伸直性强直，瞳孔中度散大，对光反射消失。 脑干上下部同时损害：四肢肌肉明显松弛，角膜反射消失，呼吸不规则。 通常持续12周，其中37天最危险,急性缺氧性脑病的三个临床阶段,去皮层状态期： 皮质下及脑干功能先恢复，皮质功能仍处于抑制状态：无任何意识活动，不言，不语，不动，无表情，大小便失禁，对呼唤、触压均无反应，无任何自主动作，靠人工进食。对光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在。但病人常睁眼凝视，知觉大多丧失，对周围和自身事物毫无所知。可有无意识的哭闹和防御反应，四肢肌张力增高，双上肢屈曲内收，双下肢伸直内旋，呈去皮层强直状态。有明显的睡眠觉醒周

8、期。 部分13月进入恢复期，部分成持续性植物状态（外伤12月以上，其他3月以上），部分死于并发症。,急性缺氧性脑病的三个临床阶段,恢复期： 意识活动逐渐恢复，言语重新出现，智能逐步好转。部分死于并发症，部分遗留痴呆、肢体瘫痪等后遗症。,影像学辅助诊断HIE方法,CT :对脑出血敏感。可以发现脑积水。,MR改变,MR：对HIE是最敏感的影像方法； 脑白质弥漫性水肿：细胞毒性水肿伴血管源性水肿 颅内出血 脑白质软化 脑叶脑梗死：契形病灶，灰白界限消失。,诊断 暂无标准 可参照儿科诊断标准，主要是排除法 有造成缺血缺氧的病因，又能排除能造成缺血缺氧的其他疾病,治疗,迅速解除引起缺氧的病因：病因治疗是

9、根本 进一步阻止缺氧病理生理：最大可能脑保护 1.支持治疗 （1）给氧：PaO260-80mmHg，避免PaO2过高或 PaCO2过低。 过度通气降颅压是脑复苏最常用的方法之一，但迄今尚无证据支持过度通气可改善预后。2005AHA心肺复苏指南：维持PaCO2在正常水平的通气量是合适的, 高通气量的治疗方法可能有害(推荐级别) （2）维持脑和全身血液灌注：避免脑灌注过高或过低。 （3）维持血糖在正常水平。,2.控制癫痫治疗 3.治疗脑水肿：脑缺氧后数小时即可形成脑水肿，23d达高峰，5天后开始逐渐消退 酌情应用脱水剂 ：甘露醇、甘油果 糖、 利尿剂、白蛋白,4.亚低温治疗 动物实验显示亚低温治疗

10、能够减少神经损害，而且低温治疗开始得越 早，再灌注持续时间越长，低温保护作用就越明显越持久. Holzer M等在对3个有关复苏后低温治疗的随机临床实验进行荟萃分析后 认为，SCA后亚低温能改善神经系统预后，且不会产生明显的不良影响。 适应证：院外室颤（ventricular fibrillation，VF）或院内外非VF所 致的SCA，以及自主循环恢复后无意识但有满意血压的患者。溺水、低温 所致的SCA及复苏后低体温患者一般不实施诱导低温。 方法：通过血管内置入冷却导管，膀胱内注入冰生理盐水，应用冰毯、冰袋、冰帽等，迅速将患者体温降至3234，持续1224h。 中国心肺复苏指南2009 。,5.脑保护： 钙离子拮抗剂，谷胱甘肽，神经节苷脂等 中药：动物实验初步表明，川芎嗪、左旋四氢 巴马汀对脑缺血再灌注损伤具有保护作用。 6.高压氧治疗,皮质