神经系统疾病的辅助检查.ppt

1、神经系统疾病的辅助检查,The Special Techniques for Neurological Diagnosis,第一节 脑脊液检查,成人CSF总量130ml 生成速度0.30.5ml/min, 约生成500ml/d, 人体CSF更新34次/d,脑脊液(CSF)循环通路,CSF自侧脑室脉络丛分泌 室间孔(Monro孔)第三脑室 中脑导水管第四脑室 中间孔 压迫对侧上升, 提示该侧横窦闭塞。 压颈试验阳性：压颈时压力不上升（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻）,颅内压增高&怀疑后颅窝肿瘤禁忌压颈试验, 以免发生脑疝,2. 压颈试验(Queckenstedt test),脑脊液常规检

2、查,三管法 CSF连续均匀血色蛛网膜下腔出血 各管CSF颜色依次变淡穿刺损伤出血 血性CSF离心后变为无色-新鲜出血或副 损伤, 离心后黄色-陈旧出血,3. 性状,正常CSF无色透明,脑脊液常规检查,结核性脑膜炎CSF放置后可形成纤维蛋白膜 化脓性脑膜炎CSF细胞数增多如米汤样 CSF呈黄色, 离体后不久自动凝固提示蛋白含 量过高-弗洛因综合征, 见于椎管梗阻,3. 性状,脑脊液常规检查,4. 细胞数,正常为05106/L, 多为单个核细胞,涂片检查发现细菌真菌脱落瘤细胞等, 可提供病原学诊断,细胞数增多-脑脊髓膜&脑实质炎症病变 WBC明显增加多核为主：化脑 WBC轻中度增加单核为主：病脑

3、大量淋巴或单核增加：亚急性、慢性感染 较多嗜酸性粒细胞：寄生虫感染,脑脊液常规检查,5. Pandy试验,蛋白定性试验 可出现假阳性,脑脊液常规检查,1. 蛋白质,蛋白增高见于化脑、结脑、Guillain-Barr综合 征、CNS恶性肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、椎管梗阻,蛋白降低见于腰穿或硬膜损伤CSF丢失、极度虚弱、营养不良,脑脊液生化检查,正常含量0.150.45g/L,2. 糖,正常值2.54.4mmol/L,2.25mmol/l为异常 含量受血糖水平影响, 为血糖的1/22/3,明显降低：化脑 轻中度降低：结脑、隐脑、脑膜癌,糖含量增加见于糖尿病,脑脊液生化检查,3. 氯化物,正常值

4、120130mmol/L 血清氯,降低：结核性、细菌性、真菌性、电解质紊乱 结核性脑膜炎明显降低,脑脊液生化检查,玻片离心法 取12mlCSF, 用细胞离心沉淀仪收集足够的细胞, 干燥后用瑞-吉染色镜检,可进行细胞分类, 发现肿瘤细胞细菌&真菌等,1. 细胞学检查,脑脊液特殊检查,蛛网膜下腔出血(SAH) 吞噬细胞胞浆内同时见到新鲜RBC/褪色RBC/ 含铁血黄素/胆红素：出血未止或再出血,1. 细胞学检查,细胞增多 CNS化脓性感染以中性粒细胞为主 病毒性感染以淋巴细胞为主 结核性脑膜炎呈混合性细胞反应 肿瘤细胞,脑脊液特殊检查,2. 病原学检查,病毒学检测:IgM,脑脊液特殊检查,2. 病

5、原学检查,墨汁染色(特异性高,敏感性低) 特异性抗体/特异性抗原测定,脑脊液特殊检查,新型隐球菌检测,第二节 神经影像学检查,一、头颅&脊柱X线平片,利用X线检查颅内&脊柱病 变的基本方法, 敏感性较差,采用计算机X线摄影术(CR)&数字X线摄影(DR), 可极大提高图象清晰度&对比度,一、头颅&脊柱X线平片,1. 头颅平片,包括正位&侧位, 颅底压迹内听道视神经孔 舌下神经孔&蝶鞍像等,简便安全, 目前已被CT & MRI等手段取代,一、头颅&脊柱X线平片,主要观察: 颅骨厚度密度&各部位结构 颅底裂&孔 蝶鞍 颅内钙化斑,1. 头颅平片,一、头颅&脊柱X线平片,2. 脊柱平片,包括 后前位

6、 侧位 斜位,一、头颅&脊柱X线平片,观察 脊柱生理曲度 椎体发育异常骨质破坏骨折脱位变形&增生 椎弓根形态椎间孔&椎间隙改变 椎板&棘突破坏, 脊柱裂椎旁软组织阴影等,2. 脊柱平片,一、头颅&脊柱X线平片,二、数字减影血管造影(DSA),脊髓血管造影,适应症:脊髓血管病变,部分蛛血脑血管造影阴性,脊髓肿瘤与血管关系,脊髓富血性肿瘤的术前栓塞,二、数字减影血管造影,全脑血管造影,二、数字减影血管造影,采用股动脉或肱动脉插管,注入造影剂, 观察脑血管走行移位闭塞异常血管等 适应症:颅内外血管性病变/自发性脑内出血或蛛网膜下腔出血病因检查/颅内占位性病变的血供情况与邻近血供的关系及某些肿瘤的定性

7、,二、数字减影血管造影,二、数字减影血管造影,三、电子计算机体层扫描(CT),Computerized Tomography,三、电子计算机体层扫描(CT),优点,无创, 简便迅速 敏感性较常规X线高 可确切显示脑组织&病变影像,三、电子计算机体层扫描(CT),脑血管疾病 颅内感染 颅内肿瘤 颅脑损伤 脑变性疾病 脊髓脊柱疾病,适应证,三、电子计算机体层扫描(CT),CT血管造影(CTA),CTA可以三维成像,四、电子计算机体层扫描(CT),四、磁共振成像(MRI),Magnetic Resonance imaging,头颅MRI水平位图像,头颅MRI矢状位图像,头颅MRI冠状位图像,全脊椎M

8、RI正常图像,临床应用,脑梗死/脑出血 脑肿瘤 脱髓鞘疾病 颅内感染寄生虫 脑白质病变 脑变性疾病 脑先天发育畸形 椎管/脊髓病变,四、磁共振成像(MRI),磁共振成像血管造影(MRA),根据MR成像平面血流产生流空效应的一种磁共振成像技术 优点:不需要造影剂,方便,无创,MRA正常表现,四、磁共振成像(MRI),临床应用: 颅内动脉瘤 脑血管畸形 血管闭塞/狭窄,图示基底动脉尖部动脉瘤,磁共振成像血管造影(MRA),四、磁共振成像(MRI),DWI是广义的功能性MRI技术 缺血性脑血管病发病2h内显示缺血病变,MR弥散加权成像(DWI),四、磁共振成像(MRI),MR灌注加权成像(PWI),

9、弥补常规MRI和MRA不能显示的血流动力学和脑血管功能状态的不足,常用于超急性期和急性期脑梗死的诊断,四、磁共振成像(MRI),DWI和PWI的意义,DWI-PWI之差是缺血半暗区,治疗时间窗或半暗带存在时间的客观影像学依据,弥散成像-灌注成像(DWI-PWI)可早期诊断脑卒中,四、磁共振成像(MRI),第三节 神经电生理检查,一、脑电图(EEG),EEG是脑生物电活动的检查技术 通过测定自发的有节律的生物电活动, 了解 脑功能状态,一、脑电图(EEG),1. 检测方法,电极安放采用国际1020系统, 参考电极通常置于双耳垂,特殊电极：蝶骨电极、鼻咽电极、深部电极 诱发试验：睁闭眼诱发试验/过

10、度换气/闪光刺激/睡眠诱发/药物诱发,一、脑电图(EEG),2. 正常脑电图,在清醒安静&闭眼放松状态下EEG基本节律是 节律, 主要分布在枕部&顶部 活动主要分布在额叶&颞叶 部分正常人在半球前部可见少量波 清醒状态几乎无波, 入睡可出现,以慢波为主, 1418岁时接近于成人,成人EEG,儿童EEG,一、脑电图(EEG),非快速眼动期 (NREM),1期(困倦期): 节律消失, 被低波幅慢波 取代, 顶部可出现短暂高波幅双侧对称 的负相波(“V”波) 2期(浅睡期): 出现睡眠纺锤波(1214Hz) 34期(深睡期): 广泛分布的高波幅慢波,睡眠EEG: 根据眼球运动可分为两期,快速眼动期

11、(REM): 出现低电压混合频率电活动,2. 正常脑电图,一、脑电图(EEG),弥漫性慢波: 最常见的异常表现 无特异性, 见于弥漫性脑病缺氧性脑病脑膜炎CNS变性病&脱髓鞘性脑病等,3. 常见的异常EEG,一、脑电图(EEG),局灶性慢波: 局灶性脑实质功能障碍所致, 见于 局灶性癫痫脑脓肿单疱脑炎局灶性硬膜下&硬膜外血肿,3. 常见的异常EEG,一、脑电图(EEG),三相波: 一般为中至高波幅频率1.32.6Hz的负-正-负或正-负-正波 主要见于CJD/肝性脑病&其他中毒代谢性脑病,3. 常见的异常EEG,一、脑电图(EEG),癫痫样放电 棘波 尖波 棘慢波综合 多棘波 尖慢波综合 多棘

12、慢波综合,正性棘波,3. 常见的异常EEG,一、脑电图(EEG),放电的不同类型通常提示不同的癫痫综合征,失神小发作: 高波幅双侧同步对称3次/s重复出 现的棘慢波综合,全身性癫痫&光敏感性癫痫: 多棘波&多棘慢波 综合,3. 常见的异常EEG,一、脑电图(EEG),区别脑器质性或功能性病变 区别脑弥漫性或局限性损害 癫痫诊断&病灶定位 可辅助诊断脑炎中毒性&代谢性脑病,4. EEG临床应用,一、脑电图(EEG),二、脑磁图(MEG),Magnetoencephalography,空间分辨力强, 可检出直径3.0mm癫痫灶 定位误差小, 灵敏度高, 可与MRI和CT解剖学 影像信息结合进行功能

13、定位, 可为难治性癫痫 外科治疗准确定位,二、脑磁图(MEG),Magnetoencephalography,MEG技术始于70年代, 90年代用于临床研究, 但价格昂贵未能作为常规检查,三、脑诱发电位,诱发电位(EP)-是CNS感受体内外各种特异 性刺激产生的生物电活动,三、脑诱发电位,反映周围神经神经根脊髓后索脑干丘脑皮质感觉区功能,1. 躯体感觉诱发电位(SEP),刺激肢体末端感觉神经在躯体感觉上行通路 不同部位记录的电位,刺激电极置于周围神经干,三、脑诱发电位,用于GBS颈椎病后侧索硬化综合征MS 亚联脑血管病等疾病的诊断,可用于脑死亡判断&脊髓手术监护,1. 躯体感觉诱发电位(SEP

14、),三、脑诱发电位,由头皮记录的枕叶皮质对视觉刺激产生的电活动,2. 视觉诱发电位(VEP),O1O2Oz为记录电极, R为参考电极, G为地线,三、脑诱发电位,临床应用: 视通路病变, 特别对MS病人可提供 早期视神经损害依据,判断异常标准: 潜伏期延长波幅降低消失双眼P100潜伏期差值大于8-10ms,2. 视觉诱发电位(VEP),三、脑诱发电位,是在头顶记录耳机传出声音 刺激听神经传导通路电位,通常不需病人合作, 婴幼儿&昏迷病人均可测定,3. 脑干听觉诱发电位(BAEP),三、脑诱发电位,MS诊断, 尤其发现亚临床病灶 桥小脑角肿瘤,客观评价听觉检查不合作者, 婴幼儿&癔病患者 听觉障

15、碍,脑死亡诊断/手术监护,3. 脑干听觉诱发电位(BAEP),临床应用,三、脑诱发电位,四、肌电图(EMG)和 神经传导速度(NCV),肌电图包括常规肌电图/运动单位计数/单纤维肌电图等 神经传导速度包括运动神经传导速度/感觉神经传导速度/F波/H反射/重复神经电刺激,适应证为脊髓前角细胞及其以下病变,用于周围神经病/神经肌肉接头和肌肉病变的诊断,四、EMG和NCV,四肢、胸锁乳突肌和脊旁肌EMG对运动神经元病的诊断有重要价值,EMG测定临床意义,结合NCV测定, 定位病变节段,神经源性/肌源性疾病的诊断&鉴别诊断,肌电图(EMG),是评定周围运动&感觉神经传导功能的 诊断技术,神经传导速度(

16、NCV),NCV测定可诊断周围神经病 结合EMG可鉴别前角细胞神经根周围神经 &肌源性损害,异常NCV及临床意义,传导速度减慢反映髓鞘损害 波幅降低反映轴索损害 严重髓鞘脱失也可继发轴索损害,五、神经传导速度(NCV),F波 反应周围神经近端功能，对神经根病变的诊断有重要价值 H反射 消失表示该神经根或其相关的反射弧病损,异常NCV及临床意义,五、神经传导速度(NCV),六、重复神经电刺激(RNS),超强重复刺激神经干, 在相应肌肉记录复合 肌肉动作电位，是检测神经肌肉接头功能 的重要手段,根据刺激频率分为低频RNS(5Hz)&高频 RNS(1030Hz),六、重复神经电刺激(RNS),1.

17、方法,电极放置: 刺激电极置于神经干, 记录电极置于 该神经支配肌肉, 地线置于两者之间. 记录: 眼轮匝肌(面神经支配) 三角肌(腋神经支配) 小指展肌(尺神经支配) 斜方肌(副神经支配),正常值计算 波幅递减: 计算第4或第5波较第1波波幅下降的% 波幅递增: 计算最高波幅比第1波波幅上升的%,六、重复神经电刺激(RNS),异常重复神经电刺激及临床意义,低频或高频波幅递减：重症肌无力 低频波幅递减，高频波幅递增：Lambert-Eaton综合征,波幅递减：低频刺激波幅递减15%, 高频刺激波幅递减30% 波幅递增：高频刺激波幅递增100%,第四节 头颈部血管超声检查,临床应用,颅内外段脑动脉狭窄&闭塞 脑血管痉挛 动静脉畸形和动静脉瘘供血动脉的判断 脑动脉血流中微栓子的监测 颅内压增高 脑死亡,一、经颅多普勒超声检查（TCD）,临床应用,颈动脉粥样硬化 先天性颈内动脉肌纤维发育不良 颈动脉瘤 大动脉炎 锁骨下动脉盗血综合征,二、颈动脉超声,第五节 放射性核素检查,第六节 神经和肌肉活组织检查,主要用于 颅内感染治疗效果不好需进一步查明病因 遗传代谢性脑病诊断 颅内占位性病变诊断 不明