外科学课件：食管癌 (2)

1、食管癌,第二十一章,教学目标,掌握食管癌的临床表现 掌握食管癌患者的诊断和治疗 了解食管癌的常见病因及病理生理,概述,食管结构,食管壁无浆膜层：术后易发生吻合口瘘 食管血供呈节段性：术后食管血供差,概述,食管分段,颈段：食管入口至胸骨切迹 上胸段：胸骨切迹至奇静脉 弓下缘 中胸段：奇静脉弓下缘至肺 静脉 下胸段：肺静脉至贲门入口,奇静脉弓 下缘,胸骨切迹,食管癌 最多,概述,AJCC/UICC 2009年第7版食管癌TNM分期 (1)颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜距门齿15-20cm(2)胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜距门齿20-25cm。(3)胸

2、中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜距门齿25-30cm （4)胸下段食管及食管胃交界：上自下肺静脉水平，向下终于胃,概述,食管的动脉来源 食管颈部：其动脉主要来自甲状腺下动脉的分支 食管胸部：、 上段：甲状腺下动脉或甲状颈干分支，支气管动脉 中段：支气管动脉的分支或主动脉弓下缘向后的分支，肋问后动脉的分支， 下段：胸主动脉和肋间后动脉的分支,4,概述,1,2,3,5,病因及病理分型,临床表现,诊断和治疗,预后及预防,教学内容,概述,地域分布明显 食管癌高发区主要集中河南、河北等中原地区；胃癌高发区主要集中在西北及沿海各省，如上海、江苏、甘肃、青海等较为突出；肝癌高发区集中在东南

3、沿海及东北吉林等地区,概述,地域分布明显,东北亚、中亚、 南亚、非洲南部、拉丁美洲和法国布列特尼地区食管癌高发， 全球80以上食管癌发病和死亡发生在发展中国家 北美洲、大洋洲与欧洲大部分地区发病率较低,概述,死亡率,概述,2008年全球食管癌估计世界年龄标化发病率(estimated world standardized incidence rate，EWASIR)居同期男性恶性肿瘤发病顺位第6位(102105)，女性第11位居亚洲男性顺位第5位(132105)，女性第8位(61 105)；居我国男性顺位第4位，女性第7位,概述,食管结构,食管壁无浆膜层：术后易发生吻合口瘘 食管血供呈节段性：

4、术后食管血供差,病因学,化学病因：,病 因,生物性因素,饮食习惯：烟、酒，过热饮食、过快等,缺乏微量元素及 维生素,病因学,遗传易感因素,病理分型,病理分型,病理分型,管壁增厚并向腔内外扩展，呈坡状隆起，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张。,病理分型1.髓质型Medullary-type tumor,癌肿向腔内生长，呈蘑菇样突起。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,病理分型2.蕈伞型Fungating-type tumor,瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。,病理分型3.溃疡型Strict

5、ure-type tumour,瘤体呈明显的环形狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：食管狭窄,病理分型4.缩窄型Stricture-type tumour,Squamous cell carcinoma (SCCA) 90% cases of esophageal cancers in 1970s Adenocarcinoma increased dramatically ,50% of new cases currently in US and Europe,病理分型,食管癌转移,直接扩散,血行转移,淋巴转移,病因及病理分型,临床表现Clinical presentation,e

6、arly stage no dysphagia Choke Cauterize Needling pain (in post sternum),临床表现Clinical presentation,advanced Dysphagia Pain Weight loss,临床表现Clinical presentation,advanced Dysphagia Pain Weight loss,临床表现Clinical presentation,advanced Other symptoms: Hoarseness- most often reflects spread to the recurre

7、nt laryngeal nerves. Coughing related to swallowing -indicates either a high lesion or the presence of a tracheoesophageal fistula. pneumonia-Regurgitation and aspiration Hematemesis due to invasion of aorta,Diagnosis,history Physical exam,Diagnosis,Barium esophagogram,Diagnosis,Endoscopy,Diagnosis,

8、Endoscopic ultrasound ( EUS ),Diagnosis,Computed tomography （CT）,Diagnosis,Diagnosis,Bronchoscopy,Diagnosis,PET-C distant metastasis ( 88% sensitivity, 93% specificity T,分期,1987年国际抗癌联盟UICC与美国癌症联合会AJCC开始联合出版恶性肿瘤 TMN分期标准,不定期更新（食管癌2009第七版） 目的 统一恶性肿瘤治疗方案,判断预后,比较不同治疗方法的疗效,分期,分期,分期,2010年第7版食管癌分期是美国癌症联合会(A

9、JCC)J阳际抗癌联盟(UICC共同制定的分期标准临床分期(cTNM)及术后病理分期(pTNM),鉴别诊断,achalasia predilection for female younger people long course of disease the symptom of dysphagia may be slight and severe alternatively X-ray show smooth bird beak like stenosis in lower esophagus,鉴别诊断,leiomyoma long course of disease X-ray show

10、a smooth rounded mass compressing the lumen. muosca is,鉴别诊断,1、食管炎，食管结核 2、食管憩室 3、食管静脉曲张 4、食管良性肿瘤 5、贲门失弛症 6.食管良性狭窄,良性狭窄,Barrets食管,以手术为主的综合治疗 1.手术 2.放疗 3.化疗 4.其他,治疗,治疗 1.手术,I期 首选手术治疗。 可行根治性放疗-如心肺功能差或不愿手术者 内镜下黏膜切除-仅限病变局限于上皮层或黏膜内未侵及黏膜下层不伴有淋巴结转移者,治疗 手术,手术禁忌证 手术径路 手术切除率58-92% 生存率：5年8-30%，10年5.2-24% 术后并发症：吻

11、合口瘘，声带麻痹，吻合口狭窄，胃食管反流及胃排空障碍，乳糜胸,治疗1.手术,期 首选手术治疗 根治性放化疗或放疗-如心肺功能差或不愿手术者。 完全性切除的T2-3N0M0 。患者术后不推荐辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可以降低局部复发率并可能提，对于食管鳞癌，目前尚无足够证据支持术后化疗；而食管腺癌，可以选择术后辅助化疗,治疗1.手术,期(T1-2N2M0，T3N1-2M0，T4aN0-2M0) 综合治疗模式,治疗1.手术,期(任何T，任何N，M1) 以姑息治疗为主， 姑息治疗手段 姑息性放疗、内镜治疗(如食管支 架、食管扩张等)、营养支持和止痛等对症治疗。可以加用化疗或试用靶向治疗。,治疗2.放疗,术前放疗 术后放疗 对于根治性切除并有局部淋巴结转移的患者或局部外侵严重的患者，术后放疗可能获益，故建议术后放疗。姑息性切除者应行术后放疗。 术前同期放化疗(CRT)较术前单一放疗或化疗的效果更佳。,治疗1化疗,术前化疗术前化疗 可能改善胸段食管癌患者的生存，但证据还不是很充分 术后化疗 对于食管鳞癌目前没有足够证据支持术后 化疗，但有脉管瘤栓和多个淋巴结转移者可考虑给予术后辅助化疗。对于食管腺癌，可以选