耳鼻咽喉-头颈外科：咽解剖及生理

1、1,咽解剖及生理,Anatomy and physiology of the pharynx（P117）,2,1.咽是呼吸道与消化道共同通道2.上起颅底，下达第6颈椎,成人全长约12cm3.上宽下窄、前后扁平略呈漏斗形4.前面与鼻腔、口腔和喉腔相通，后壁与椎前筋膜相邻，两侧与大血管及神经毗邻,3,一、咽 的 分部,鼻咽 分部 口咽 喉咽,4,咽的分部,自上而下分为鼻咽、 口咽和喉咽三部 鼻咽后壁平对 第1、2颈椎 口咽后壁平对 第2、3颈椎 喉咽后壁平对 第3至6颈椎,5,1. 鼻咽 （nasopharynx）,腺样体或咽扁桃体 （adenoid） 咽隐窝 （pharyngeal recess

2、） 咽鼓管圆枕 咽鼓管咽口 咽鼓管扁桃体,6,2.口咽(oropharynx),*咽峡(faux)：由上方的悬雍垂 和软腭游离缘、下方的舌背、 两侧的 舌腭弓和咽腭弓共同 构成的一个环形狭窄部分 腭扁桃体(tonsilla palatina),7,口咽(oropharynx),8,1. 腭扁桃体俗称扁桃体，为一卵圆形淋巴组织； 2. 表面有1020个内陷的扁桃体隐窝。常有食物残渣及细菌存留而形成感染的“病灶” 3.扁桃体周围隙 脓肿 4.上下极有半月裂、三角襞 5、除内侧壁外，有被膜包裹,腭扁桃体p121,9,正常扁桃体,扁桃体分三度，上图中扁桃体大小是几度？,10,扁桃体的血管,1. 动 脉

3、 颈外动脉的5个分支 腭降动脉、腭升动脉 、面动脉的扁桃体支 （主供动脉）、咽升 动脉的扁桃体支、 舌背动脉 2. 静脉 扁桃体周围静脉丛 咽静脉丛及舌静脉颈内静脉,11,3.喉咽（laryngopharynx）,上方：会厌上缘 下缘：环状软骨下缘食管 后壁：第36颈椎 前壁：喉口 舌会厌外侧壁 舌会厌正中壁 左右：会厌谷 喉口两侧：梨状窝 喉上神经 两侧梨状窝之间：环后隙,12,13,二、咽壁的构造,咽 壁 分 层 粘膜层 纤维层 咽缩肌组 肌肉层 咽提肌组 腭帆肌组 外膜层,特点： 无明显黏膜下组织层， 纤维层与黏膜紧密附着。,14,1. 粘膜层,咽的粘膜与咽鼓管、鼻腔、口腔和喉的粘膜连续

4、。 粘膜下有大量淋巴组织，与咽部其他淋巴组织构成咽环,15,咽的淋巴环,淋巴内环：腺样体，咽 鼓管扁桃体，腭扁桃 体， 咽侧索，咽后壁淋巴滤泡 ，舌扁桃体 淋巴外环：咽后淋巴结，下颌角淋巴结，颌下淋巴结，颏下淋巴结,16,咽鼓管扁桃体,咽侧索,咽后壁淋巴滤泡,咽淋巴环,17,2. 纤维层,又称腱膜层，两侧的纤维组织在咽后壁正中线上形成咽缝，为咽肌附着处,18,3. 肌层,咽上缩肌 三对横行的咽缩肌 咽中缩肌 咽下缩肌 作用：收缩时使咽腔缩小，将食物压入食管 茎突咽肌 三对纵行的咽提肌 咽腭肌 咽鼓管咽肌 作用：收缩时上提咽、喉，咽部松弛，封闭喉口， 协助吞咽,19, 五对腭帆肌 腭帆提肌、腭帆

5、张肌、腭舌肌、腭咽肌 及悬雍垂肌。 作用：上提软腭，控制鼻咽峡启闭， 分隔鼻咽与口咽，以及开放 咽鼓管咽口,20,21,咽部的筋膜间隙（P120）,1咽后隙（retropharyngeal space） 2咽旁隙（parapharyngeal space） 又名咽侧间隙或咽颌间隙。,22,1咽后隙,1.位于椎前筋膜与 颊咽筋膜之间， 上起颅底，下至 上纵隔，相当于 第一、二胸椎平 面，中线被咽缝 分为左右两部分。 2.婴幼儿，有较多的淋巴组织，儿童期萎缩，成年人很少 3.扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管及鼓室等处得淋巴引流于此,23,parapharyngeal space,形如锥体 锥底

6、：向上至颅底 锥尖：向下达舌骨 内侧：颊咽腱膜及 咽缩肌、扁桃体 外侧：下颌骨升支 与腮腺的深 面及翼内肌 后界：椎前筋膜,24,2.咽旁隙,分为前隙，后隙. 后隙内有颈内动脉、颈内 静脉、XX 神经及交感神经干 等通过，颈深淋巴结上群 咽旁隙 向前下与 下颌下隙 相通，向内后与咽后隙相通，向外与咬肌隙相通，咽旁隙的炎症可循上述通道扩散。,25,思考题,常见的咽部脓肿有扁桃体周围脓肿，咽后脓肿，咽旁脓肿，脓肿 发生的位置有何区别？,26,扁桃体周围脓肿 是指位于扁桃体 被膜与咽腱膜之 间潜在腔隙（扁 桃体周围隙）的 脓肿，未突破颊 咽筋膜。 与咽后、咽旁脓 肿可鉴别。,27,腺样体,位于鼻咽顶

7、与后界相交处 腺样体增生,28,咽的生理,1. 呼吸功能 2. 言语形成 3. 吞咽功能 4. 防御保护功能 5. 调节中耳气压功能 6. 扁桃体的免疫功能为何5岁以下儿童不宜行扁桃体手术的切除？,29,急性扁桃体炎 Acute Tonsillitis 定义：腭扁桃体的急性非特异性炎症，多发于儿童及青 年，在春秋两季易发病。 病因： 乙型溶血性链球菌为本病的主要致病菌, 各种诱因. 病理： （1） 急性卡他性扁桃体炎 （2） 急性滤泡性扁桃体炎 急性化脓性 （3）急性隐窝性扁桃体炎,30,临 床 表 现Acute Tonsillitis,局部症状： 咽痛，常放射到耳，吞咽加剧。 全身症状： 急

8、起、寒热、头痛、纳退、周身不适、便秘等,31,检 查Acute Tonsillitis,咽部粘膜呈弥漫性充血，腭扁桃体肿大，表 面黄白色脓点，隐窝口处黄白色或灰白色渗出物，可形成假膜，下颌角淋巴结常肿大。,32,肿大的 扁桃体 扁桃体 上的脓栓,33,acute catarrhal tonsillitis,acute follicular tonsillitis,acute lacunar tonsillitis,34,Diagnosis： 1、咽白喉 2、樊尚咽峡炎 3、单核细胞增多症性咽峡炎 4、粒细胞缺乏症性咽峡炎 5、白血病性咽峡炎,35,36,37,单核细胞增多症性咽峡炎,38,咽白

9、喉,39,Complication： 1、局部：扁桃体周脓肿、急性中耳炎、鼻炎及鼻 窦炎、喉炎，咽旁脓肿 2、全身：急性风湿热、关节炎、心肌炎及肾炎， 型变态反应有关。,40,Treatment： 一般治疗 ： 有传染性，应适当隔离，卧床休息、软食、解热镇痛。 抗生素：首选青霉素或青霉素类抗生素，酌情使用糖皮质激素 用药途径：静脉或肌肉 用药时间：57天 局部治疗：含漱液（复方硼砂溶液）、喉片（碘喉片、西瓜霜 ） 中医治疗：消肿解毒 手术治疗：反复发作者，应在炎症消退后施行切除术,41,慢性扁桃体炎 Chronic Tonsillitis 多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，窝内细

10、菌、病毒滋生感染演变而成。 【病因】链球菌、葡萄球菌为主要致病菌。也可继发于急性传染病或鼻腔鼻窦感染。 【病理】 （1）增生型：扁桃体肥大 （2）纤维型：扁桃体疤痕粘连，作为病灶性。 （3）隐窝型：扁桃体脓栓、脓囊肿，成感染灶,42,咽痛或反复急性发作 咽不适：干、痒、异物感、刺激性咳嗽、口臭 过大-呼吸、吞咽、语言共鸣障碍，打鼾 全身影响-消化不良、头昏头痛、低热,临 床 表 现,43,检 查,扁桃体和腭舌弓暗红色， 挤压腭舌弓时干酪样分泌物溢出 扁桃体疤痕、凹凸不平，与周围粘连 下颌角淋巴结肿大。,44,【诊断及鉴别诊断 】 （1）扁桃体生理性肥大 （2）扁桃体角化症 （3）扁桃体肿瘤,4

11、5,咽角化症,46,扁桃体炎淋巴瘤,扁桃体鳞状细胞癌,47,Complication 风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎 病史 实验室检查：血沉、抗“O”、血清粘蛋白、心电图,48,保守治疗 1) 抗生素治疗 2) 免疫疗法 3) 抗变应性治疗 4) 局部治疗：涂药、灌洗、激光 5) 加强体育锻炼 手术治疗：tonsillectomy,治 疗,49,Tonsillectomy,Indication: 1、慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。 2、扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。 3、慢性扁桃体炎已成为病灶或与邻近器官的病变有关联。 4、白喉带菌者，经保守治疗无效时。 5、

12、各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤应慎重。,50,Contraindication: 1、急性发作期，23周 2、造血系统疾病及凝血功能障碍者 3、全身性疾病活动期，如肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎等，未经控制的高血压病人 4、呼吸道传染病流行季节和流行地区以及其他传染病流行时 5、妇女月经前期或月经期、妊娠期 6、病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病发病率高者。白细胞计数特别低者,51,扁桃体摘除术（一）,52,扁桃体摘除术（二）,53,扁桃体摘除术（三）,54,扁 桃 体 挤 切 术,55,Method of Operation: 1、剥离法 2、挤切法 Manage

13、ment after operation: 1、体位 2、饮食 3、注意出血 4、创口白膜 5、创口疼痛,56,Complication ： 1、出血 原发：24h内 继发：5-6d 2、创口感染 3、肺部并发症： 吸入性肺炎 异物,致死:Pratt(1970)美国600万例手术，377例死亡 其中：139例麻醉意外，127例心跳停止，111例出血吸入下呼吸道，窒息， 其他：扁桃体落入气管，止血纱布团落入气管，挤切术牙齿入气道，血凝块入气道 术中休克： 1. 迷走神经反射 2. 麻药过敏、中毒,57,思考题: 对一位扁桃体炎的患者，何时该手术，何时该药物治疗，哪些情况不能手术？,58,咽 部

14、脓 肿,59,扁桃体周围脓肿,Peritonsillar abscess,60,Peritonsillar abscess,发生于扁桃体周围隙内的化脓性炎症 初为蜂窝织炎，继之形成脓肿。 多见于青壮年,61,病 因 及 病 理 病因：继发于急性扁桃体炎，致病菌同扁桃体炎。 病机：窝口阻塞细菌向深部侵犯 穿扁桃体被膜入周围隙 分型：前上型扁桃体上极与舌腭弓之间 后上型与咽腭弓之间,62,Clinical manifestation,急性扁桃体炎后，发热、咽痛仍持续或加重 头向病侧，颈假性僵直，吞咽困难、口微张、流涎、言语含糊不清，下颌淋巴结肿大、张口困难 乏力、纳差、肌肉酸痛等,63,Exami

15、nation,急性病容早期一侧舌腭弓显著充血 局部明显隆起或张口困难提示脓肿形成 软腭、悬雍垂水肿，偏向对侧，扁桃体被遮盖且推向下方,64,Diagnosis,扁桃体周围炎 咽旁脓肿 智齿冠周炎,65,Treatment：,1、脓肿形成前：抗生素 2、脓肿形成后： 穿刺抽脓 切开排脓 扁桃体切除术,66,扁桃体周周围脓肿 穿刺抽脓,67,扁桃体周围脓肿 切开排脓,68,咽 后 脓 肿,Retropharyngeal abscess,69,Retropharyngeal abscess,为咽后隙的化脓性炎症 分急性和慢性两种,70,Retropharyngeal abscess,1、急性型： 多

16、见3岁以下婴幼儿咽后隙化脓性淋巴结炎，由于口、咽、鼻腔及鼻窦的感染而引起。 外伤和异物及邻近组织炎症扩散也可引起 2、慢性型：咽后隙淋巴结结核或颈椎结核形成的寒性脓肿所致,71,Symptom：,急性型：急、畏寒、发热、咳嗽、吞咽困 难、拒食、吸奶时啼哭和呛逆、烦 躁、含糊不清、呼吸困难、打鼾，呼 吸困难 慢性型：伴有结核的全身表现，慢、病程 长、可有咽部阻塞感,72,Examination,急性病容、颈淋巴结肿大、压痛、咽后壁一侧隆起、充血，将同侧腭咽弓和软腭向前推移。 检查时：轻、注意破裂。X-ray,73,Diagnose,74,Complication：,1、窒息与肺部感染 2、咽旁脓

17、肿 3、出血,75,Treatment：,1、急性型：应及早切开排脓，足量 广谱抗生素 2、慢性型：抗痨治疗、可穿刺，不 能咽部切开,76,咽后脓肿 切排引流,77,咽 旁 脓 肿,Parapharyngeal abscess,78,Parapharyngeal abscess,为咽旁间隙的化脓性炎症 早期为蜂窝织炎，继而形成脓肿,79,Pathogeny,致病菌多为溶血性链球菌，其次金黄色 葡萄球菌、肺炎链球菌等 邻近组织或器官的化脓性炎症 咽部外伤和异物 血流和淋巴系感染,80,Symptom,局部：咽痛、颈侧剧烈疼痛、吞咽 困难、言语不清、张口困难 全身：畏寒、高热、头痛、乏力、纳差,8

18、1,Examination,急性重病容、颌下区及下颌角后方肿胀 严重时上达腮腺，下沿胸锁乳突肌延伸，前达颈中线，后至项部 病侧扁桃体及咽壁突向中线，但扁桃体本身无病变,82,Diagnose,脓肿位于深部，颈外不易触及波动 感，B超CT可发现脓肿,83,Complication：,1、周围扩散：咽后脓肿、喉水肿、纵隔炎 2、颈动脉鞘感染 动脉：致命性大出血 静脉：血栓性静脉炎、脓毒血症,84,Treatment：,1、脓肿形成前：足量抗生素和适量激素 2、脓肿形成后：切开排脓 颈外径路 经口径路,85,咽 异 感 症 Abnormal Sensation of Throat 【定义】 除疼痛以

19、外的各种咽部感觉异常。 属咽部感觉障碍中最常见的一种,86,病 因,非器质性病因（精神因素和功能性疾病）：大脑功能失调引起的咽部功能障碍及植物神经功能失调 器质性病因： （1）上呼吸道慢性炎症（咽部） （2）咽邻近器官病变：茎突、喉、咽旁 （3）远处器官：消化、心血管、肺等 （4）全身因素：贫血、慢性刺激、更年期 （5）咽、喉、食道、贲门癌肿早期,87,【临床表现】 30-40岁，女性；咽部异常感觉；进食无殊；伴精神症状。 【检查】排除器质性疾病 咽部检查 邻近器官及必要的全身检查，咽部颈部触诊。 有针对性的辅助检查： 纤维喉镜、 X线食道钡透、颈、 胸片、B超等,88,询问病史时应注意： 1

20、.首先要耐心询问是咽异常感觉还是真正的吞咽困难 2.问清异物感的特点，如性质、部位、发作时间和有无伴发症状等 3.问清过去的检查及治疗经过 4.必要时询问全身疾病的病史，月经，职业等。,89,诊断,根据症状、检查的全部资料进行综合分 析后方可诊断。 应注意以下两点： 1.区分器质性因素和功能性因素 病史久者常两者兼备。 2.区分全身因素和局部因素,90,治 疗,病因治疗 心理治疗 对症治疗,91,腺 样 体 肥 大 Adenoid Vegetation,【定义】腺样体增生肥大且引起相应症状。3-5岁儿童多见. 【病因】 鼻咽及邻近部位或腺样体自身炎症反复刺激，使腺样体病理性增生。,92,Sym

21、tom：,1、局部： 耳：SOM 鼻：鼻炎、鼻窦炎，闭塞性鼻音，打鼾。 咽喉：阵咳、声嘶、气管炎。 腺样体面容（adeniod face）：因长期张口呼吸，致使面骨发育障碍，上颌骨变长，硬腭高拱，牙列不整，上切牙外露，唇厚，面部缺乏表情 2、全身：为慢性中毒及反射性神经症状：营养发育不良，反应迟钝，表情淡漠，注意力不集中，夜惊遗尿,93,腺 样 体 面 容,94,腺样体面容 触诊 影像学检查：X-ray、CT,Examination,95,电子鼻咽镜检查,96,腺 样 体 肥 大 （电子鼻咽镜下）,咽鼓管咽口,圆 枕,腺样体,(左侧),(右侧),97,治疗 （1）一般治疗 （2）手术治疗,98

22、,鼻内镜下腺样体摘除术,99,咽 炎p128,100,Acute pharyngitis,是粘膜、粘膜下组织的急性炎症,101,Pathogeny,1、病毒感染：柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒 2、细菌感染：A组乙型链球菌-急性脓毒性咽炎 3、环境因素,102,Pathology 充血、血管扩张及渗出，WBC及淋巴细胞浸润 Symptom 急、痛：干燥、灼热、耳痛 全身症状轻： 发热、头痛、不适，食欲不振 一周内可愈,103,Examination,充血、肿胀、淋巴滤泡隆起，咽侧条 索状隆起，软腭水肿,104,Diagnose,病史、症状及体征 某些急性传染病 血液病,105,Complication,中耳炎、鼻窦炎及呼吸道的急性炎症 全身,106,Treatment,局部： 漱