老年友善医院评审实用标准

1、.北京老年友善医院评审标准手册（初稿）北京老年医院2016 年 9 月1 / 14.标准1. 组织支持（20分）第一部分组织支持（ 20 分）具体指标标准与细则检查方法实际得分查阅医院发展规划或年度计划是1.1 管理制度与职责将建设老年友善医院作为重点项之一列入否有友善医院建设内容分工（ 2 分)医院发展规划。查阅医院会议记录， 是否有讨论友善医院相关的内容1.2 愿景或组织文化医院的愿景或医院文化中有致力于提升老查阅医院文化手册、院报、文化展（2 分 )年人健康、尊严或鼓励老年人参与的内容室等是否有尊老、敬老、爱老内容医院有向老年人及其家属、利益相关者征查阅医院相关制度1.3建设机制（ 2

2、分 )求意见和建议的机制和方式查阅医院是否设有意见箱查阅是否有老年友善医院实施方工作人员能参与医院老年友善政策的制案，组织机构是否完善1.4参与机制（ 2 分 )查阅老年友善政策制定、 稽核与修定、稽核与修订订的会议记录， 看参与人员覆盖面是否广泛查阅老年友善医院实施方案和领医院有专门的领导或部门负责老年友善政导机构，是否有主管领导、主责部1.5 机构与人力资源门策的协调与执行配置（ 3 分)是否有定期协调、 督办的会议记录查阅资质证书， 是否有老年专业资医院有从事老年照护的专业工作人员。质的医生2 / 14.查阅培训记录， 是否有受过老年医学专业知识培训的医务人员及照护者1.6医院有相关经费

3、来落实老年友善政策及服是否有建设老年友善医院相关经经费支持（ 2 分）费务医院有明确的老年医学、照护知识和技能查阅是否有老年医学培训计划、 培训课程表、授课老师教案、参加学培训目标习签到表1.7人员技能培训（ 3查阅是否有老年心理学方面培训分 )记录及签到表所有职工均接受过老年心理学的基本训访谈 1 2 名医生或护士在日常练，包括对待老人的态度与技巧的层面医务工作中与老人沟通的体会、 感受查阅医院是否有患者按年龄、 性别医院开展病人满意度调查并按性别与年龄的满意度调查统计表； 是否有满意度结果的统计分析。分别对结果进行统计分析，并根据这些数查阅医院会议纪要中是否有根据据对医院政策、设施等进行评

4、估及改善。患者满意度对医院改革、 设施完善1.8 评价与持续改进的记录和下发的相关通知（4 分 )医院应建立一套针对老年友善政策及其相关活动的质量评估计划，并将医院文化的查阅是否有创建友善医院质量评发展、老年患者与照护者的观点、资源的估计划，有相关部门负责持续改进发展、服务的表现以及照护结果，纳入评估及改善3 / 14.第二部分 沟通与服务（ 15 分）标准具体指标标准与细则实际检查方法得分制定并实施医院员工行为守则，手册中应当包括但不限于对老年人的态度、行为等查阅相关资料的要求制定并实施医院员工礼貌用语，规范语言查阅相关资料服务1.1 医务人员服务（ 5机构工作人员以尊敬的态度、 易懂的语言

5、、分 )现场观察工作人员与病人互动情况文字或图片影像对待老人开展老年友善相关的先进个人和集体的评查阅相关资料比活动，并广为宣传2. 沟通与服把老年友善作为评选其他先进示范人物的查阅资料考察内容之一务（ 15 分）提供适宜老年人使用的工具或印刷品实地查看检查门诊（住院部）是否在醒目位置有针对老年患者的就医指南展板现场查阅门诊、病房有无健康宣教制度及向老年患者、家属提供就医指导、健康宣健康宣教形式和材料2.2 与患者及其照顾教并建立健康教育制度名导医对就医指南的知晓情况着沟通（ 3 分 )询问 1-2访谈 1-2名患者或家属是否接受过入院健康教育尊重老年患者在照护上作决定的能力与权是否有知情告知管

6、理制度，制度中是否说力，对患者或家属给予充分的知情和告知明对于老年患者的诊断、检查、治疗、病4 / 14.情等，主要告知对象是本人还是家属等检查 2 份住院病历，是否按上述制度执行询问医、护人员各 1 名，对该制度知晓情况向患者公示的各类信息，包括服务时间、巡查医院信息公示情况，查看：内容是否完备；指引是否清晰、直接；是否具有连收费标准与挂号手续等，以方便老年人观贯性和可执行性；公示信息醒目，易于被看的方式呈现发现和识别2.3 公示信息及服务以适合老年人及其照顾者的方式涉及卫教列出针对老年人及其主要照顾者的卫教工流程（ 4 分)工具或印刷品具或印刷品；提供照片或现场展示。就诊流程要适应老年人特

7、殊需要（包括教检查是否可提供广播、保安协助、志愿者育程度较低或有认知功能异常的老年人辅助等服务；查阅就诊服务流程，是否有等）相关内容制定长期招募志愿者的计划，鼓励老年人在公共媒体渠道有招募志愿者信息，注意参与到志愿服务中来日常管理和维护2.4 志愿者服务（ 3分 )有志愿者管理的组织机构和制度查阅相关资料在门诊与住院部门有帮助患者并提供导引、交通、阅读、书写、陪伴或其他服务查阅相关资料的志愿者服务计划5 / 14.第三部分医疗照护（ 30 分）标准具体指标标准与细则检查方法实际得分查阅相关资料、门诊、住院部是否有综合评估的制度与可行的工作流程、 工具及评估结果查阅相关资料及评估记录，是否有住院

8、/门诊老年病人提供老年综合评估服务，包括但不限于： ADL评估、营养状态、咀嚼3.1 综合情况评估医院应制定老年综合评估制度，根据老年能力、情绪状况、社会 - 经济状况（含与（3 分 )人的需求对心理、精神、社会环境、家庭谁同住、有无受虐或疏于照顾） 、跌倒预3. 医疗照护支持、自理能力等方面进行全面评估防（例如对于虚弱、高风险用药、过去一（30 分）年曾跌倒之病人 . ）、服药情况、疾病筛检等；对教育水平、费用支付方式、精神状态、视力、用药史、是否独居、饮食睡眠排泄等情况也要进行评估查看两份住院病历， 了解住院老人综合评估落实情况制定适合不同疾病或状况的评估标准及处查阅资料，是否有相应疾病的

9、评估标准及3.2疾病评估（ 2 分 )理指南、以评估标准及处理指南，以评估处理指南（包括一、二级预防、功能康复、与该疾病或状况相关的健康促进、疾病管日常管理）理和康复需要等（不同疾病包括： COPD、询问 2 名医护人员对上述标准和指南的知6 / 14.糖尿病、中风、心脏衰竭、慢性阻塞性肺、晓情况冠心病、行关节置换术、行其他手术、晚期疾病、慢性肾脏病、失智病人、智能不足或有其他长期需求的老年患者）查阅门急诊、 住院部有无高风险老年患者筛查方案、确定标准、防范措施、应急预案查阅门急诊、 住院部有无老年人高风险状态评估量表查阅门急诊、住院部相关培训记录3.3 老年人高风险状医院要制定高风险老年患者

10、筛检方案及针现场查看门急诊、 住院部各 2 份在院老年人风险告知记录态评估（ 7 分 )对性的干预措施现场查看门急诊、 住院部各 2 份在院老年人高风险评估记录现场查看门急诊、 住院部各 2 名患者高风险状态标识询问门急诊、 住院部各 1 名医护人员对老年人高风险评估制度、 防范措施与应急预案知晓情况查阅医院是否有老年患者用药评估管理相关制度3.4 用药评估（ 4 分 )医院有专门临床药学人员，指导和评估临查看门诊和病房是否有老年患者用药提床医生对老年患者的用药醒宣传展板医院是否开展老年患者用药咨询门诊或服务7 / 14.医院建立知情告知制度（告知内容包括评3.5 患者参与（ 2 分 )估结果

11、、影响因素和照护计划等） ，并有效实施。将健康促进、康复与风险管理整合到临床服务中为患者所做的检验、检查与治疗、应考虑到患者的年龄与耐受性、避免过度医疗3.6 医疗护理（ 6 分 )对门诊及住院的高龄、多病老年患者，建立多学科整合管理制度为老年患者制定个性化的出院计划3.7 连续性医疗护理有专门部门负责转介管理工作服务（ 5 分)医院是否有临床药师参与临床用药指导，并查看日常工作记录查阅院内知情告知制度查阅 2 份病历是否有知情告知书， 是否有家属或照护者参与患者照护计划制定的记录访谈 2 名医护人员（医生、护士各一名） ，了解他们如何执行告知制度， 如何与病人及其照顾着共同拟定照护计划查阅工

12、作制度和流程， 看是否涉及健康促进、康复护理和风险管理的相关内容。查阅就诊流程和病历， 看为患者所做的检验、检查、治疗、照护及其流程，是否随年龄与耐受性的不同而做调整查阅相关制度， 是否建立老年患者诊疗绿色通道查阅医院是否有多学科整合管理的工作制度与流程查阅门诊病历和住院病历各2 份，查看多学科整合管理制度的执行情况查阅 2 份出院病历，出院计划是否完善（包括出院宣教、用药指导、康复指导、随访、复诊等）查阅相关制度，是否有专门部门进行管理，是否有规章制度、工作流程8 / 14.查阅资料，是否有转诊医疗机构（或养老机构）名单及联络方式。是否有转诊工作记录建立连续性服务绿色通道查阅院内医护人员进入

13、社区（养老机构）为出院老人提供后续照护服务的工作记录9 / 14.第四部分设备与环境（ 35 分）标准具体指标标准与细则检查方法任务分解整体环境应保持清洁舒适查阅医院相关保洁服务制度总务科多使用暖色调；地板、墙壁、家具、设备总务科等避免使用突出的图案和斑纹；地板、扶巡查或提供照片项目办手、房门与墙壁均采用高对比颜色4.1 整体环境（ 5 分)要采用安静型通风系统，每单独病房墙、巡查或提供照片总务科顶、地、门、窗均采用隔声材料项目办地板材料无反光、防滑和声音最小化，单巡查或提供照片总务科位区域的地板材料保持一致项目办大门入口电动门自动阻尼延时 4 秒巡查或提供照片总务科4. 设备与环项目办境（

14、35 分）提高较高的照度水平和消除眩光，避免不巡查或提供照片总务科均匀照明，病房厕所旁设置夜灯项目办所有病房及公共区域窗户均安装行程限位巡查或提供照片总务科装置，应有遮阳装置项目办从床到洗手间保持一个直路径巡查或提供照片总务科4.2 病房环境（ 6 分)项目办床和家具之间要有足够的空间来容纳一个巡查或提供照片总务科轮椅的转弯半径项目办设备和器具便于到达每一个病人的床边巡查或提供照片总务科项目办床的高度可调，并有隔离栏防止病人坠地；巡查或提供照片设备科10 / 14.要有减压床垫和座椅垫可用总务科在床边有呼叫器并设置较大的按钮巡查或提供照片设备科床边设有清晰易于使用的床灯开关巡查或提供照片设备科

15、设备科病房设有病人通知板，并定期更新信息巡查或提供照片计算机中心所有病人卫生间均应采用坐便器，门诊等公共区域设置无障碍厕所，坐便器及手盆巡查或提供照片总务科侧面均应安装无障碍扶手，坐便器侧面应安装输液挂钩卫生间门宽度需保障轮椅进出尺寸要求，巡查或提供照片总务科遇紧急情况卫生间门可从外面打开项目办在洗手间内有足够的空间，保证轮椅转弯巡查或提供照片总务科项目办4.3 卫生间和浴室环巡查或提供照片总务科在公共卫生间设有 D型的水平安装的扶手项目办境（ 10 分 )洗手间有加高马桶，马桶上有靠背支持，巡查或提供照片总务科手纸架不可安在后方项目办在公共卫生间有老人或照护者用的椅子，轮椅可以接近洗手盆，吸

16、收龙头可控制温总务科度，病人浴缸 / 淋浴要防滑，病人淋浴区要巡查或提供照片项目办有马桶和椅子，洗澡 / 淋浴控制从轮椅的高度用一只手可以操作厕所、尿池、淋浴和浴缸要配有扶手、毛巡查或提供照片总务科11 / 14.4.4 家具、扶手、通道、电梯环境（ 7 分 )巾杆、干手器以及其他配件，这些配件要项目办放置在适当的位置（坐轮椅等够着）住院病房每护理单位应设置集中浴室，浴总务科室设施应满足自理、半自理、不能自理病巡查或提供照片项目办人需求家具要稳定，桌椅的四条腿不能带轮子；桌子为圆形边，与周围环境颜色对比明显，轮椅可深入；座椅有软垫、防滑、易清洁、织物图案适宜，色彩与环境对比明显，有巡查或提供照

17、片总务科缓冲垫和腰部支撑，座位宜向后倾斜，座设备科椅宜为 460-485mm高，457.2-508mm深，坐上可以使双脚放在前缘；床头柜不能有轮子，抽屉便于打开扶手安装在楼梯和走廊两侧，有坡道的至巡查或提供照片总务科少有一侧安装扶手项目办安装的楼梯扶手要有延伸并超出坡道和楼总务科梯的两端，高度要适当并在扶手结束前巡查或提供照片项目办100mm处要有触觉信号走道、坡道、楼梯表面要防滑巡查或提供照片总务科项目办长的坡道、坡道间隔要设有休息区巡查或提供照片总务科项目办走道、坡道宽度足以让两个轮椅通过巡查或提供照片总务科项目办地面连接处要平滑、避免轮椅、拐杖和助巡查或提供照片总务科12 / 14.行器

18、卡住项目办坡道和楼梯在两端要有不同对比色，可以巡查或提供照片总务科清楚地用黄条或对比色颜色来识别行办要易于从主入口和重要通道进入电梯；电梯内外的呼叫按钮用合适的颜色和大小字体；电梯的开 / 关要求足够时间；电梯区外应设有等候区，并有适当的座位；电梯轿巡查或提供照片设备科厢地面应与层站的地面高度齐平；电梯功能按照无障碍电梯设置；电梯轿厢内三侧暗转扶手医院门口要有足够多轮椅车位，坡度低于巡查或提供照片设备科1:20项目办4.5 交通便利设施（ 3要有清楚的安全通道标识巡查或提供照片保卫科行办分)通往主入口要有一个方便上下车区域，有巡查或提供照片保卫科足够的停车位要有各种移动设备可供患者使用巡查或提供照片设备科标识尽可能大，最好使用简单易懂的非专业语言，配合简单的图形；导引图