热性惊厥教学查房

1、热性惊厥FS(Febrile Seizures),病例,病例特点,1. 患儿女，1岁，急性起病； 2主要.表现：发热1天，抽搐1次，抽搐持续2min，抽后到急诊测体温39.9。伴有少许咳嗽。 3.患儿为足月小样儿，按时预防接种，生长发育正常，既往无抽搐病史。否认家族遗传病史，家族中无类似病史及癫痫史。否认外伤史。 4.体查： T 38.5，神志清，反应可，咽充血。心肺腹查体未见异常。神经系统无阳性体征，四肢活动好，肌张力正常。 5.辅检：血常规：WBC 7.42109/L、N 56.8%。大小便常规正常。急诊八项、心肌酶未见明显异常；PCT、CRP及免疫球蛋白:未见异常。颅脑CT及EEG：未见

2、异常。,诊断及鉴别诊断,Fs的诊断应具备以下条件：,Fs的诊断应具备以下条件：,首发年龄多在6个月5岁； 惊厥发作时伴有发热； 既往没有无热惊厥史； 除外颅内感染和其他原因所致的惊厥。,颅内感染-脑膜炎、脑炎、脑寄生虫病,颅内感染-脑膜炎、脑炎、脑寄生虫病,多有感染中毒症状（发热、嗜睡、烦躁、激惹等） 反复而严重的惊厥发作，持续时间长 惊厥发作常见于疾病初期或极期 多伴有进行性意识障碍 伴有不同程度颅内高压表现 脑脊液检查有助诊断,颅外感染中毒性脑病,颅外感染中毒性脑病,大多见于严重细菌感染过程中 与感染和毒素导致的脑水肿有关 临床特征：原发疾病极期 反复惊厥发作 伴有意识障碍与颅内压增高症状

3、 脑脊液检查仅压力增高,非感染性病因-颅内病变,颅脑损伤（产伤、外伤、出血） 伤后立即起病 反复惊厥发作 伴有意识障碍与颅内压增高症状 头颅影像学检查（CT、MRI）有助诊断,非感染性病因-颅内病变,颅脑发育畸形（颅脑发育异常、脑积水） 常呈反复发作 伴有智力和运动发育落后 肿瘤 常呈反复发作 伴有颅内压增高 定位体征 病情进行性加重 头颅影像学检查确诊,非感染性病因-颅外病变,缺氧缺血（窒息、溺水、休克、阿斯氏综合征等） 缺氧缺血后立即起病 反复惊厥发作 伴有意识障碍与颅内压增高症状,非感染性病因-颅外病变,代谢性疾病（水电解质紊乱、遗传代谢性） 低钙血症 低血糖症 低镁血症 低钠或高钠血症

4、 遗传代谢性病（苯丙酮尿症等）,非感染性病因-颅外病变,中毒性（杀鼠药、有机磷农药、中枢兴奋药） 顽固性惊厥发作 意识障碍 肝、肾功能损伤,热性惊厥（Febrile Seizure）,临床分型 单纯性热性惊厥 （Simple febrile seizure，SFS） 复杂性热性惊厥 （complex febrile seizure, CFS） 热性惊厥附加症(febrile seizures plus, FS+) 惊厥持续状态,单纯性热性惊厥（SFS）临床特征,单纯性热性惊厥（SFS）临床特征,(1)惊厥呈全面性发作，通常为全面性强直阵挛发作； (2)发作持续时间不超过15 min； (3)惊

5、厥发作出现于热程初起的24 h内且无反复发作，即在1次热程中仅发作1次； 同时具备以上3个条件方能诊断为SFS。,复杂性热性惊厥（CFS）临床特征,复杂性热性惊厥（CFS）临床特征,(1)长程发作(持续时间15 min)； (2)丛集式发作(一次热程中尤其是在24 h内反复发作2次)； (3)局限性发作和(或)伴有发作后神经系统异常，如Todd氏麻痹 (4)既往有神经系统损伤病史，如脑性瘫痪或发育落后。 具备上述任一条便可归类于CFS。,FS的分类及基本临床特征,热性惊厥附加症(febrile seizures plus, FS+),是指6岁以后仍有热性惊厥，伴有或不伴有无热性全身强直阵挛发作

6、，并且不是目前已经定义的其他癫痫综合征。,否需要行常规腰椎穿刺(腰穿),美国儿科学会2011年版FS指南推荐的腰穿指征： (1)FS患儿如果有脑膜刺激征或提示脑膜炎或颅内感染的症状或体征，不管年龄大小均应行腰穿检查； (2)对于612个月患儿，如果没有接种嗜血流感杆菌或肺炎链球菌疫苗，或不能确定是否接种过疫苗时，推荐腰穿检查,否需要行常规腰椎穿刺(腰穿),(3)对于表现为FS前已经应用过抗生素的病例，推荐腰穿检查，因为抗生素可能掩盖脑膜炎的症状与体征； (4)CFS尤其是FSE一旦确定行腰穿，则应同时行血培养和血糖检测。,头颅CT或MRI检查？,各国指南均不推荐为常规检查，但对于CFS，尤其是

7、出现局灶性神经系统异常、发育异常、神经皮肤病灶或头围异常等情况时，应行影像学检查，如有条件，推荐MRI检查更佳。而对于SFS病例一般不需要头颅影像学检查。,EEG？,EEG检查在FS发作期或发作间期均均有可能检出背景慢波或异常放电，但随访发现即使在CFS病例EEG异常率也很低(86)。目前认为EEG异常并不能可靠地提示FS的复发或以后癫痫的发生，因此无论是SFS还是CFS均不必常规行EEG检查。,治疗急救处理,一般治疗 (1)保持安静，禁止一切不必要的刺激； (2)保持呼吸道通畅，及时吸取咽喉部分泌物，头 侧向一侧，避免呕吐物、分泌物等吸入； (3)严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤； (4)纠正

8、水电酸碱失衡。,治疗-急救处理,对发作超过5 min或来院时仍在发作的惊厥， 首选静推地西泮，每次0.20.5 mg/kg (最大量为每次10 mg)，1 mg/min； 肌注咪达唑仑0.10.2 mg/kg。(最大量为每次5 mg) ，或0.20.3 mg/kg(最大量为每次7.5 mg)滴鼻或滴入口鼻腔颊膜。 地西泮直肠给药0.5 mg/kg 或安定栓剂。 咪达唑仑鼻腔给药疗效优于地西泮栓剂直肠给药，并与其本身静脉用药疗效相当。,治疗急救处理,苯巴比妥 负荷量20 mg/kg(新生儿为1525 mg/kg)在510 min缓慢静脉推注，为减轻呼吸抑制，也可将负荷量分2次、间隔30 min。

9、苯巴比妥常在1520 min生效，作用维持1224 h，当静脉通道未建立前，也可肌肉注射给药。 抗癫痫药物 插管和麻醉,治疗-急救处理,止惊药物应选择作用快、用药方便、毒性小、足量使用不影响呼吸和循环功能的药物。止惊药物应用越早，抑制成功率越高，有研究发现从抽搐开始到应用止惊药物的时间如果在30 min内止惊成功率80，60 min内为75，90 min内则降至63。,治疗,退热治疗 退热药物只能增加患儿的舒适度，并不能预防FS再度发作。 病因治疗,会不会复发（热性惊厥复发的危险因素）,会不会复发（热性惊厥复发的危险因素）,(1)年龄小(15个月) (2)发热至抽搐的时间短(12 h)； (3

10、)体温38.5以下； (4)同次发热性疾病中反复发作； (5)神经系统异常； (6)FS家族史尤其是母亲家族中有FS史。 无任何RF者，FS的再发风险在10以下；具有以上1、2项危险因素者，复发率为2550；具3项以上者，复发率为75100。,会不会继发癫痫热性惊厥继发癫痫的危险因素,会不会继发癫痫热性惊厥继发癫痫的危险因素,（1） FS前已有神经系统 异常； (2)癫痫家庭史； (3)CFS； 没有任何RF，癫痫发生率为1；一项RF者，癫痫发生率为2；具有上述2、3项者，癫痫发生率为10。FS最终发展为癫痫的比例并不高，210的FS患儿发展为癫痫；此外，15的癫痫患者(包括成人和儿童)有FS病史,FS如何管理,退热药及抗癫痫药 间断性短程用药预防 （1)FS每次发作时间较长(15 min) (2)有2项以上FS复发、或有发生癫痫RF (3)复发性FS(即有2次以上FS发