《ASA成分输血指南》PPT课件.ppt

1、ASA成分输血指南,血液保护（Blood conservation）,小心地保护和保存血液 防止其丢失、破坏和传染 有计划地管好、用好这一天然资源 减少同种输血传播疾病及并发症,输血的严峻形势,WHO报道： 每年有1300万单位（每单位450ml）以上的血液没有检测所有传染病毒； 世界上有数亿人得不到安全可靠的血液。 艾滋病向东方蔓延,我国输血形势亮起红灯,器官移植增加，老年肿瘤手术增多 我国年用血量上升至1600吨 血源面临短缺和感染 不必要输血达25%50%,我国是人口大国、肝炎大国,乙肝表面抗原（HBsAg）阳性 1.2亿人 一些特殊人群HCV携带者 70% 慢性肝炎、肝硬化、肝癌 30

2、00万人 每年死于原发性肝癌 13万人 每年此项医疗费 RMB 300500亿 90%的HCV通过输血传染 ，丙肝慢性率达81.78%,传染病筛选,姓名：董 X X 男 四岁（先心病VSD） HBsAg 阳性 抗HAV-IgM 阴性 HBsAb 阴性 抗HCV-IgG 阴性 HBeAg 阳性 抗HDV-IgG HBeAb 阴性 抗HIV 阴性 HBcAb 阳性 RPR 阴性 a-FP CEA,传染病筛选,姓名：熊 X X 女 九岁（先心病F3+PDA） HBsAg 阴性 抗HAV-IgM 阴性 HBsAb 阳性 抗HCV-IgG 阳性 HBeAg 阴性 抗HDV-IgG HBeAb 阴性 抗H

3、IV 阴性 HBcAb 阴性 RPR 阴性 a-FP CEA,2000年艾滋病日主题： 预防艾滋病，男人责无旁贷,北京经济报：2000年 我国HIV感染 60100万人；耗资46007700亿人民币。 男女5.21，大部分在农村。 艾滋病人1111例，死亡584例。 专家预测：到2010年，中国感染HIV的人数可达到1000万； 6090%静脉吸毒者同时感染HCV 、HIV的机会很大； 510% HIV感染来自输血。,关注妇女 抗击艾滋 2004年12月1日世界艾滋病日,中国感染HIV84万 艾滋病人22万 已死亡10万 HIV传染途径吸毒（44%）输血（34%）性乱（33%） 同性恋（11.

4、1%）母婴直接传染,可怕的吸毒人群,吸毒人数 2001年新发现 400万 静脉注射毒品比例上升，占HIV传播72.1% 共用注射器比例上升 每年耗资 2000亿,性病是传播AIDS的温床,性病人数 600万 促进AIDS传播的性病每年上升2030% 1999年比1998年增加84万例（32.4%） 性乱人数有增无减，使用避孕套比例低 同性恋者活跃并处于地下状态,输血传播的病原体,已知病原体（10种）： 细菌 梅毒螺旋体 疟原虫 人免疫缺陷病毒（HIV-，HIV- ） 人类嗜淋巴病毒（HTLV- ， HTLV- ）,输血传播的病原体,已知病原体（10种）： 6. 乙肝病毒（HBV） 7. 丙肝病

5、毒（HCV） 8. 丁肝病毒（HDV） 9. 甲肝病毒（HAV） 10.巨细胞病毒（CMV）,输血传播的病原体,新发现病原体（6种）： 戊肝病毒（HEV） 己肝病毒（HGV） 微B19病毒（ParvoB19） 人疱疹病毒（HHV-6，HHV-8） TT病毒（TTV） 变异型克雅病（vCJD，又称疯牛病BES） SARS病毒？西尼罗河病毒？,疯牛病人的现状 （2004）,英国 151 例 法国 8 例 意大利、爱尔兰、 加拿大、美国 各 1 例 共发现 163 例,肝炎病毒与HIV的传播途径,HBV HCV HIV S- skin contact S S S S- sexual contact

6、S S S S- sharing needle S S S T- transfusion T T T U- unsexual unknown U V- vertical V V V 窗口期（天） 56 82 22,应用核酸扩增技术（PCR） 使HBV窗口期从56天缩短至33天，使HCV从82天缩短至20天，HIV从22天缩短至11天 输血安全不能保证 窗口期存在病毒的基因变异 献血员中无血清转化现象（无抗体产生） 实验室误差等 由于窗口期和漏检率的存在，我国绝对安全血液只占输血的40%左右,输血安全不能保证 输血形式依然严峻,重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究,开放组 限制组p 值

7、 (n=420)(n=418) RBCs 5.2 4.9 2.5 3.8 0.01 Hemoglobin (g/L)107 7.384.6 7.2 0.01 风险逃避率 0% 33% 0.01,输血与Hb,全血与血液制品感染的危险性,无病毒传播危险 人白蛋白 血浆蛋白稳定溶液 多价或特殊球蛋白 单纯提纯的凝血因子,全血与血液制品感染的危险性,中度危险 浓缩红细胞 新鲜冰冻血浆 单人份浓缩血小板,全血与血液制品感染的危险性,高度危险 多人份浓缩血小板 冷沉淀 纤维蛋白原 其它（凝血酶原，因子，抗血友病）,输血的其他危险,免疫功能下降 增加院内感染 导致器官衰竭如输血相关性急性肺损伤（TRALI）

8、 促进癌症转移,输血相关性急性肺损伤（TRALI）,Transfusion-related acute lung injury 威胁生命的输血并发症，死亡率5%25% 发作快，在输血6h内出现呼吸窘迫 呼吸浅快，作功增加及紫绀 有明显低氧血症PaO2/FiO2300mmHg 胸片：肺水肿 心功能正常,输血相关性急性肺损伤（TRALI）,Transfusion-related acute lung injury,输血相关性急性肺损伤（TRALI）,Transfusion-related acute lung injury,输血相关性急性肺损伤（TRALI）,Transfusion-related

9、 acute lung injury,血液制品是特殊“药品”,当HB降低时，输用红细胞增加氧运输、利用 改善凝血状态 血液不是“补品”，反对输“营养血”，“保险血”和“人情血” 反对输到“红光满面”,血液保护目的,少出血，不输血，少输血和自体输血 科学用血，安全用血和成分输血 严格掌握输血指征 怎样才能知道确切的HB？ 床旁监测（point of care）尤显重要 快 ！ 准 ！ 简 ！,输血指征与Hct,输血指征 是血液保护的核心， Hct (Hb) 是输血指征的眼睛， 该输的血 一点不含糊， 不该输的血 一点要劝阻.,急性等容贫血,CaO2,Hct,CO SvO2 P50,血管阻力 粘稠

10、度 红细胞聚集,DO2,活化微循环,Acute normovolemic hemodilution：State of the artHenny C.P.,输血指征尚有争议,过去认为Hb 100g/L，Hct 30% (10/30规则)。 现在认为Hb 100 g/L不尽合理： 1.关键是维持足够血容量； 2.人的携O2能力是O2量的四倍。 拒绝输者Hb70g/L的死亡率为0.51.5%， Hb50g/L的死亡率达40%。,循证医学的概念体系（evidence-based transfusion medicine）,患者选择与态度,医生的临床知识和判断,社会/卫生保健问题,构建明确的临床问题,研

11、究/科学证据,病人临床状况与环境,临床转归,临床决策,图1 循证医学的三维金字塔模型（Heddle NM . TATM 2003 , 5 (2): 297-301）,害利,利害,血红蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140,在此范围病人因 素决定输血阈值,短期内能恢复,氧运输受其它因素损害,为什么不输?,为什么输?,红细胞输血指南,J.P. Isbister I Transfusion and Apheresis Science 27 (2002) 19-28,输血指征（transfusion trigger）,输血指征是血液保护的核心。 我国输

12、血规范：Hb 70g/L 美国国立卫生研究所70g/L。 美国血库协会 80g/L。 Herbert （1999）：低危 7090g/L 高危100120g/L,ASA成分输血指南,红细胞 一般用于Hb1.5倍对照组 血小板 一般用于血小板计数50109 /L ，很少 超过100 109 /L 冷沉淀物 一般用于出血和纤维蛋白原800/L及 血管性血友病出血对去氨加压素无效者 9年 月ASA制定,血液安全从我做起2000年“世界卫生日”主题,三大战备： 从低危献血者中采血 严格筛查血液 临床合理用血,临床输血规范卫医发(2000) 184号文件,1998年10月1号实施献血法 无偿献血率由22

13、%提高至91.3%（2004年） 血液保护观念与输血风险意识有较大提高 打击血头、血霸和非法采血浆 增加全面检测病毒的设备和经费 提倡科学用血、节约用血措施,血液保护ABC,A：自身输血 Autotransfusion B：血液麻醉 Blood anaesthesia C：控制性低压 Controlled hypotension,A：自身输血,血液稀释： 1）输入血浆代用品或晶体液 2）大容量血液稀释（HVH） 3）急性等容量血液稀释（ANH） 血液回收 1）简单回收系统 2）“洗血球机”系统（cell saver）,急性等容贫血,CaO2,Hct,CO SvO2 EXO2,血管阻力 粘稠度

14、红细胞聚集,DO2,活化微循环,急性等容量血液稀释（ANH）,红细胞回收系统（cell saver）,B：血液麻醉,预防性使用抗纤溶药 1）抑肽酶 2）氨甲苯酸，氨甲环酸，6-氨基己酸等 凝血酶抑制剂：肝素 只用于体外循环心血管手术 可逆性血小板抑制剂或血小板受体抑制剂 双嘧达莫，前列腺烷酸，噻氯匹克等,大型手术对血液及重要器官的损伤,C：控制性低血压,全身麻醉 硬膜外麻醉+“浅”全麻 血管扩张药 硝普钠，硝酸甘油，尼卡地平等,血液保护ABC,A B C,自体输血,控制性降压,血液麻醉,足够深度麻醉,血液回收,血液稀释,硬膜外麻醉及镇痛,纤溶酶抑制剂,诊断性失血血液保护遗忘的角落,入院各项化验

15、检查：抽血1020ml ICU检查抽血 4065ml/人 右心导管检查抽血 2030ml 介入治疗失血：PTCA，冠脉支架，冠脉 造影等 动静脉穿刺失血,如何减少诊断性失血,制定审慎的诊断计划，改变频繁、不必要抽血检验的指令性行为。 检验微量化。 一份血做多份检验。 不要丢弃冲洗导管的“残血”。 认真压迫股动脉止血。,手术室病人的保暖问题,手术室常保持较低温度20230C 全麻下病人低温（360C）发生率高达 50% 低温不良影响：出血，伤口感染，心肌缺血，苏醒延迟。 低温来源：输冷液体及血，低温体外循环 保暖措施：变温毯，空气升温毯等 常温体外循环，积极复温， 提高室温24250C,血液/液

16、体升温系统,消毒心脏手术毯,促红细胞生成素（EPO）,生成：缺O2刺激肾间质细胞产生EPO，击发Hb表达，促使RBC分裂，阻止RBC死亡 生理作用：正常EPO 530/L，确保衰老RBC置换，保持O2运输。贫血时肾O2 ，EPO合成 。 重组EPO：1985年EPO基因可克隆和移植，产生相同重组EPO。 注用EPO至少5天才能使RBC、Hb、Hct和网状细胞数量增多。,EPO治疗方法,EPO与术前自体输血结合，可促进骨髓造血； 术前14天注用EPO，可使Hb增加150g/L，降低同种血需要达1153%； 每周皮下注用600 /K g，与每天注射300 /K g同样安全有效； 口服铁剂325mg

17、 三次/日，防止RBC缺铁； 口服V c 250500mg/日，B12100 g/Kg/日及叶酸1mg/日，促进铁的吸收。,血液代用品（人造血）,血红蛋白溶液 全氟化学制剂（PFC）乳剂,血红蛋白溶液,以过期人血或牛血Hb为原料 如：无基质Hb溶液，基因工程Hb， Hb脂质丸（ 人工膜Hb） 临时的O2载体，用于生命维持，无需交叉配型 价格昂贵，有传播疾病可能，具肝肾毒性 血管内半衰期短（24h）,人造血的新途径（图）,全氟碳化学制剂（PFC）乳剂,O2溶解度为血浆20倍 无细胞O2运输载体，携O2颗粒为RBC 1/70 需O2分压400mmHg 半衰期短（24h）,组织停留时间长 期盼第二代

18、制剂Perflubron问世,Blood products: when to use them and how to avoid them,“Trasfusion is like marriage , It should not be entered upon lightly ,unadvisedly or vantonly , or more often than is absolutely necessary.” -Dr. Beal RW.,Blood conservation and transfusion practies: Flip sides of the same coin,Bl

19、ood conservation (first do something) Blood transfusion (first do no harm),血液消毒,输血传播性疾病防不胜防，血液消毒可解决 利用多种化学物质消除HCV，HIV及表面具有脂肪薄膜的病毒 用光化学剂（补骨脂素） 紫外线B照射去除任何病毒、细菌和昆虫,羟乙基淀粉升级换代从706代血浆（20/0.91） 万汶（130/0.4）,从低分子量换代为中分子量 从高取代级换代为中取代级,羟乙基淀粉升级换代的要求,从低（高）分子量走向中分子量（130,000200,000 D） 从高取代级走向低取代级（0.5） 从长消除半衰期走向短消除半衰期（ 12h） 从无减少毛细血管渗漏走向能防止毛细血管渗漏 从高过敏反应走向低过敏反应 大量输用（ 1000ml ）不影响凝血和交叉配型,706代血浆与贺斯的比较,706 贺斯 分子量 20,000 D 200,000 D 取代级 0.91 0.5 扩容时间（效力） 30h 34h 消除半衰期 20天 12h 过敏