冠心病介入治疗与冠状动脉搭桥的适应证

1、冠心病介入治疗的适应证冠心病介入治疗（Percutaneous coronary intervention PCI），以前称为经皮冠状动脉腔内成形术（Percutaneous transluminal coronary angioplasty PTCA），在1977年问世后的将近10年时间里时，只能干预孤立的、不累及开口或左主干的冠状动脉近端病变。在80年代后期，为了降低再狭窄、改善PTCA后的即刻效果、避免夹层撕裂后的急性血管闭塞，发明了支架技术。支架应用后引入了一个新的问题：支架内亚急性血栓。围手术期抗栓治疗的临床研究引入了双重和三重抗血小板药物治疗的概念，基本解决了亚急性血栓的问题。支架

2、和抗血小板药物的应用，大大拓展了PCI的适应证。但是随着支架技术的应用，由于内膜增生导致的再狭窄越来越引起人们关注，简单病变的再狭窄率在10以上，而伴有糖尿病的弥漫病变支架术后再狭窄率50%。不难想象，药物洗脱支架（Drug-eluting stents DES）的问世，特别是当2001年临床研究宣告再狭窄率为0的时候，是如何令人欢欣鼓舞。事实上后来证明DES可以使靶血管再次血运重建治疗率降低80，虽然没有完全，但是基本上解决了再狭窄的问题。DES再次扩展了PCI治疗的适应证。但是，尽管人们对DES期待很高，近来发现DES的应用不但没有使死亡和心肌梗死的事件发生率降低，反而又出现了新的问题：晚

3、期支架内血栓（术后30天以上形成的血栓）。在支架置入4年内，晚期支架内血栓的发生率都有轻度增加（0.1%-0.2%/年），尽管研究没有发现死亡率因DES而增加。虽然还有很多问题没有解决，PCI在全世界的手术量在过去的几十年中呈爆炸性增长，现在已成为开展最广泛的介入治疗手术，现在全世界每年开展PCI手术约300万例。2003年欧洲用于PCI的医疗费用为5600亿美元，预计2009年将达到6500亿美元，占心血管疾病治疗费用的一半。多支血管病变和复杂病变以前一直是冠状动脉旁路移植（Coronary artery bypass grafting CABG）治疗的适应证，在DES问世后，PCI处理的类

4、似病变越来越多。在很多国家，CABG的手术量明显下降，有的国家CABG手术量每年下降20之多。这是因为发病率上升导致的患者数增加并未抵消从CABG转移到PCI的患者数。单支冠状动脉病变患者接受PCI治疗可获得很好的临床结果。2支或3支冠状动脉病变现在采取PCI治疗同样可以得到很好的结果，尤其是节段性病变和年龄较大、身体虚弱以及CABG治疗术后的患者。在急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome ACS），特别是ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction STEMI）治疗中，PCI的作用是无可替代的。PCI通过撕裂

5、斑块所在血管的内膜和中膜，扩张相邻的血管段，支架预防弹性回缩，并将撕裂的血管内膜片或者斑块成分紧压在血管壁上。一般情况下，数周后血管再内皮化，血管壁就变得很光滑。PCI的优势在于即刻成功率90%，患者能很快恢复正常生活，可以重复多次手术，术后第2天开始就很少有并发症。图23-1反映了PCI技术上的变化以及手术量的发展趋势。图23-11 冠状动脉介入治疗的过去与未来 随着药物洗脱支架的广泛应用，冠状动脉介入治疗的数量将有新的增加。（引自Topol EJ. Textbook of Cardiovascular Medicine. 3rd Edition. Lippincott Williams &

6、 Wilkins,2007:1270.）第一节 血运重建和PCI治疗的适应证冠心病治疗的主要方法包括药物治疗、CABG和PCI。治疗的主要目的是改善生存率、缓解症状、提高生活质量。所以在确定治疗策略时，应首先考虑是否有血运重建的适应证，然后再选择最合适的血运重建方法。（一）临床特点适应证的选择需要根据患者特点和实际情况而定，这要求医师具有一定的经验。大部分进行冠状动脉造影检查的患者都有PCI的适应证。年龄因素对PCI来说不象对CABG那样重要，老年患者适宜接受PCI治疗，尽管PCI治疗维持有效作用不如CABG持续时间长4。根据冠心病患者的临床特点，PCI的适应证与禁忌证选择如表23-1所示。表

7、23-1 PCI的临床适应证与禁忌证适应证急性冠脉综合征 ST段抬高心肌梗死 非ST段抬高心肌梗死稳定心绞痛心绞痛等同症（如心律失常、呼吸困难、头晕）多排螺旋CT（MSCT）检查发现明确的近端血管狭窄病变下列检查发现可逆性的心肌缺血 静息心电图 动态心电图监测负荷试验负荷心动超声正电子发射断层摄影(PET)（功能性）磁共振成像禁忌证进展迅速的终末期心脏病或其它疾病（不能控制的心绞痛除外）心肌梗死后长时间的心源性休克（多器官功能衰竭）引自Topol EJ. Editors. Textbook of Cardiovascular Medicine. 3rd Edition. Lippincott

8、Williams & Wilkins, 2007, 1263.ST段抬高心肌梗死溶栓治疗可以使急性心肌梗死死亡率降低18，在此基础上，直接PCI可以使院内死亡率再降低35。除了对死亡率的影响外，直接PCI还可以减少再梗死和脑卒中，特别是出血性脑卒中，直接PCI治疗的获益长期有效。溶栓治疗的有效性很大程度上取决于症状出现时间的长短，症状出现短时间内（1-3h）溶栓更有效，而直接PCI的有效性与症状发作的时间关系不大。对于无临床症状、功能检查阴性的心肌梗死恢复期患者，常规PCI是否能使患者获益存在争议。最近公布的OAT试验入选2166例心肌梗死后（328天）患者，所有患者的梗死相关动脉完全闭塞，但

9、临床病情稳定，随机分为常规造影并置入支架治疗组或强化药物治疗组， 随访4年结果发现，PCI治疗并不能降低不良事件（死亡、再梗死以及心力衰竭）的发生率（17.2% vs 15.6%，P=0.20）78。对于溶栓治疗后存在心肌缺血的患者而言，血运重建治疗可使其明显获益。DANAMI-1试验发现，与药物治疗相比，血运重建能显著降低1年的主要不良心脏事件(包括死亡、再梗死与不稳定性心绞痛)的发生率(29.5% vs 15.4%)，而且其得益至少持续3年79。目前认为，对存在心肌缺血、再发心绞痛、心力衰竭或心电与机械并发症的心肌梗死恢复期患者，常规行冠脉造影与血运重建治疗是有益的。非ST段抬高急性冠脉综

10、合征对于非ST段抬高急性冠脉综合征，采取哪种治疗策略争论了很长时间。保守治疗策略仅在应用最合理的药物治疗后，仍有心肌缺血时才采取冠脉造影和血运重建治疗措施；而侵入性治疗策略的原则是，不论药物治疗是否有效，对所有的患者都采取介入治疗。荟萃分析表明，尽管侵入性的治疗策略增加住院死亡和心肌梗死发生率（也叫早期风险），但在随访期间（各研究随访时间从6个月到2年不等）死亡和心肌梗死发生率降低18。RITA-3研究的5年随访结果支持这一结论，侵入治疗的获益随时间推移而持续增加，5年后死亡和心肌梗死的发生率在侵入性治疗组和保守治疗组分别为16.6%和20.0%。最近的研究，包括FRISC-2、TACTICS

11、-TIMI 18和RITA-3等一致的证明，能从侵入性治疗中获益的患者具有共同的特征：心肌标记物水平升高、ST段动态改变、心肌持续缺血、血流动力学不稳定和糖尿病。不伴有上述特征的急性冠脉综合征患者可以按稳定型心绞痛患者处理。稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛患者中，心绞痛症状严重、负荷试验诱发出大面积和多部位缺血、或者诱发缺血阈值低的患者预后差，年死亡率3%（表23-2）。如果这些患者具有2支或3支血管病变，那么不论患者心功能如何，都会从血运重建治疗中获益。在CASS登记研究中，ST段压低至少1mm和只能完成1级活动量的患者从手术治疗中获益最大。三支血管病变和运动导致的严重缺血的患者，在血运重建治疗

12、后7年的存活率为81，而药物治疗组只有58。另外一项登记研究也得出同样的结论，严重心绞痛（加拿大心绞痛分级III级或级）和2支血管病变者，药物治疗和血运重建治疗的6年存活率分别为76和89。另外一项近期研究登记了10627例行运动或腺苷负荷试验的患者，671例患者在负荷试验后2个月内接受了血运重建治疗，结果发现，缺血面积和血运重建的获益关系密切，只有缺血面积10%的情况下，血运重建治疗相对于药物治疗才有更低的死亡率（图23-2）。表23-2 提示稳定型心绞痛患者预后差的情况平板运动试验评分为高危 核素负荷试验中到大面积的灌注缺损（特别是前壁） 核素负荷试验多处灌注缺损，伴左室扩大。或者肺实质同

13、位素摄取增加在低剂量多巴酚丁胺负荷时（10g/kg/min），或在心率低于120bpm时，超声心动图检查出现2个以上节段室壁运动异常超声心动图负荷试验提示广泛缺血引自Topol EJ. Textbook of Interventional Cardiology. 5th Edition. Saunders Elsvier, 2008, 99.图23-2 药物与血运重建治疗后心脏性死亡率的比较 根据负荷心肌核素显像检查发现缺血心肌的比例分组，10627例既往无心肌梗死以及未接受血运重建治疗的患者接受平均1.6年的随访。（引自Hachamovitch R, et al: Comparison of

14、 the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation, 2003, 107:2900-2906）2007年公布的COURAGE研究主要比较强化药物治疗与PCI加强化药物治

15、疗的结果，强化药物治疗包括阿司匹林、受体阻滞剂、他汀类药物和ACEI等。该研究共入选2287例病变适合行PCI术的有症状的稳定型心绞痛患者，平均随访4.6年（2.57.0年）。结果显示，强化药物治疗组与PCI治疗组随访期间死亡、心肌梗死以及卒中的发生率无明显差别（19.5% vs 20.0%，P=0.62）123 。COURAGE试验的结果进一步强化了有关心血管专业协会指南的建议与推荐。2005年ACC/AHA/SCAI公布的PCI指南认为并不是所有的稳定心绞痛患者均需要进行PCI治疗，CCS III级患者应首选药物治疗，而CCS III级患者在强化药物治疗的基础上，可通过PCI或CABG缓解

16、心绞痛症状77。（二）冠状动脉解剖特点冠状动脉病变越重，单纯药物治疗预后越差，从血运重建治疗中获益越明显（图23-3）。对于单支血管的病变，即使是前降支近端病变，血运重建也未证实能改善存活率。MASS研究比较了单纯药物治疗、PTCA（无支架置入）和CABG对214例有心绞痛症状、孤立的LAD高度狭窄的病变的治疗效果，随访5年后，3组间心肌梗死和死亡的事件发生率没有显著差别。虽然MASS研究检出组间微小差别的效力不足，但总的来说，这一结论符合目前的判断，即对于稳定的单支血管病变，血运重建治疗不改善预后。早期研究的荟萃分析表明，在下列病变解剖情况下（表23-3），血运重建（CABG）比单纯药物治疗

17、可以更好的降低死亡率。病变程度越重，CABG带来的获益才能抵消其早期风险（图234）。总的来说，单纯药物治疗预后较差的患者（图23-4）在血运重建治疗后获益更明显。图23-3 冠状动脉病变严重程度对药物治疗患者随访生存率的影响 LAD为前降支，（引自Califf RM, et al: Task Force 5: Stratification of patients into high-, medium-, and low-risk subgroups for purposes of risk factor management. J Am Coll Cardiol 27:964-1047, 1

18、996）表23-3与药物治疗相比，血运重建治疗能降低死亡率的情况左主干病变 累及前降支近端的三支或双支血管病变 伴有严重心绞痛或大面积缺血的三支或双支血管病变 伴有左室功能受损的三支血管病变引自Topol EJ. Textbook of Interventional Cardiology. 5th Edition. Saunders Elsvier, 2008, 101.图23-4 冠状动脉病变严重程度患者药物及血运重建治疗后死亡风险的相互比较A ：9个不同冠状动脉病变亚组接受CABG与药物治疗后调整的死亡风险比较；B：9个不同冠状动脉病变亚组接受CABG与PTCA治疗后调整的死亡风险比较。（

19、引自Jones RH, et al: Long-term survival benefits of coronary artery bypass grafting and percutaneous transluminal angioplasty in patients with coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996, 111:1013.）确定血管狭窄是否严重到应该行PCI手术比较困难，但是非常重要。有很多方法可以对狭窄血管进行功能评价。运动试验、负荷超声心动图、核素检查等临床检查对确定某个病变的严重程度缺乏足够的敏感性

20、和特异性。定量冠状动脉造影判断狭窄程度的准确性与肉眼没有什么差别。血管内超声、血流速度或压力测定、血管镜等判断更客观，但增加了费用，增加了手术操作的风险，因此也没有被广泛接受。目前没有研究显示，CABG和PCI治疗能够降低稳定型心绞痛患者发生心肌梗死。狭窄的严重程度对预测继发的事件没有价值。虽然高度狭窄的病变发生继发性心肌梗死的可能性高于轻度狭窄的病变，但由于轻度狭窄病变更常见，因此心肌梗死多数继发于轻度狭窄病变。所以仅将PCI的适应证限制在血流动力学显著异常的病变是错误的。因为最大的威胁不是导致心绞痛的病变，而是导致血管血栓闭塞的病变。狭窄程度不高的病变导致心肌梗死的机会相对更高，而且这类病

21、变没有侧支循环，一旦管腔闭塞，临床情况更危险。PCI可以降低易损斑块继发的血栓事件5, 6。术后新长出的内皮覆盖了球囊扩张过的病变，使管腔变得光滑。目前尚缺乏有效的易损斑块的判别方法，表23-4是现阶段可用的评价斑块易损性的方法。表23-4 斑块易损性的判断方法血管内超声三维重建超声弹性成像 血管内超声测血流速度 虚拟组织学血管镜光学相干层析技术拉曼光谱 热成像正电子发射计算机断层扫描（PET） 磁共振相衬成像技术 核成像技术血管内磁共振成像的技术引自Topol EJ. Textbook of Cardiovascular Medicine. 3rd Edition. Lippincott W

22、illiams & Wilkins, 2007, 1263.（三）技术可行性冠状动脉造影发现病变的部位和特点是决定PCI治疗是否在技术上可行的决定性因素。累及边支的病变在目前来说技术上虽然不是很大的问题，但这样的病变处理起来并发症发生率高，即使应用DES，再狭窄发生率也高于其他病变。由于支架、血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂、抽吸和滤过装置的应用，血栓病变现在也不再是威胁性很大的病变。多支血管病变的定义在不同的研究间有很大差别，由于定义不同，不同研究中多支血管病变的发病率、近期和远期预后有很大差别。由于多支血管病变的定义不同，很难比较PCI和CABG的结果。即使是在随机对照试验中，接受PCI

23、的多支血管病变患者多为两支血管病变，而CABG治疗的患者多为三支血管病变，且心功能异常往往更严重。多支血管病变不一定是更复杂，如果病变都位于血管的近端，即使这些病变位于不同的血管，介入治疗的难度也并不大，而单支的弥漫长病变、钙化病变、分叉病变、扭曲血管的操作甚至比某些多支血管病变的难度大的多。不同病变行PCI治疗的适应证和禁忌证如表23-5所示。表23-5 病变特点与PCI的适应证和禁忌证适应证14处病变适合PCI治疗 上述病变任何一处堵闭至少1分钟不至于威胁生命 病变血管供应有功能的存活心肌，或侧支循环供血的心肌禁忌证 左主干狭窄（侧支或桥血管保护的左主干病变、简单病变、不能手术治疗的患者除

24、外） 左主干等同病变（分次手术、简单病变、不能手术治疗的患者除外）仅存的最后一支血管（简单病变、不能手术治疗的患者在左室辅助装置备用的情况下除外）三支血管病变（简单病变、二级血管、分次手术、不能手术治疗的患者除外）病变特点： 慢性闭塞病变合并下列特点 没有侧支到远端血管 闭塞时间长的长病变 没有残端 广泛的桥侧支血栓病变，无显著的固定狭窄弥漫的小血管病变弥漫或闭塞的大隐静脉桥血管引自Topol EJ. Textbook of Cardiovascular Medicine. 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007, 1263.第二节 血

25、运重建策略选择在过去的30年里，大量的随机研究与注册研究为冠心病以及其血运重建治疗提供了循证医学证据。早期的研究主要关注CABG与药物治疗的比较，明确了血运重建治疗的适应证。随后的研究主要集中于药物与PTCA治疗的比较，以及CABG与PTCA两种冠状动脉血运重建方式的比较。尽管目前的研究表明，在有血运重建适应证时，PCI至少和CABG同样有效，比单纯药物治疗效果更好。但是对于这样的研究结论，我们需要谨慎对待。尽管有大规模的登记研究，有难以计数的随机临床试验，如何正确理解这些资料并不是简单的问题。一方面冠心病药物治疗和介入治疗技术都在飞速发展，当一项研究结果出来的时候，研究中采用的治疗技术已经过

26、时了。另一方面，由于目前治疗水平的提高，用作研究终点的死亡率通常都非常低，需要入选数量庞大的患者才能得出有价值的结论。所以在临床研究中，往往采用替代终点或复合终点，而在复合终点事件中，各种事件的严重程度相差很多，比如死亡和再次血运重建。（一）多支血管病变能否实现完全血运重建是选择血运重建策略时需要首先考虑的问题之一。早期的研究显示，完全血运重建能够更好的减少症状、提高患者的生存率。早期的研究显示，完全血运重建的患者在15年内无心绞痛症状者占6887，而不完全血运重建者只有4258的患者无症状。但是完全血运重建的定义本身在不同研究中也有很大差别。一些研究中将完全血运重建定义为术后没有狭窄程度超过

27、50的病变，而由于狭窄程度不超过70的病变一般不会引起缺血，而且在长时间内病变不会进展，一般狭窄50的病变在PCI术中不会处理，所以PCI治疗完全血运重建的概念常指没有狭窄程度在70以上的病变。通常情况下，如果前降支近端狭窄、对角支和前降支远端都有狭窄，只在前降支近端狭窄的远端移植了血管桥，CABG就算是完全血运重建，而如果PCI过程中只扩张主支的近端狭窄，一般不称其为完全血运重建。完全血运重建的益处随着时间的推移逐渐不再重要。Schaff等评价了500例连续的CABG患者，随访1012年，中期无事件生存率仅与未血运重建的病变血管有关，而这一相关性在第10年的时候就消失了。而对某些患者来说，是

28、否完全血运重建根本就不重要，因为闭塞的血管可能供应的是梗死心肌。在研究中，能够做到完全血运重建的患者往往病变程度和左室功能受损程度并不严重，该组患者预后更好可能是因为病情较轻，而非与血运重建策略本身有关。Tyras等的研究显示，左室功能正常的多支血管病变患者，完全血运重建和非完全血运重建的5年生存率是相同的，而左室功能异常者未完全血运重建者生存率低于完全血运重建者。在80年代晚期和90年代初期，数项研究比较了球囊扩张和CABG治疗多支血管病变的结果。其中RITA、CABRI和BARI是三项比较大的研究。这些研究都发现，PCI和CABG术后患者的存活率没有差别，Q波心肌梗死发生率也没有差别。但是

29、，此后PCI、CABG手术、药物治疗等各方面都有了很大的发展。抗血小板药物的应用也使得围手术期心肌梗死发生率降低一半；非体外循环手术、小切口手术、动脉桥的应用使得CABG手术更安全；危险因素的控制更严格等因素，使得这些临床研究对今天的临床实践已经不再具有参考价值。支架问世后，又有几个影响力较大的临床试验比较了支架置入和CABG的结果，这些研究包括ARTS、SoS、ERACI-2、MASS-2和AWESOME。ARTS随访5年的结果显示，除了支架组再次血运重建率高于CABG组外，两组在死亡、心肌梗死、脑卒中等终点事件上均无明显差别。SoS随访2年的资料显示，PCI治疗组和CABG组的初级终点事件

30、（死亡和急性心肌梗死）没有明显差别（9% vs 10%），但死亡率在PCI组更高（5vs 2%，P0.01）。在ERACI-2中，虽然早期（900天）CABG组存活率较低（92.5% vs 96.9%， P0.017），但在随访5年后，两组存活率已无显著差别，但PCI组再次血运重建发生率高。MASS-2和AWESOME研究的结果也与此基本一致。ARTS、SoS、ERACI-2和MASS-2荟萃分析的资料表明，应用支架的PCI与CABG治疗多支血管病变患者死亡、心肌梗死和中风的发生率相似。虽然PCI组再次血运重建发生率较前降低，但仍高于CABG组。药物支架由于显著降低再狭窄率，人们对PCI治疗的

31、效果又有新的期待。ARTS-II登记研究目的是将雷帕霉素支架处理的多支血管病变患者与ARTS-I的结果相比。ARTS-II登记的患者病情比ARTS-I更重，53.5%的患者为三支血管病变，糖尿病患者占26.2%，平均支架长度为72.5mm，每个患者平均置入3.7个支架。但ARTS-II的结果好于ARTS-I，相对于ARTS-I中CABG组和PCI组，ARTS-II患者死亡、脑卒中、心肌梗死和再次血运重建的相对危险分别为0.89(0.65-1.23)和0.39（0.30-0.51）。作者认为，置入药物支架的效果远好于裸金属支架，不劣于CABG治疗效果，但药物支架组血运重建治疗率仍稍高于CABG治

32、疗组。（二）糖尿病患者与非糖尿病患者相比，糖尿病患者病变更弥漫。糖尿病患者术后冠状动脉粥样硬化进展速度快，移植的桥血管退化也更快。更多的易损斑块、更高的血粘滞性、更高的血小板聚集性、血栓素A2水平增加、血管内皮功能失调以及内源性纤溶系统受损等因素均可能与糖尿病患者PCI术后预后较差有关30。无论是哪种血运重建治疗方式（PCI或CABG），糖尿病均增加患者治疗风险。糖尿病增加PCI术后并发症的发生率以及心绞痛再发率已经被众多的研究所证实，糖尿病患者CABG治疗的结果优于PCI已被大家所接受。BARI研究的随访结果显示：PCI治疗的糖尿病患者7年死亡率为44%、CABG组为24%，而非糖尿病患者的

33、死亡率仅为14%29 （图23-3）。ARTS、AWESOME、ERACI-2都报告了糖尿病患者亚组分析的结果。图23-3不同血运重建方式对糖尿病患者生存率的影响 粗线条代表糖尿病患者，细线条代表非糖尿病患者，实线代表以CABG方式血运重建，虚线代表以PCI方式血运重建。（引自BARI 研究. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1996,335:217-225）（三）无保护左主干病变 由于技术上的限制，以及对无症状再狭

34、窄及支架血栓所带来的灾难性后果的顾虑，CABG是大部分左主干病变患者首选治疗选择。PCI治疗仅限于外科手术高危或外科手术禁忌证患者。DES明显降低再狭窄的发生率使左主干病变患者接受PCI治疗成为可能，初步的观察及注册研究结果显示了DES治疗左主干病变的疗效，Park等的研究发现，SES治疗无保护左主干的效果优于BMS，而且SES组合并多支病变、分叉病变的比例更高，两组住院期间均未出现死亡、支架血栓、Q波MI以及急诊CABG。随访12个月，两组无事件生存率有明显差异（98.0%1.4% vs 81.4%3.7%，P=0.0003）140。Valgimigli等对RESEARCH与T-RESEAR

35、CH研究中左主干病变植入DES的长期结果进行随访（平均随访503天），DES组累计的不良事件发生率更低（24% vs 45%，P=0.01），靶血管血运重建的比例也较低（6% vs 23%，P=0.004）141。Huang等对ACC-NCDR研究中的左主干病变患者的血运重建资料进行分析，2002年1月2004年12月间，在1276582例心导管检查中，共有53548例患者存在左主干病变，排除既往接受CABG治疗的患者外，尚有32562例患者接受血运重建治疗（PCI或CABG），在2002年1月2004年12月间，无保护左主干患者接受PCI治疗的比例从17%增加至21.9%，而接受CABG治疗

36、的比例从83%降至78.1%。在2002年，接受PCI治疗患者全部植入BMS，而在2004年，这一比例下降至25.5%，更多的患者植入DES（74.5%）142。Chieffo等公布了DES与CABG治疗左主干病变一年临床结果，在这个单中心的研究中，DES组与CABG组不良事件的发生率无统计学差异（8.4% vs 2.8%，OR0.291 95% CI 0.054-1.058，P=0.071）143。Lee等的单中心研究结果也显示，DES治疗无保护左主干的疗效与CABG类似144。对于不适合进行CABG治疗的无保护左主干病变患者而言，植入DES是一个合乎情理的血运重建选择，但目前尚无随机比较C

37、ABG与DES治疗无保护左主干的长期随访资料，大部分的证据资料均来自于单中心的研究结果。而且糖尿病合并左主干末端病变仍是PCI治疗面临的一个难题。无保护左主干病变患者植入DES后应强化双联抗血小板治疗，2005年ACC/AHA/SCAI公布的PCI指南建议，术后39个月应进行造影随访，以便早期发现再狭窄并及时进行再次PCI或CABG治疗（I类适应证）77。1. 左主干病变 左主干病变指造影发现左主干狭窄程度50%，与药物治疗相比，外科旁路移植术在治疗明显左主干病变上的优势不容置疑。有研究显示，药物治疗左主干病变的生存中位数为6.6年，而CABG治疗者为13.3年94, 95。左主干等同病变指L

38、AD近端以及回旋支近端狭窄程度70的病变，尽管比较药物与CABG治疗左主干等同病变的研究不多，但有限的资料表明，CABG在治疗左主干等同病变上同样具有明显的优势，左主干等同病变的生存中位数为13.1年，而药物治疗仅为6.2年95。CASS试验入选912名左主干等同病变患者并进行长期随访，与药物治疗相比，CABG能明显延长多数临床亚组(不同年龄、性别、心绞痛等级等)患者的生存期。CABG组15年累积生存率为44%，药物治疗组为31%。但是，对于LV收缩功能正常(或LVEF50%)的患者，CABG并不能延长其生存期限96。Kim（四）左心功能降低PCI可以在任何程度左心功能不全患者中进行，即使未使

39、用主动脉内球囊反搏装置（IABP），左心功能不全患者也可以耐受快速的器械植入以及时间较短的球囊扩张。与CABG相比，发生并发症时，PCI对严重心功能受损患者生命的支持作用有限，因此明显心功能下降患者更倾向于采用CABG治疗，除非患者不能进行CABG治疗或者仅为单支血管病变、或者仅希望恢复无功能的心肌组织。有研究者支持预防性植入IABP，但支持的随机研究结果不多。3. 左心室功能 早期比较药物与CABG的试验通常将LVEF0.35的心功能不全患者排除在外，而在冠心病外科治疗技术快速发展的今天，这部分患者接受CABG治疗的比例越来越高。左心室功能仍是一个预测患者是否可从外科手术中获益的有用指标，外

40、科方式进行血运重建使LVEF正常患者获益有限，心功能较差的患者也较难从药物治疗中获益（图23-16）。CASS注册研究中EF值0.310.35、0.260.3及EF0.25组CABG后5年的生存率分别为73%、70%及62。左室功能越差，CABG的获益越多，而药物治疗患者5年的生存率仅为43%97。Duke大学一项比较药物与CABG治疗缺血性心脏病的研究共入选5842例患者，左心室功能恶化患者（LVEF0.35）CABG后10年生存率的获益最大（46% vs 27%），而LVEF值0.350.50患者，CABG组10年生存率为62%，药物治疗组50%。与心功能正常患者相比，伴有严重心功能不全患

41、者围手术期及长期死亡率增加，但CABG在改善患者症状、提高运动耐量及长期生存率方面仍具有明显的优势98。正在进行的STICH研究为一个比较药物与CABG治疗心力衰竭患者的多中心随机试验，计划在全球90个中心入选2800例EF0.35的冠心病患者，此试验结果可能会为冠心病合并严重心功能不全患者提供一个更好的治疗措施99。药物治疗的预后与冠状动脉病变的严重程度负相关（图23-17）。与之相反，CAGB除了明显改善心绞痛症状、降低心绞痛复发率外，还可改善合并复杂冠状动脉病变的高危亚组患者预后，左主干（LM）近端狭窄、左主干等同病变和3支病变以及心功能不全患者接受CABG治疗后的获益更多。但合并单支病

42、变的稳定性心绞痛患者不能从CABG中获益100。图23-16 CASS研究中接受药物治疗患者随访生存率 A代表不同血管支数、左室射血分数（LVEF）在50%-100%之间患者的随访生存率；B 代表不同血管支数、左室射血分数（LVEF）在35%-49%之间患者的随访生存率；C 代表不同血管支数、左室射血分数（LVEF）小于350%患者的随访生存率；（引自Emond M, et al: Long-term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study CASS Registry. Circul

43、ation, 1994, 90:2645）一、冠状动脉旁路移植术与药物治疗的比较自从1991第一部有关CABG的指南公布后，有关比较药物与外科旁路移植术冠心病的临床试验逐渐减少，更多的研究着眼于对早期的随机临床进行长期的随访，这些研究结果进一步巩固了冠心病外科治疗的适应证。判断冠心病是否存在风险主要取决于患者心肌缺血的严重程度、病变血管支数、左心功能以及心肌电学特性。其中心肌缺血为是否接受血运重建的主要影响因素，这种影响可因为与药物治疗相比的获益以及因左心功能不全而得到进一步加强。因此通过比较血运重建与药物治疗的获益有利于决定为患者选择适当的治疗方式，冠状动脉病变较广泛以及较为严重的患者明显可

44、以从CABG治疗中获益（图23-22，23）。患者是否接受外科方式的血运重建治疗主要基于患者临床情况、冠状动脉造影特点、非侵入性试验结果等。3个主要的预测因素为心肌缺血、左心功能以及心律失常，另外需要考虑的因素包括患者总体的健康状况以及合并的非冠状动脉疾病。药物治疗、外科旁路移植术以及介入治疗在过去的30年多年里得到了快速的发展，以外科方式进行血运重建也已经从早期的改善患者的临床症状发展到可改善亚组的生存率，即使这些患者可能仅伴有轻度甚至无症状。因此，有越来越多的多支病变和/或左心功能不全的患者接受外科旁路移植术，CABG给严重心肌缺血和/或可逆性左心功能不全患者打开了一个延长寿命的窗口，而且

45、在早期为外科手术禁忌证的不稳定心绞痛与急性心肌梗死患者接受CABG治疗的比例亦有一定比例的增加。19721984年间，VA、ESCC以及CASS三个随机研究比较了CABG与药物治疗的疗效（图23-24），与当代的血运重建技术相比，尽管存在一定的局限性，但其研究结果仍具有重要的价值。这些研究较早地广泛采用12支乳内动脉桥，与当代进行的有关研究相比，VA研究中完全血运重建、桥血管的通畅率以及围手术期死亡率较差，这可能与早期的手术经验较少有关。图23-24 比较CABG与药物治疗的3个大规模的随机研究及4个小规模研究结果（引自Eagle KA, et al: ACC/AHA guidelines f

46、or coronary artery bypass graft surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 1999, 34:1262-1347.）与药物治疗相比，CABG治疗在提高患者生存率上的优势比较一致地得到了临床研究的证实，有关的荟萃分析的结果也证明了这一点93。从单个研究来看，外科血运重建治疗生存率上的优势在中期随访期间最为明显（26年），尽管在更为长期的随

47、访中，这种优势有所减弱，但在ESCC研究中仍具有统计学意义。将上述研究进行荟萃分析后发现，CABG组的长期死亡率绝对下降比例为4.1%（P=0.03）。亚组分析结果显示，左主干病变、单支或2支病变伴有前降支近端病变，左心收缩功能不全等高危亚组患者可持续获益，其它高危患者包括严重症状、运动试验高危、既往心肌梗死以及静息时ST段降低患者也可从CABG治疗中获益（表23-11）。ACIP是唯一在当代条件下比较CABG与药物治疗无症状心肌缺血的随机临床研究，该研究主要入选相对低危的冠心病患者，以心绞痛指导或心绞痛加心肌缺血指导（应用动态心电图）下进行的药物治疗与PTCA（92例患者）或CABG（79例

48、）进行比较，2年的随访结果显示，常规接受血运重建患者的死亡率明显降低(1.1 vs 6.6与4.4与两个药物治疗组相比，P0.02）（图23-25），死亡或心肌梗死的发生率在心绞痛指导的药物治疗组为12.1%，缺血指导的药物治疗组为8.9%，血运重建组为4.7%，血运重建治疗组不良事件的风险明显降低。由于该研究为队列研究且病例数量相对较少，因此未能进一步比较PTCA与CABG两种血运重建方式的区别118。总的来看，随机以及注册研究结果均显示，病情越严重的患者从CABG治疗中获益越多，左主干病变、多支病变、左心功能不全、或3支病变伴有前降支近端病变患者可以明显从CABG中获益。与药物治疗相比，慢

49、性缺血性心脏病患者血运重建（CABG或PCI）后早期的发病率与死亡率的风险可能会略有增加，但这种差别随着时间的推移而逐渐缩小42。血运重建治疗可明显改善稳定心绞痛患者的临床症状，对于某些亚组患者（如左主干病变），外科方式的血运重建治疗可改善预后，提高患者的生存率。但如仅从改善患者的临床症状而言，权衡患者的获益与风险就显得更为重要。表23-11 冠状动脉旁路移植术对患者生存率的影响亚组药物治疗死亡率CABG与药物治疗比较，P值病变血管数1支9.90.182支11.70.453支17.60.001左主干病变36.50.04非前降支病变1或2支8.30.883支14.50.02左主干病变45.80.

50、03总计12.30.05前降支病变1或2支14.60.053支19.10.009左主干病变32.70.02总计18.30.001左心功能正常13.30.001异常25.20.02运动试验丧失17.40.10正常11.60.38异常16.80.001心绞痛严重程度CCS 0-II级12.50.005CCS III-IV级22.40.001引自Yusuf S, et al: Effect of coronary artery bypass surgery on survival: Overview of 10-year results from randomized trials by the C

51、oronary Artery Bypass Surgery Trialists Collaboration. Lancet, 1994, 344:563.图23-25 ACIP研究3种不同治疗策略随访2年累积死亡率比较 血运重建组与心绞痛症状指导组比较（P0.005）；血运重建组与心肌缺血证据指导组比较 (P0.05)；心绞痛症状指导组与心肌缺血证据指导组比较 (P=0.34)。 （引自Davies RF, et al: Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot ACIP study two-year follow-up: Outcomes of patients

52、 randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization. Circulation, 1997, 95:2037.）五、特殊亚组患者（一）老年患者 大约有20%的老年人患有冠心病，冠心病是超过50%的老年患者死亡的直接原因26。高龄是增加CABG治疗死亡率的因素之一。由于老年患者常合并较为弥漫的冠状动脉病变而且较难通过介入的方式进行处理，因此与年轻人相比，老年患者PCI治疗的结果相对较差。尽管PCI治疗的近期临床结果相对于CABG较好，但CABG治疗的长期临床随访结果更优27。与药物治疗相比，PC

53、I在改善症状上有优势但对生存率并无影响28。（二）糖尿病二、经皮冠状动脉介入治疗的适应证随着对冠心病患者进行早期的侵入性诊断，以及全球范围内PCI治疗数量的增加主要得益于以及越来越多的老年患者进行冠状动脉造影检查。在当代接受PCI治疗的患者20年前可能采用药物治疗。尽管植入冠状动脉支架已成为PCI治疗的常规方式，且植入DES后再狭窄发生率较低，但累及3支主要血管的多支病变患者仍以CABG为首选的血运重建方式。 COURAGE试验中植入DES患者的比例很低，但在已公布的有关DES的随机对照研究中，入选的患者均为合并单支病变的稳定或不稳定心绞痛患者，DES可明显降低支架再狭窄的发生率以及靶血管再次

54、血运重建的比例，但随访结果显示稳定心绞痛患者植入DES并不能降低死亡以及心肌梗死的发生率124。三、冠状动脉介入治疗的临床结果（一）冠状动脉支架与其它不同的器械或球囊成型术相比，冠状动脉支架的疗效经受住了时间的考验，虽然支架可导致轻微的术中并发症（常与较大且较硬的支架球囊相关），但其即刻的造影结果对医师与患者仍具有吸引力。尽管支架血栓的阴影部分掩盖了冠状动脉支架的优势，支架在某些状况下仍具有挽救患者生命的作用。采取择期支架或者双联抗血小板治疗有望减少支架血栓的发生率，但亚急性血栓仍需引起广大介入心脏病学医师的关注。支架血栓是边支闭塞以及远端血管栓塞并导致患者围术期心肌梗死的主要因素之一。正是由

55、于支架血栓导致心肌梗死以及死亡等灾难性后果的存在，削弱了冠状动脉支架的优越性。欧洲注册研究显示，植入支架后的结果并未与预期一致（图23-2），其它单中心以及荟萃分析结果也与之相似7, 8。图23-2 1992-2003年间，PCI治疗不良事件发生率（欧洲注册研究资料） A代表死亡发生率，B代表心肌梗死的发生率，C代表急诊CABG发生率，（引自Cook S, et al. Percutaneous Coronary Interventions in Europe 1992-2003. Euro Inter 2006,1:374-379.）死亡率年轻的单支病变患者冠状动脉介入治疗后的死亡率几乎为零

56、，而急性心肌梗死合并心源性休克的老年患者死亡率超过50%。总的来说，PCI治疗的死亡发生率2%，即使是在广泛使用支架的当代，其结果亦如此（表23-7）。与溶栓治疗相比，直接PCI治疗可明显降低急性心肌梗死患者的死亡率，即使在院间进行转诊PCI治疗亦有利于提高患者的生存率，PCI亦可使年轻的心源性休克患者获益。58表23-7 PCI治疗患者院内死亡率注册研究年限病例数临床成功率(%)院内死亡率(%)Q波心肌梗死(%)紧急CABG(%)NHLBI(I)1977-19813079611.2NR5.8NHLBI(II)1985-19862311781.04.85.8BARI注册1988-1991118

57、9NR0.72.84.1新英格兰北部研究1990-19931301488.81.02.42.2SCAI1990-1994436691.52.5NR3.4NACI1990-19944079NR1.61.61.9纽约州数据库1991-199462670NR0.9NR3.4新英格兰北部研究1994-1995724889.21.12.12.3NCN1994-199776904NR1.3NR1.7新英格兰北部研究1995-199714499091.51.22.01.3NHLBI动态注册1997-19981559921.92.80.4NHLBI动态1997-1999857910.90.81.9ACC-NCDR1998-200010029