护理不良反应事件防范演示课件_第1页
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文档简介

1、1,护理不良事件防范,2,护理不良事件,护理学专家指出:凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及与患者安全的非正常的护理意外事件,均属于护理不良事件。,3,发生护理不良事件影响,增加病人痛苦 延长病人住院日数 增加病人经济负担 影像护理队伍形象 影响医院形象,4,引发不良反应事件相关因素,责任心不强、查对制度执行不严 安全意识不强 护理理论技术水平及工作经验不足 管理人员素质缺乏 护理质量检测考核不严,奖罚力度不够 护理人力资源不足,5,引发不良反应事件相关因素,责任心不强、查对制度执行不严 是护理差错发生的主要原因 主要表现: 工作缺乏热情 不遵守规章制度和操作规程 基

2、础护理落实不到位 对不能自理病人过于依赖家属(昏迷、瘫痪、骨折) 规章制度执行不力(三查十对制度落实、巡视、医嘱执行) 病情观察不仔细 对新药种类、配伍禁忌掌握不够,6,引发不良反应事件相关因素,安全意识不强 护理安全是医疗安全的一部分,直接影响医疗质量,与病员的生 命息息相关。提高护理人员对护理不良反应的认识和安全隐患的 防范意识,通过有效管理来规避医疗风险。 护理理论技术水平及工作经验不足 表现为理论与实践的脱节 对考试有抵触情绪、经验不够,工作忙乱无序,病情观察不能 及时发现、应急能力缺乏。,7,引发不良反应事件相关因素,管理人员素质 护士长是医院基层科室护理工作具体的管理者、组织者、指

3、挥者、实践者,其业务能力、领导能力直接影响医院护理质量的高低。 (多以经验管理为主,缺乏护理安全的超前管理意识) 易出差错的环节 危险时刻:节假日、双休日(人员少,工作忙) 危险人员:新上岗、实习生(生活干扰大、生理周期) 危险治疗:输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴 对新聘护士和实习生的业务培训未及时跟上(新业务、技术),8,引发不良反应事件相关因素,护理质量检测考核不严,奖罚力度 护士长管理检查不细,没按护理质量考核标准进行,考核时讲 情面,考评结果不能真实反映护理质量实际效果,护士应付 检查,对制定的护理质量标准落实不到位,敷衍了事。 另外病房管理不周,地面过滑导致跌伤,躁动患者坠

4、床、热水 瓶放置不当导致烫伤等都是安全隐患。,9,有人说:是人都会犯错误,不犯错误那是天使的梦想。我们不是天使,而只是白衣天使,所以我们只有努力地防止错误的发生。,突破经验性思维定势 细节觉得成败 惰性 意外发生在我们疏忽的时候 凭感觉做事情,10,防范对策,提高护理人员的业务素质和技术水平 提高对高危患者的观察能力 根据工作量合理配置护理人力资源 实施人性化的护理管理 建立不良事件自愿上报机制,11,防范对策,提高护理人员的业务素质和技术水平 树立强烈的安全意识 ,主动学习与工作有关的法律法规 严格控制执业规章制度及技术操作规程 重视继续教育培训,提高护理队伍整体素质 新医疗技术、设备的培训

5、,掌握 定期组织理论、操作考试,以老带新 难度大、风险高的操作由资深护士完成,12,防范对策,提高对高危患者的观察能力 年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理 高危人群,增加巡视频率 高度关注:危重 大手术 新入院 老年 小儿 心理障碍(重度烦 躁,不明原因入睡困难) 潜在医疗纠纷,13,防范对策,根据工作量合理配置护理人力资源 受多种因素影响,床位与护士配比在相当一段时间还 达不到1:0.4。 应根据各科工作量及疾病的季节性合 理调配护理人力 资源,同时应兼顾各类职称,各层次 护理人员比例, 依据患者的实际需要安排各个时段的 护理力量,进行 弹性排班,确保护理安全。,14,防范对策,实施人性化的护理管理 首先以尊重为前提 管理注意:不严格刻板 不放任松懈 注重培养 提拔 信任,15,防范对策,建立不良事件自愿上报机制 转变观念 改变手段 健全机制 鼓励报告 建立一套完整有效的自愿报告系统有助于发现整体系统的安全 隐患,加强安全管理。,16,结论,护理不良事件防范是护理管理重点,是保证护理质量的需要。 护理安全是不可忽视的永恒话题,是衡量医院护理管理水平高低的标准。 因此建立健全医院三级护理质量管理监控体系,组织护理质量大检查,实现护理安全“零缺陷”是护理工作重点。,17

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