基本检查法、一般检查-李芳1.ppt

1、体格检查(physical examination),山西医科大学第二医院风湿免疫科 李 芳,体格检查的内容,基本方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 一般检查 全身状况的检查 皮肤 淋巴结 头部 颈部 胸部 腹部 外生殖器肛门直肠 脊柱及四肢 神经系统检查,体格检查(physical examination) 医师运用自己的感官和借助简便的检查工具来客观的了解病人身体状况的一系列最基本的检查方法 检体诊断(physical diagnosis) 医师对病人进行全面体格检查后做出的临床判断 体格检查的五种方法 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊,体格检查时注意要点 医师站在病人右侧 被检查部位暴露应充

2、分 全身体格检查要全面、有序、重点、规范、正确 建立规范的检查顺序，急、危重病人可调整利于抢救 左右、相邻部位对照检查 根据病情及时复查 高度的责任感 良好的医德修养 仪表 举止 态度 礼貌 环境安静 光线 温度 手法轻柔规范,第一部分 基本方法,视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊,一、视诊(inspection) 医师 用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法 方法 用眼睛来观察 内容及临床应用 视受检部位不同而异 简便易行适用范围广 提供重要的诊断资料和线索 有时仅用视诊可明确一些诊断 不可忽视的一种检查方法,一、视诊(inspection),一、视诊(inspection),二、触诊(palpa

3、tion) 医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。 1、临床应用 进一步检查明确视诊发现及不能明确的体征 适用范围广 如温度 震颤 压痛 包块 尤其腹部检查 敏感部位 指腹-触觉 掌指关节部掌面-震动 手背-温度,二、触诊(palpation) 2、注意要点 讲明目的 医患配合 体位适当（仰卧位、侧卧位） 手法规范 随时观察 手脑并用,二、触诊(palpation) 3、触诊方法 根据不同目的应用相应的手法 （1）浅部触诊法(light palpation) 体表浅在的病变 单手操作 旋转或滑动 关节 软组织 浅部血管神经 阴囊 精索 腹部深度1cm 压痛 抵抗感 搏动 包块

4、肿大脏器 深部触诊前进行,（2）深部触诊法(deep palpation) 腹部深2cm以上 单/双手操作，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况 深部滑行法 深部包块 、胃肠病变 双手触诊法 肝、脾、肾和腹腔肿物 深压触诊法 探测腹腔深部病变、确定腹腔压痛点。反跳痛检查 手指深压后迅速抬起 冲击触诊法 一般用于大量腹水时肝脾及包块检查,三、叩诊(percussion) 用手指扣击体表，根据其震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的一种方法 主要用于胸腹部的检查 1.方法 直接叩诊法 右手三指并拢直接拍击 用于胸腹部广泛的病变 如大量胸腹水、气胸 间接叩诊法 左手中指第二指节 右手中指指

5、端 与体表垂直 肝肾区叩击 左手手掌平置 右手握拳叩击左手背 腹水的检查 移动性浊音,三、叩诊(percussion) 2.注意要点 体位适当（坐位、卧位、仰卧位、肘膝位） 对称部位的比较与鉴别 叩击音响的变化 轻、中、重叩诊的选择,3.叩诊音 (percussion sond) 被叩击部位产生的反响。叩击音的不同取决组织致密度、弹性、含气量、距离，根据音响的频率、振幅、是否乐音分五种： （1）清音(resonance) 正常肺部的叩诊音 非乐音 提示肺组织正常 （2）浊音(dullness) 音调较高 音响较弱 振动持续时间较短 非乐音 少量含气组织覆盖的实质脏器（心肝边缘）； 肺炎,3.叩

6、诊音 (percussion sond) （3）鼓音(tympany) 似击鼓声 乐音和谐 音响比清音更强 含大量气体的空腔脏器（胃泡区 腹部）、肺内空洞 、气胸、气腹 （4）实音(flatness) 音调较浊音高 音响更弱 非乐音 实质性脏器(心 肝) 、肺实变、大量胸水 （5）过清音(hyperresonance) 介于鼓音与清音之间 音调较清 音低 音响较清音高 一种类乐性音 见于肺气肿(组织含气量增多 弹性减弱),四、听诊(auscultation) 根据病人身体各部位发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。 心肺疾病诊断的重要手段 1.方法 直接法 医生耳朵贴服于被检查者的体壁上 间接

7、法 使用听诊器 效果好 应用范围广 如心、肺、腹、血管音、皮下气肿音等 2.注意要点 环境安静温暖 注意力集中 采取适当的体位 正确使用听诊器 听诊器体件直接接触皮肤 听诊是体检方法中的重点和难点 需勤学苦练反复实践,五、嗅诊(olfactory examination) 通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间的一种关系诊断方法 气味来源：皮肤黏膜 呼吸道 消化道 分泌物 排泄物 呕吐物 粪便味 肠梗阻 呼吸 呈烂苹果味-糖尿病酮症酸中毒 呈刺激性蒜味-有机磷杀虫药中毒 恶臭味痰-厌氧菌感染 氨味见于尿毒症,第二部分 一般检查,性别、年龄 生命征(vital sign) * 发育与营养、意

8、识状态、面容与表情、体型、体位姿势、步态、语调与语态、皮肤和淋巴结等,一、全身状态检查（一）性 别(sex),某些疾病的发生率与性别有关 女性患者多： 甲状腺疾病 SLE 男性患者多： 甲型血友病 AS 某些疾病对性征的影响 肾上腺肿瘤/使用皮质激素，女性患者男性化 性染色体异常对性别和性征的影响,（二）年龄(age),检查方法：问诊 观察 年龄与疾病的发生及预后有密切的关系 麻疹 多发幼儿及儿童 风湿热 多发青少年 动脉硬化疾病、某些癌肿 多发老年,定义： 评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温（ temperature, T)、脉搏(pulse, P)、呼吸(respiration,

9、 R)和血压(blood pressure， BP)，为体格检查必须检查的项目。,（三）生命征(vital sign) *,（1）体温的测量方法 口测法：正常值36.337.2 较准确 消毒后的体温计置舌下，紧闭口唇 5min后读数 不用于婴幼儿 昏迷者 肛测法：正常值36.537.7 较稳定 多用于婴幼儿 昏迷者 腋测法：正常值3637。将体温计头端置于患者腋窝深处（擦干汗液），嘱患者用上臂将体温计夹紧，lO min后读数。该法简便、安全，且不易发生交叉感染，为最常用的体温测定方法。,（三）生命征(vital sign) * 1.体温（body temperature）,三种体温测量方法及正

10、常值,（2）热型:体温测定结果，记录于体温记录单上，描绘出体温曲线 （3）体温测量误差的原因 测量前未将体温计的汞柱甩到36以下 腋测法时体温计未能夹紧 局部存在影响因素,（三）生命征(vital sign) * 1.体温（body temperature）,2.呼吸（respiration）的测量方法,患者采取坐位或仰卧位，观察呼吸的节律性及每分钟次数 正常成人静息状态下，呼吸为12-20次分，呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿呼吸约44次分，随着年龄的增长而逐渐减慢 常见的呼吸类型及特点 呼吸过速(tachypnea) 大于20次分 发热 贫血 甲亢 体温升高1，约增加4次分 呼吸过缓(bra

11、dypnea) 小于12次分 高颅压 麻醉剂镇静剂过量 呼吸深度的变化 呼吸浅快 呼吸深快,呼吸节律 正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。常见的呼吸节律改变 潮式呼吸 陈施（Cheyne-Stokes）呼吸 间停呼吸 毕奥(Biots)呼吸 中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅压增高等。后者更严重 抑制性呼吸 胸痛、肋骨骨折等 叹气样呼吸 多为功能性 神经衰弱、精神紧张,3.脉搏（pulse）的测量,触诊 可选择桡动脉、肱动脉等，两侧对比 脉率类似心率 60 100次/分 岁以下100次/分 心律失常如心房纤颤时，脉率可少于心率 脉律与心律 正常人规则 脉搏强弱 与心搏出量、脉

12、压和外周血管阻力相关 脉波 水冲脉 交替脉 奇脉 无脉,4.血压（blood pressure，BP）的测量,指动脉血压或体循环血压 方法 直接测量法 间接测量法 袖带加压法血压计 汞柱式 电子式 弹簧式 正常标准 1999年WHO 理想血压140/90mmHg,（四）发育(development)与体型(habitus),发育：通过患者年龄、智力和体格成长状态(包括身高、体重及第二性征)的关系综合评价 成人发育正常的指标： 头部的长度为身高的1718 胸围为身高的12 双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致 坐高等于下肢的长度,病态发育与内分泌的改变密切相关,发育成熟前，垂体前叶功能亢进

13、 巨人症 垂体功能减退 垂体性侏儒症 发育成熟前，甲亢 导致体格发育有所改变 甲减 体格矮小和智力低下 呆小病 性激素决定第二性征，性激素受损 女性 男性化 婴幼儿维生素D缺乏 佝偻病,体型(habitus),成年人的体型 无力型（瘦长型）：体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90 正力型（匀称型)：身体各个部分结构匀称适中，腹上角90左右 超力型(矮胖型)：体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于90,（五）营养状态(state of nutrition),最简便判断：皮下脂肪充实程度，前臂曲侧或上臂背侧下1/3 另外一定时间内体重变化 营养状态分三个等级： 良好：粘膜

14、红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实等 不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，肋间隙、锁骨上窝凹陷等 中等：介于两者之间 常见的营养状态异常：营养不良和营养过度,（五）营养状态(state of nutrition),营养不良： 由于摄食不足或(和)消耗增多引起。当体重减轻至低于正常的10时称为消瘦(ematiation)，极度消瘦者称为恶病质(cachexia) 引起营养不良的常见原因： (1)摄食障碍 (2)消化障碍 (3)消耗增多 营养过度：体内中性脂肪积聚过多，体重增加，当超过标准体重的20以上者称为肥胖(obisity)，,（六）意识(cons

15、ciousness),意识 大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态 正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好 意识障碍 凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷 判断患者意识状态多采用问诊，对较严重者，应进行痛觉试验、瞳孔反射等检查,全身状态检查,（六)意识状态 1.正常：清楚 2.意识障碍程度分为： 嗜睡持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡 意识模糊定向障碍（时间、颠倒、人物） 昏睡熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问,全身状态检查,昏迷 (1)浅

16、昏迷: (2)中度昏迷： (3)深昏迷： 谵妄兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉,错觉)躁动不安，言语紊乱。,（七）语调(tone)与语态(voice),语调 神经和发音器官的病变可使音调发生改变 喉部炎症和肿瘤可引起声音嘶哑 脑血管意外可引起音调变浊和发音困难，喉返神经麻痹可引起音调降低和语言共鸣消失 语音障碍可分为失音(不能发音)、失语(不能言语，包括运动性失语和感觉性失语)和口吃 语态 语态异常指语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均，音节不清，见于震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等,（八）面容(facial features)与表情(ex

17、pression),特征性的面容与表情， 对疾病的诊断具有重要价值。,常见的典型面容*,急性病容 面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，表情痛苦 慢性病容 面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡 贫血面容 面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫 肝病面容 面色晦暗，额、鼻背、颊有褐色色素沉着 肾病面容 面色苍白，眼睑、颜面浮肿，舌缘有齿痕 甲状腺功能亢进面容 面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出， 目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒,粘液性水肿面容 面色苍黄，颜面浮肿， 睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝， 眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大 二尖瓣面容 面色晦暗、 双颊紫红、口唇轻度发绀 肢端肥大症面容 头颅增大， 面部变长，下颌增大

18、、向前突出， 眉弓及两颧隆起， 唇舌肥厚耳鼻增大,伤寒面容 表情淡漠， 反应迟钝呈无欲状态 苦笑面容 牙关紧闭，面肌痉挛， 呈苦笑状 满月面容 面圆如满月， 皮肤发红， 常伴痤疮和胡须生长 面具面容 面部呆板、无表情， 似面具样,（九）体位(position),指患者身体所处的状态 体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义 常见的体位： 自主体位(active position) 身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者 被动体位(passive position) 患者不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者 强迫体位(compulsive position) 患

19、者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。如强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位（端坐呼吸）、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位,（十）姿势(posture),患者因疾病的影响，可出现姿势的改变 颈部活动受限提示颈椎疾病 充血性心力衰竭患者多愿采取坐位、当其后仰时可出现呼吸团难 腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲，胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛发作时，患者常捧腹而行,（十一）步态(gait),当患某些疾病时可导致步态发生显著改变，并具有一定的特征性，有助于疾病的诊断,常见步态,蹒跚步态(waddling gait) 走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天

20、性双侧髋关节脱位 醉酒步态(drinken man gait) 行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态(ataxi gait) 起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨患者,常见步态,间歇性跛行（intermittent claudication）步行中，因下肢突发酸痛乏力被迫停止行进，需稍休息方能行进。见于高血压、动脉硬化患者。 慌张步态 (festinating gait) 起步后小步急速趋行， 身体前倾，有难以止步之势。 见于震颤麻痹患者,常见步态,跨阈步态(steppage

21、gait) 由于踝部肌腱、肌肉弛缓， 患足下垂，行走时必须抬高 下肢才能起步。 见于腓总神经麻痹 剪刀步态(scissors gait) 由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者,二、皮 肤,颜色 湿度 弹性 皮疹* 脱屑 皮下出血*,蜘蛛痣与肝掌* 水 肿* 皮下结节 瘢 痕 毛 发,检查方法：主要是视诊，部分通过触诊 可反应全身或局部疾病,颜 色,影响因素：毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量、皮下脂肪的厚薄有关 常见的颜色的改变： 苍白(pallor) 发红(redness） 发绀(cyanosis) 黄染(stai

22、ned yellow) 黄疸 胡萝卜素增高 长期服用含有黄色素的药物,色素沉着(pigmentation) 色素脱失 白癜(vitiligo) 白斑(1eukoplakia) 白化症(albinismus),湿度(moisture),与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥 出汗增多或无汗的病理情况下 风湿病、结核病和布氏杆菌病出汗较多 甲状腺功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症常伴有多汗 发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者 夜间睡后出汗称为盗汗，多见结核病 无汗时皮肤异常干燥，见于维生素A缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等,皮肤弹性(elasticity),与年龄、

23、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关 检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢为弹性减弱。,皮疹(skin eruption)*,多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据,常见皮疹： 斑疹(maculae) 表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面，见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑 玫瑰疹(roseola) 为一种鲜红色圆形斑疹，直径23mm，为病灶周围血管扩张所致，检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部，为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。 丘疹(papules)

24、除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等 斑丘疹(maculopapulae) 在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热和药物疹等 荨麻疹(urticaria) 为稍隆起皮肤表面的苍白或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应,皮下出血(subcutaneous hemorrhage)*,根据直径大小及伴随情况分为以下几种 瘀点(petechia)：直径小于2mm 紫癜(purpura)： 直径 35mm 瘀斑(ecchymosis)：直径大于5mm 血肿(hematoma)：片状出血并伴有皮肤显著隆起者 瘀点与红色的皮疹或小红痣鉴别：皮疹

25、受压时，一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮肤表面，且表面光亮,蜘蛛痣 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的形似蜘蛛的血管痣。出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。其大小不一，直径可由帽针头大到数厘米以上。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现 肝掌 患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色。一般蜘蛛痣和肝掌的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化,肝掌(1iver palms)和蜘蛛痣(spiderangioma),水肿(edema),皮下组织的细胞内及组织间隙内

26、液体积聚过多 水肿可分为轻、中、重三度 轻度 仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快 中度 全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢 重度 全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。,分布于全身 一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结 正常情况下，淋巴结较小，直径多在0.20.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及,亦无压痛,三、淋 巴 结,表浅淋巴结的分布,头颈部 耳前淋巴结 耳后淋巴结 枕后淋巴结 颌下淋巴结 颏下淋巴结 颈前淋巴结 颈后淋巴结 锁骨上淋巴结,上肢 腋窝淋巴结 上肢最大的淋巴结组群，分为五群 外侧