高级健康评估1概论.ppt

1、高级健康评估,Advanced Health Assessment,健康评估,是动态地收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理、心理、社会等方面的反应，来确定其护理需求，作出护理诊断。,健康评估的内容,健康史的采集：问诊 心理评估与社会评估 身体评估：体格检查 实验室检查（实验室评估） 器械检查 影像检查 常见症状评估 护理诊断 护理病历书写,问诊概念：医、护人员通过和患者或有关人员交谈，借以了解疾病的发生发展、诊疗过程，以及患者既往健康状况，从而提出临床判断的一种诊断方法。 症状：患病使机体功能发生异常，患者主观感觉到的异常和不适，称为症状（symptom）。,健康评估的内容

2、,身体评估：医、护人员用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的检查。 通过身体评估揭示机体正常和异常征象来认识疾病的评估方法。 体格检查时的异常发现，称为体征(sign)。,健康评估的内容,身体评估的基本方法,视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊,是通过物理、化学和生物学等实验室方法； 对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查； 获得病原学、病理形态学和器官功能状态等检查结果； 协助临床进行诊断和鉴别诊断、观察病情、制定防治措施和判断预后的诊断方法。,实验室检查,实验室检查,三大常规：血、尿、便常规 肝肾功、电解质等生化检查 免疫学检查 分泌物、体液检查 临床病原学检查,器

3、械检查Instrument Examination,心电图检查 肺功能检查 内镜检查,心电图（Electrocardiography，ECG） 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电位变化图形的技术。 是反映心肌电生理特性的兴奋性、自律性和传导性的客观指标。 意义 ：用于对各种心律失常、心房心室肥大、心肌梗死、心率异常、心肌缺血、电解质紊乱（对血钾不正常变化有快速直视的临床参考意义）、心衰等病症检查，可用于床边24小时监视病人心脏功能。,四个波： P波，QRS波群， T 波和U波 三个段： P-R段，S-T段， T-P段 两个间期： P-R间期， Q-T间期,每个心动周期包括,内镜

4、检查（endoscopic examination),内镜检查主要包括 支气管镜：诊断气管，支气管肿瘤及明确病理类型最为有效的手段。 上消化内镜（胃镜）：诊断食管，胃，十二指肠病变的最可靠的检查。 下消化道内镜：诊断结肠，直肠及回肠末段粘膜病变的最佳选择。 其他内镜：腹腔镜，膀胱镜，内镜逆行胰胆管造影等。,内镜检查（endoscopic examination),影像检查,超声检查 放射诊断：X-ray、CT、MRI检查 放射性核素检查,B型超声：为超声显像诊断法。临床最广泛应用的超声检查。临床上多用于肝，胆，脾，胰，肾，妇科子宫和卵巢，产科胎儿，甲状腺及乳腺等器官的检查。 M型超声：为超声光

5、点扫描诊断法。用于心脏探查，对心脏瓣膜，室壁进行扫描，来诊断心脏瓣膜病变。 D型超声：超声频移诊断法。又分为：彩色多普勒血流显像，频谱多普勒超声心动图。是心脏疾病诊断的首选影像学方法，观察心脏内各结构（瓣膜，各房室壁等）的形态及活动，有无返流和分流。,影像检查,放射诊断：用一种能穿透人体的看不见的射线，也称X线来诊断人体的疾病，成为放射诊断。 由于人体结构的密度和厚度不同，对X线吸收不同，因此它们的影像密度有差异，人体内，胸部和肢体的各种组织的影像密度对比最为明显。 包括X-ray、CT、MRI检查。,影像检查,胸部X线,双上肢X线,CT：X线计算机体层成像。使传统的X线检查难以显示的器官及病

6、变成像，图像逼真，清晰，扩大了检查范围，提高了诊断的准确率。 CT的密度分辨率高，所以CT能更好地显示由软组织构成的器官：脑，脊髓，纵隔，肺，肝，胆，胰及盆腔器官等。特别在中枢神经系统疾病的诊断上CT应用普遍，对脑出血，脑梗死的定位，颅内肿瘤，椎间盘突出等疾病有很高的诊断价值。,影像检查,MRI是目前比较先进的检查技术，它所检查的疾病很广泛，一般情况下对于X线，B超，CT不能诊断的疾病可以进行诊断。 MRI用于头颅检查，颈部检查，脊柱检查等诊断价值最高，对于腹部疾病的检查与定位也有较高的诊断价值，一般不对四肢骨骼进行检查。,核磁共振成像（MRI）,护理诊断与护理病历,护理诊断的依据 病历书写

7、诊断步骤和临床思维方法 病历：患者的发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,系统解剖学、局部解剖学,组织学与胚胎学,生理学,生物化学,免疫学,微生物学,病理学,药理学,健康评估,内科,外科,妇产科,儿科,基础医学和临床医学的桥梁,医学基础课程,临床护理课程,高级健康评估掌握的重点 1、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。 2、体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。 3、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。 4、主观资料： 经问诊所得有关病人健康状况的

8、资料，是健康史的重要组成部分。 客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。 5、病历采集中的注意事项： （1）问诊： a、评估者与评估对象之间的关系 b、问诊技巧：从主诉开始 c、环境：安静、舒适、具有私密性 d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量 e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。 （2）体格检查： a、环境安静，私密，态度和蔼 b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧 c、按顺序进行，自上而下 d、手脑并用，边检查边思考 e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。 f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。,【一般资料】 患者：

9、男性， 年龄 ：28岁， 职业：厨师， 民族：汉族 ，体重：60公斤 【主诉】 咳嗽、咳痰半年，加重伴咯血4个月，右胸痛5天。 【现病史】 该患于半年前劳累后出现咳嗽，咳痰，痰量不多，为黄色，伴四肢乏力，头晕，食欲减退，未予重视。四个月前咳嗽咳痰加重，并出现痰中带血，伴有午后低热，盗汗。就诊于某医院，诊断为“上呼吸道感染”。输液“头孢，阿奇霉素，清开灵”等一周，无效。后拍片诊断为“肺结核”。抗结核治疗两个余月效果不明显。五天前病情加重，出现右侧胸痛，心悸，气短来就诊。发病以来，大小便可，睡眠欠佳，体重下降3公斤。 【体格检查】 体温：38.2 C，脉搏：107次/分，呼吸：29次/分，血压：1

10、20/75 mmHg。发育正常，神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜未见出血点。结膜稍苍白，巩膜无黄染，右侧锁骨上窝偏内触及1个0.61.3cm大小淋巴结，活动尚可，质硬，无触痛。右侧胸廓呼吸运动略减弱，触诊语颤增强，叩诊右胸下背部呈实音，听诊右上肺呼吸音减弱，中、下肺呼吸音消失。心律齐，未闻及杂音和心包摩擦音。腹部平坦，柔软，无压痛。肝、脾未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常存在。脊柱及四肢关节活动正常。 【既往史】 既往体健。 【个人史】 已婚三年，有一女儿，妻女体健。 【家族史】 母亲曾患肺结核治愈。 【化验室检查】 白细胞11.7109/L，血红蛋白100g/L，红细胞4.010

11、12/L。尿常规检查（-）。痰结核菌（-）。 【初步诊断】 肺癌？肺结核？肺炎？诊断依据及还需要的进一步检查是什么？,问 诊,问诊(inquiry):是医护人员通过对患者或相关人员的系统询问而获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的 一种诊断方法。,问诊的内容,一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾,个人史 婚姻史 月经生育史 家族史,一般项目： 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、家庭住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。,主诉： 患者最主要的痛苦或最明显的症状。即本次就诊的主要原因及持续时间。 主诉应用一两句加以概括，简明，尽可能用病人自己描述的症状。

12、症状较多时结合整个病史，综合分析归纳出更能反映患者患病特征的主诉。,现病史： 患病的全过程，也即疾病发生、发展演变，诊治经过及转归。,现 病 史,起病的情况与发病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变. 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况,起病的情况与发病的时间： 起病情况：起病的缓急，起病的相关因素。了解之后对疾病的诊断有鉴别意义。 患病时间：从起病到患病或就诊的时间。如果有几个症状需追述到首发症状的时间，并按时间先后顺序记录。,主要症状的特点： 主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓急及加重的因素。病因与诱因： 不能以患者提供的似是而非或自以为是的因素为准，应进行科学

13、的归纳和总结。病情的发展与演变： 指患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。,伴随症状： 在主要症状的基础上又同时出现的一系列其他症状。 这些症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 阴性症状：按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现。 这些症状可作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料。,诊治经过： 患者本次就诊前曾就诊于那些医疗单位，接受过什么检查，结果如何，接受过何种治疗（药物名称、剂量、用法、时间），疗效如何。 这些资料可为诊治疾病提供参考。,病程中的一般情况： 包括精神、体力状态、食欲、食量的改变、睡眠以及大小便的情况。 这些资料可评估患者病情的轻重及预后，指导采取什么样

14、的辅助治疗措施。,既往史： 包括既往的健康状况，过去曾经患过的疾病（包括传染病）、预防接种史、外伤、手术史、药物食物过敏史，以及居住或生活地区的主要传染病和地方病史。,系统回顾： 指各系统是否发生目前尚存在或已治愈的疾病，及这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系。,呼吸系统 循环系统 消化系统 造血系统,泌尿系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统,个人史：,社会经历：出生地、居住地、疫区停留否、受教育程度、经济生活和业余爱好 职业及工作条件：工种、劳动条件环境、对工业毒物的接触情况 习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食规律与质量、烟酒嗜好、麻醉药品毒品嗜好 冶游史：不洁性交性病史,婚姻

15、史： 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系、性生活,月经、生育史： 初朝年龄、月经周期、经期天数、经血的量颜色、经期症状、末次月经时间、闭经时间、绝经年龄。 妊娠与生育次数、人工或自然流产的次数、有无死产、手术产、围产期感染及计划生育状况。,家族史： 父母亲、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无同样疾病、遗传病，已死亡的直系亲属要问明死因及年龄。有些还要问到父母双方的亲属。,身体评估,身体评估： 医护人员用感官或借助简便器械来客观地了解和评估病人身体状况的基本检查方法。从而对病人健康状况和疾病提出的临床的判断。 通过询问病史、全面准确地体格检查可对许多疾病作出初步诊断。 正确而熟练地掌握体格检

16、查方法，是每个医护人员必须掌握的基本功 。,评估的基本方法及注意事项,基本方法 ：视、触、叩 、听、 嗅 注意事项： 一、仪表端庄、要关心体贴病人，亲切和蔼耐心 二、严肃认真，方法正规，操作有序 三、操作轻巧、细致、准确、熟练 四、室内光线充足、温度适宜、安静 五、应随时记录,视 诊,以视觉来观察患者全身或局部状态的检查方法。 一般状况：性别、发育营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态等； 局部视诊：皮肤、粘膜、毛发、五官 、头颈、胸及腹部外形； 检查部位应充分暴露、在自然光线下进行 。,触 诊,触诊: 医护人员用手指或触觉来进行判断的 一种方法 。 意义：明确视诊所见，补充视诊所不能见到的

17、。,触诊方法,1. 浅部触诊法：右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的协同配合，进行滑动触摸；腹部浅部触诊可触及的深度约为1cm左右。常用以检查关节、软组织、神经、阴囊、精索、浅表动静脉等 ，也用于检查有无压痛、抵抗感、搏动、包块等。,2. 深部触诊法：被检查者平卧屈膝、放松腹肌，平静呼吸，检查者运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。腹部深部触诊法触及的深度多在2cm以上，有时可达4-5cm。,（1）深部滑行触诊法：检查者以手掌置于腹壁，利用食、中、无名指的掌指运动，向腹部位深层滑动触摸，对被触及的脏器或

18、肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。 适用范围：用于检查胃肠道病变及腹部包块。 （2）深压触诊法：以一个或两个并拢的手指逐渐用力深压被检查部位，适用范围：有无局限压痛点及反跳痛。（阑尾压痛点、胆囊压痛点）,（3）双手触诊法,用左手置于被检查部位的背面后部，右手置于腹部进行触摸。左手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间。适用范围：检查肝、脾、肾、腹腔肿物等。,（4）冲击触诊法,用34个并拢的指端，稍用力急促地反复向下冲击被检查局部，通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器。 适用范围：腹水时检查肝脏等。,触诊注意事项,1. 检查前医师要向病人讲清触诊目的，消除病紧张情绪，取

19、得患者配合。 2. 病人体位：一般为仰卧屈膝，两腿略分开， 侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲。 3. 检查者手要温暖，手法应轻柔，应位于被检查者右侧，面向被检查者，随时注意观察触诊时被检查者的表情。 4. 触诊下腹部时，应嘱患者排尿有时也需排便检查。 5. 边检查边思考，手脑并用。,叩诊,叩诊：手指扣击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，以之来判断被检部位脏器情况的方法。 适用范围：确定脏器边界；确定浆膜腔液体多少。 一、叩诊方法 （一）直接叩诊法：用并拢的掌面直接轻轻叩打检查部位，常用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气及大片肺实变。,（二）间接叩诊法：以左手中指末稍两指节紧贴

20、于被检部位，其余手指要稍微抬起勿与体表接触；右手各指自然弯曲，以中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面。 以掌指关节及腕关节用力为主 叩击要灵活而富有弹性 对每一叩诊部位应连续叩击23下 用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致,间接叩诊法,叩诊音类型及其分布,清音：频率约100-128HZ，音时较长，音响不甚一致的非乐性音; 肺脏 浊音：调高、音响弱、音时较短；肝、心脏 （被含气组织覆盖）、肺炎 鼓音：调低、音响较清音强，音时较长; 胃肠及含空气较多的空腔器官、气胸、气腹、肺空洞 实音：音调较浊音高，音响更弱，音时更短；心、肝脏实音区、肺实变、胸腔大量积液，实质性肿块 过清音：介于清音与鼓音之间;

21、 见于肺气肿,听 诊,听诊 医护人员直接用耳或听诊器，听取心、肺、胃肠等脏器运动时发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。 可分为直接和间接听诊两种方法：,听诊方法,（一）直接听诊法：用耳直接贴于被检查者体表某部位，听取脏器运动时发出的音响 。 （二）间接听诊法：借助听诊器进行听诊。为临床常用方法，可用于身体任何部位。,听诊注意事项,检查室应温暖安静 。 根据病情，可坐位或卧位，病情严重者应尽量减少体位的变动 。 检查听诊器各部接头是否紧密有无松动，皮管有无阻塞或破裂 。 切忌隔着衣服听诊，听诊器体件应直接接触皮肤以获取确切的听诊结果。 听诊时注意力应集中，听肺部时应摒除心音干扰，听心音时摒除呼吸音干扰。,嗅 诊,（一）呼气味 糖尿病酮中毒-烂苹果味 有机磷中毒-刺激性蒜味 肝昏迷-