实验室药敏结果解读与抗生素合理使用;

1、实验室药敏结果解析与抗菌药物的合理使用,中南大学湘雅三医院 周建党,细菌的耐药性与耐药机制,实验室药敏结果解析,经验用药,主要内容,绝对耐药性(absolute resistance),获得性耐药(acquired resistance),是指一种抗生素的天然耐药谱(natural spectrum),是指以前对某种细菌有效的抗生素后来出现了耐药性,细菌耐药性,细菌的耐药性与耐药机制,细菌的耐药性与耐药机制,细菌的耐药性与耐药机制,细菌的耐药性与耐药机制,细菌的耐药性与耐药机制,细菌的耐药性与耐药机制,质粒接合转移 噬菌体转导 游离dna转化,细菌的耐药性与耐药机制,（1）介入性操作 （2）各

2、种留置导管的使用 （3）修复学设备使用 （4）手术等,破坏了微生物的生存环境,细菌的耐药性与耐药机制,农牧和水产养殖业：,在饲料中加抗生素喂养家畜和鱼类，以利其生长，但使微生物处于不利环境中,细菌的耐药性与耐药机制,人群密度增高、交往频繁：,1万年前，地球上估计只有1-5百万人 现在近70亿，每平方公里密度提高了 国内和国际间交往和旅游度假人数增多 有利于耐药微生物的快速传播,细菌耐药的表现形式,产生降解抗生素的酶或钝化酶，改变抗生素的结构。 改变抗生素作用靶位的构型，使之不能识别。 获得分子泵（细菌主动外排系统）将抗生素泵出。 降低细胞壁通透性，使抗生素不能进入细菌。 其他：bf等,细菌的耐

3、药性与耐药机制,-内酰胺酶 最主要的耐药因素 对-内酰胺抗生素造成威胁 临床上最重要的-内酰胺酶 超广谱-内酰胺酶（esbls） 高产ampc酶 碳青霉烯酶,细菌的耐药性与耐药机制,二、实验室药敏结果解析,产超广谱-内酰胺酶的细菌,产ampc酶的细菌,产碳青酶烯酶的细菌,多重耐药的非发酵细菌,革兰氏阴性杆菌,临床常见耐药病原菌,革兰氏阳性菌,甲氧西林耐药的葡萄球菌 (mrs),肠球菌的耐药(青霉素耐药,高浓度庆大霉素耐药,万古霉素耐药),诱导性克林霉素耐药,青霉素耐药肺炎链球菌 (prsp),实验室药敏结果解析,产超广谱-内酰胺酶的细菌： 代表菌株： 大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、变形杆菌等肠杆菌

4、科细菌 鲍曼氏不动杆菌、绿脓杆菌等非发酵菌 特点： 能水解三代头孢菌素、单酰胺类抗生素。 能被克拉维酸、他唑巴坦、舒巴坦所抑制。,青霉素类,esbls 的 活 性,可以分解,第一代、第二代头孢菌素,第三代头孢菌素类,单酰胺类,比较稳定,但是不同类型的esbls最优先的底物各不相同,头孢西丁,头孢替坦,碳青霉烯类(最稳定),实验室药敏结果解读,the rule (clsi m100-s17) “产esbls 的klebsiella spp. e. coli, 和 proteus mirabilis ，不能用青霉素类、头孢菌素类或 氨曲南治疗,临床上可表现耐药，尽管体外试验中可表现对这些药物敏感”

5、 the message “确证”产 esbls菌株，应报告对所有 penicillins, cephalosporins, 和 aztreonam 耐药。,实验室药敏结果解读,-内酰胺类修正为 ”r”的药物 青霉素类 e.g., ampicillin, carbenicillin, mezlocillin, piperacillin, ticarcillin 头孢菌素类 e.g., cephalothin, cefamandole, cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefepime 单环酰胺类 aztreonam,实验室药敏

6、结果解读,不需修正为 ”r” - 内酰胺类药物 头霉素类 e.g., cefoxitin, cefotetan, cefmetazole -内酰胺类/抑制剂复合药物 e.g., piperacillin-tazobactam 碳青霉烯类 e.g., imipenem,实验室药敏结果解读,抗生素选择： 头霉素类 含酶抑制剂复合抗生素 碳青霉烯类 非-内酰胺类抗生素 产esbls细菌往往对氨基糖甙类和喹诺酮类也耐药，因此选择此类药物时应参照体外药敏试验结果， 体外敏感者可用于产esbls细菌感染的治疗。 在我国，喹诺酮类药物的应用价值有限。,实验室药敏结果解读,实验室药敏结果解读-头孢菌素酶（am

7、pc酶）,ampc酶： ampc酶是由染色体或质粒介导的一类-内酰胺酶，由ampc基因编码的。 其控制基因(ampd基因)可突变为持续高产酶株。 近年质粒介导的产ampc酶株有明显增多的趋势。,ampc酶,特点： 1.能水解三代头孢菌素、单酰胺类及头霉素类等。 2.不能被酶抑制剂所抑制 -内酰胺类药物是细菌产生ampc 酶诱导剂，这些菌株一般情况下不产 ampc酶，除非处于被-内酰胺类抗生素杀死的危险时刻!,实验室药敏结果解读-ampc酶,实验室药敏结果解读-ampc酶,代表细菌： 鲍曼不动杆菌 弗劳地枸橼酸杆菌 肠杆菌属菌 摩根摩根菌 普罗威登斯菌 铜绿假单胞菌 粘质沙雷菌 嗜麦芽窄食单胞菌

8、 其他,clsi 重新药敏试验规则：,“肠杆菌, 枸橼酸杆菌, 沙雷菌 对三代头孢菌素, 铜绿假单胞菌对所有药物，在治疗3-4天后耐药性可逐渐发展起来”。,clsi m2-a8, m7-a6,实验室药敏结果解读-ampc酶,follow up culture day 3,产ampc酶菌株感染的抗生素选择 第四代头孢菌素 碳青酶烯类抗生素 非-内酰胺类抗菌药物 注意高产ampc酶菌株中其他耐药机制的存在,esbls与ampc酶的比较,esbls ampc酶 耐药 三代头孢菌素 三代头孢菌素 单酰胺类 单酰胺类 头孢吡肟 头霉菌素 含酶抑制剂抗生素 敏感 含酶抑制剂抗生素 头孢吡肟 头霉菌素 碳青

9、霉烯类 碳青霉烯类 非-内酰胺类 非-内酰胺类,根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-1,答案：单纯高产ampc酶,e.cloacae,答案：单产esbls酶,e.coli,根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-2,答案：产esbls+高产ampc酶,e.cloacae,根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-4,革兰阴性菌产酶耐药的经验治疗,产碳青霉烯酶细菌是临床细菌耐药一个非常棘手的问题。 碳青霉烯酶指能明显水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗生素的一类内酰胺酶，分别属于ambler分子分类中的a类、b类、d类酶 。,实验室药敏结果解读碳青酶烯酶,产碳青霉烯酶细菌比产esbls、ampc酶细

10、菌具有更强的耐药性、危害性。,避免用： 青霉素、头孢菌素和所有的-内酰胺类 碳青酶烯类抗生素、-内酰胺/酶抑制剂 可以用： 粘菌素 替加环素等四环素类 氨基糖甙类抗生素 氟喹诺酮类（lvf） 由于产碳青霉烯酶细菌耐药机制比较复杂，目前尚无可以高效控制该类产酶菌感染的药物，临床治疗方案还需依赖药敏结果进行制定。,实验室药敏结果解读-碳青霉烯酶,产碳青霉烯酶等泛耐药株的出现值得关注，老药（粘菌素、多粘、米喏）新用，期待新药（替加等） 感控措施及抗生素干预策略有效减少耐药株,实验室药敏结果解读产碳青霉烯酶,实验室药敏结果解读多重耐药非发酵菌,近年来，以鲍曼氏不动杆菌、绿脓杆菌为代表的多重耐药的非发酵

11、细菌引起的临床感染逐渐增多。 icu、烧伤科、神经内外科、呼吸机使用及免疫力低下的老年患者常见。 常常对临床常用抗生素耐药。 这种耐药性的产生是多种耐药机制共同作用的结果：各种-内酰胺酶、膜通透性下降、迸出机制及生物被膜的形成等有关,铜绿假单胞菌多重耐药机制,抗生素,实验室药敏结果解读多重耐药非发酵菌,根据全国多家医院的监测结果： 对于鲍曼氏不动杆菌，敏感性较好的抗生素： 碳青酶烯类抗生素、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星 对于绿脓杆菌，敏感性较好的抗生素： 碳青酶烯类、头孢他啶、阿米卡星、左氧氟沙星,实验室药敏结果解读多重耐药非发酵菌,实验室药敏结果解读mrs,耐甲氧

12、西林的葡萄球菌： 由于葡萄球菌环状染色体上插入一个外源性甲氧西林耐药决定子a（methicillin-resistant determinant a,meca）,能被诱导细菌产生一种的青霉素结合蛋白pbp2a,具有正常pbp的生理功能，但与-内酰胺类抗生素亲和力低。,实验室药敏结果解读mrs,实验室检测： 2003年以前，clsi规定用苯唑西林检测mrs， 2003年，clsi推荐用头孢西丁替代苯唑西林，用于监测mrs.,mrs的实验室报告解读： 对于甲氧西林耐药的葡萄球菌，应报告对所有-内酰胺类药物（包括含酶抑制剂复合抗生素、碳青霉烯类抗生素）耐药，而不考虑这些药物的体外试验结果是否敏感。

13、可选用抗生素：复方新诺明、阿米卡星、多西环素、利福平（体外实验常敏感，但缺乏更多的临床治疗资料） 严重感染：万古霉素、替考拉林、利奈唑胺,实验室药敏结果解读mrs,根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-1,答案：mssa,s.aureus,根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-1,答案：mrsa,s.aureus,头孢西丁 r 氨苄西林 r 头孢唑林 r 阿米卡星 s 左氧氟沙星 r 阿奇霉素 r 复方新诺明 s 多西环素 i 万古霉素 s,实验室药敏结果解析肠球菌,耐药性肠球菌的实验室报告解析： 多重耐药的肠球菌感染现已成为一个严重的问题，临床上治疗肠球菌所引起的感染的抗生素有限。 天然耐药

14、：复方新诺明、头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素。 对于肠球菌，主要看它对青霉素（氨苄西林）是否耐药，对高浓度庆大霉素是否耐药。,实验室药敏结果解析肠球菌,许多肠球菌现在已经耐受青霉素和氨苄西林，耐庆大霉素或链霉素(或两者都耐受)，甚至耐受万古霉素。在这些多重耐药菌中，有一些在体外对氯霉素、多西环素或氟喹诺酮类药物敏感，但对于这些药物使用的经验还是有限的，并且临床结果易变。,药敏结果解析： 对青霉素敏感：可选用大剂量的青霉素或氨苄西林予以治疗。 对高浓度氨基糖苷类敏感：表示与作用于细胞壁的抗菌药物（如氨苄西林、青霉素、万古霉素）联合用药时对该肠球菌菌株将具有协同作用。 对氨基糖苷类高水平耐药（hl

15、ar）：表明当青霉素或糖肽类与一种氨基糖苷类抗生素联合用药时对该肠球菌菌株不会产生协同效果。,实验室药敏结果解析肠球菌,根据常规药敏试验结果解析细菌产酶情况-1,答案：青霉素（氨苄西林）联合庆大霉素有效,enterococcus faecalis,氨苄西林 s 高浓度庆大 s 氯霉素 s 左氧氟沙星 r 阿奇霉素 r 多西环素 i 万古霉素 s,根据常规药敏试验结果解析细菌产酶情况-1,答案：万古霉素联合庆大霉素有效,enterococcus faecalis,氨苄西林 r 高浓度庆大 s 氯霉素 s 左氧氟沙星 r 阿奇霉素 r 多西环素 i 万古霉素 s,根据常规药敏试验结果解析细菌产酶情

16、况-1,答案：hlar株，青霉素联合庆大霉素治疗无效,enterococcus faecalis,氨苄西林 r 高浓度庆大 r 氯霉素 s 左氧氟沙星 r 阿奇霉素 r 多西环素 i 万古霉素 s,青霉素耐药肺炎链球菌的结果解析,1. 肺炎链球菌的耐药机制 青霉素耐药肺炎链球菌（prsp）的耐药机制是肺炎链球菌有6种青霉素结合蛋白（pbp）发生改变，改变后使pbp（ -内酰胺类抗生素的作用靶位）与青霉素的结合力下降，因而导致耐药。,青霉素耐药肺炎链球菌的结果解析,1）对于青霉素敏感的肺炎链球菌，可选用青霉素或阿莫西林。 2）对于青霉素耐药的肺炎链球菌，可选用头孢噻肟或头孢曲松。 3）对于肺炎链

17、球菌引起的脑部感染，若为多重耐药株时，则选用万古霉素加头孢曲松。,诱导性克林霉素结果解析,耐药机理： 对大环内酯耐药的葡萄球菌（ 或-溶血链球菌）可能存在有结构性（天然）或诱导性对克林霉素的耐药 （通过erm 基因编码的23s rrna 甲基化，对大环内酯、林可霉素耐药），或只对大环内酯类耐药（由msra 基因编码的外排机制）。,“d”试验阳性,“d”试验阴性,诱导性克林霉素结果解析,三、经验用药,1.葡萄球菌：如为mss，则可选用一代头孢菌素、苯唑西林。如为mrs，则可选用药敏实验敏感的复方新诺明、大环内酯类、喹诺酮类或氨基糖苷类。如上述抗生素耐药，建议选用糖肽类抗生素。 2.大肠杆菌：避免使用喹诺酮类抗生素，因为耐药率已达到60%以上。非esbls菌株对头孢他啶、头孢吡肟具有较高的敏感性，esbls菌株，选用头霉菌素、含酶抑制剂抗生素、碳青霉烯类抗生素或其它敏感的非-内酰胺类抗生素,3.产ampc酶细菌：建议选用头孢吡肟或碳青霉烯类抗生素。一般感染则可选用阿米卡星或左氧氟沙星。 4.绿脓杆菌：敏感性较高的抗生素报告头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、碳青霉烯类抗生素、左氧氟沙星。