创新型企业成长路线图资助申请书

1、 项目流水号： 大厅受理编号： 分类代码：01 电子信息 计划类别：01 研究开发经费资助计划指南所属领域: 01 通信 单位类型：01 认定的高新技术企业所处阶段：01 完成改制 深 圳 市 科 技 计 划创新型企业成长路线图资助申请书 申请单位（盖章）： 单位负责人(签名)： 手机: 填报人(签名)： 手机: 联系人: 联系电话: 手机: 单位网址： 电子邮箱： 传真: 填报时间： 年 月 日深 圳 市 科 技 和 信 息 局 分类代码： 01.电子信息 02.软件 03.航空航天 04.光机电一体化 05.生物、医药 06.医疗器械 07.新材料 08.新能源与高效节能 09.环境保护

2、10.地球、空间与海洋11.核应用技术 12.农业 13.社会发展 14.其它_计划类别：01.研究开发经费资助计划 02.社会发展科技计划 03.非共识技术创新项目计划 04. 留学人员创业资助计划 05.创新型企业成长路线图计划 06.科技贷款贴息计划 07.委托无息借款计划 08.科技创新支撑计划 09.创业投资配套计划 10.深港创新圈计划 11.软科学研究计划 指南所属领域:01.通信 02.软件 03.IC设计 04.数字视听 05.计算机及外部设备 06.电子元器件 07.装备制造业 08.新材料 09.新能源 10.生物医药 11.医疗器械 12.环保 13.循环经济 14.高

3、科技农业单位类型：01.认定的高新技术企业 02.认定的软件企业 03.自主创新型企业 04.留学人员创办的企业 05.财政核拨事业单位 06.财政核拨补助事业单位 07.自收自支事业单位 08.企业化管理事业单位 09.外资企业 99.其他所处阶段：01.完成改制 02.完成辅导 03.已经上市一、 单位基本情况 (单位:万元)单位名称所在地代码 法人代码营业执照注册号国税登记证号单位地址地税登记证号基本户开户银行帐号信用等级贷款证号码注册类型10.国有企业 11.国有控股企业 20.民营企业 21.民营控股企业 30.外商独资企业40.港资企业 50.台资企业 60.事业单位99.其他 单

4、位成立时间现有注册资本其中：中资(万元)外资(万美元)实收资本其中：中资(万元)外资(万美元)经营方式1研究 2.开发 3.生产 4.销售 5.咨询经营范围（按营业执照）股份公司设立方式 发起设立 部分改制 有限责任公司整体变更 定向募集 未确定序号主要股东名称(技术股、风险投资股的必须列出)股东出资额(万元)出资形式所占股份比例（%）1.2.3.4.5.企业特性(请将下列符合企业情况的代码填入空格内,可多选) 01.认定的高新技术企业 02.认定的软件企业 03.认定的自主创新型企业 04.留学人员创办的企业 05.国家高新区内的企业 06.高新技术产业带企业 07.民营科技企业 08.孵化

5、器企业 99其他 单位专业资质01.ISO9000 02.ISO14000 03.ISO2000 04. 系统集成一级资质 05. 系统集成二级资质 06. 系统集成三级资质 99.其它:_单位拥有知识产权状况(件)专利申请总数其中专利授权总数其中软件著作权(IC)布图设计专有权植物新品种权发明实用新型外观设计发明实用新型外观设计近三年曾获深圳市政府资助情况项 目名 称资助部门 资助时间资助金额项目验收情况资助形式借款偿还情况已验收，时间 未验收拨款借款贴息还清，还清时间 到期未还内容同上拨款借款贴息内容同上内容同上拨款借款贴息内容同上内容同上拨款借款贴息内容同上近二年银行贷款总额余额到期偿还

6、情况二、单位人员情况员工总数人其中大专以上人员人数及占总数百分比人其中研究开发人员人数及占总数百分比人%法定代表人情况姓名出生年月最高学历专业职务任现职时间身份证号码电话手机主要 学习工作经历单位负责人情况姓名出生年月最高学历专业职务任现职时间身份证号码电话手机主要学习工作经历研发负责人情况姓名出生年月最高学历专业职务任现职时间身份证号码电话手机主要学习工作经历研发核心人员情况姓名出生年月最高学历专业职务任现职时间身份证号码电话手机主要学习工作经历姓名出生年月最高学历专业职务任现职时间身份证号码电话手机主要学习工作经历三、 单位近三年财务状况 (以审计后的数据为准，未经审计的应注明，单位:万元

7、) 时间指标前年（ 年）已审计未审计上一年（ 年）已审计未审计本年度( 年 月) （至申报日止）已审计未审计总收入其中主营业务收入软件产品销售收入（软件企业填）主营业务收入增长率（%）净利润其中主营业务利润主营业务利润增长率（%）产品销售总额经营活动现金流量净额总现金流量净额销售商品、提供劳务收到的现金经营活动现金流入总额购进商品、接受劳务付出的现金经营活动现金流出总额纳税总额其中企业所得税增值税营业税个人所得税其它税创汇总额(万美元)研发经费支出总额总支出固定资产总额总资产负债总额资产负债率（%）产权比率（%）主要产品情 况主要产品名称是否具有自主知识产权占上年度销售总收入比例 是 否%是

8、否%是 否%是 否%上年度具有自主知识产权产品经营情况产品销售收入 净利润纳税总额其中增值税总额 四、股份制改造情况(首页所处阶段选01的)改制经费支出总额（万元）申请补贴经费（万元）股份制改造主要内容和完成情况说明：主要阐明投入股份公司的资产情况、资产折股方案、股东认股方案、重组方案、知识产权处置方案、股份特殊安排方案（期权、员工持股、类别设置）、法人治理结构等。四、上市辅导情况(首页所处阶段选02的)辅导主要内容和完成情况说明：主要阐明所聘请的中介机构、辅导时间、辅导协议主要内容、辅导方案或计划、辅导机构的主要工作、企业存在问题及整改情况、辅导结果、监管部门意见等。8四、上市情况(首页所处阶段选03的)上市经费支出总额（万元）申请补贴经费（万元）上市情况说明：主要阐明发行情况、募集资金投向、上市公告书主要内容、上市时间、上市交易所、监管部门意见或批准情况等。五、上市辅导阶段支出费用情况(首页所处阶段选02的) 单位：万元 实际支出上市辅导、保荐、审批、法律服务等必要费用清单。序号费用名称金额123456789总 计申请补贴经费万元8六、本申请书所附材料清单序号附件名称（在已附材料前的里打）数量是否需验原件是否必备材料1企业的营业执照复印件是是2税务登记证复印件是是3法定代表人身份证复印件是是4上一年度的年度财务