术前肺功能评估

1、.,术前肺功能评估对患者预后的影响,杭州市第一人民医院 重症医学科 刘长文,.,术前肺功能临床评价,19世纪初,人们注意到减少大手术后并发症,才能提高患者存活 率.事先作好预防措施,可减少或不发生并发症. 20世纪初,对需手术患者行肺功能检查. 目前认识到,术后肺功能下降与肺并发症产生密切相关. 患者能否耐受大手术,除考虑肺功能外还需与临床其它因素综合考虙.,.,术前肺功能评估的目的,判断患者呼吸系统的基本状态。 预测术后呼吸系统并发症（PPCs）发生的可能性。 制订围术期改善呼吸功能的治疗计划。,.,潜在的可以增加PPCs的因素,手术部位: 胸腔或靠近膈肌 手术时机: 急诊手术或限期手术 手

2、术时间: 3小时 年龄: 70岁 心脏情况: 近期内心梗、慢性心衰等 肺部情况: 有阻塞性或限制性肺病 吸烟史: 长期吸烟或戒烟时间 8周,.,术前肺功能检查的适应证,年龄70岁 肥胖病人 胸部手术 上腹部手术 吸烟史 任何肺部疾病史,.,肺功能测定内容,肺通气功能 肺换气功能（弥散功能） 心肺运动试验,.,肺容量定义,功能残气量(FRC):平静呼气未残留在肺内的气体量。,VC,潮气量(Vt) 一次呼吸的吸 入气体量或呼 出量。,.,肺活量(VC)临床意义,正常值:男性约3500ml,女性2500ml, 肺活量百分比=肺活量实测值/肺活量预测值X100% 判断: 肺活量百分比80% 正常 肺活

3、量百分比6579% 轻度降低 肺活量百分比5064% 中度降低 肺活量百分比3549% 重度降低 肺活量百分比35% 极严重降低,.,残气量(RV)与肺总量(TLC)的关糸,肺总量正常值: 男性5000ml,女性3500ml. 残/总比( RV/TCL%)正常值55% 极重度肺气肿,.,肺的通气功能,最大通气量(maximal voluntary ventilation MVV) 最大的速度与幅度呼吸15秒钟，呼出的总气量乘以4，即为每分钟最大通气量。我国成年人正常男性约100升，女性约80升. MVV%=(MVV实测值/ MVV预测值)X100% 判断: MVV%80% 通气功能正常 MVV

4、%6079% 通气功能轻度降低 MVV%4059% 通气功能中度降低 MVV%39% 通气功能重度降低,.,肺的通气功能,用力肺活量(FVC):最大吸气后以最快速度呼出的最大气量, 1秒用力呼气容积(FEV1):指最大吸气后以最快速度1s用力呼出的气量, 目前认为FEV1/FVC是反映气道阻塞的敏感指标: 轻度气道阻塞: FEV1/FVC70%, FEV180% 中度气道阻塞: FEV1/FVC70%, 30% FEV1 80% 重度气道阻塞: FEV1/FVC70%, 30% FEV1,.,呼吸动力学参数,与手术的结局相关的呼吸动力学参数 FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC

5、上述参数通常以占预计值的百分数表示 预计值则以年龄、性别、身高校正后得出,.,一氧化碳弥散率(DLCO),衡量气体交换量的最有效指标 与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关 无创，测试简单，多数肺功能试验室用Spirometry和Plethysmography可测出. 降低：肺组织广泛损害，肺水肿，肺纤维化等。,.,心肺综合功能的评估,患者按自身的步幅行进，但不能停顿. 能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著降低; 登楼不足两层则被认为是一个高危因素; 通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸,.,登车或平板运动试验,心率、S-T段变化; 呼吸频率、 代谢指标: 氧耗量（VO2）二氧化碳产生量（

6、VCO2）、通气/氧耗（VE/ VO2）、通气/二氧化碳(VE/VCO2）; 动脉血乳酸测定、无氧阈测定等。,.,术后肺并发症高度危险的患者,患者进行 胸科肺切除术a 冠状动脉搭桥手术b 上腹部手术b 头颈部外科手术b,患者患有 吸烟史 肺疾病史 计划手术过程延长,a:所有患者均需肺功能检查 b:至少在病史或初始物理检查对怀疑有手术危险者,有指征进行,.,一般手术后呼吸系统并发症的危险性,低 中 高 PaCO2 (mmHg) 4550 5055 55 PaO2 (mmHg ) 6070 5060 70 5070 50 FEV1 (L) 1.01.5 0.51.0 0.5 VC (L) 1.52

7、.0 1.01.5 1.0 进行上腹部或开胸手术并发症的危险性较大.肺部手术危险性更大,.,对实施肺部手术患者进行评估,检查项目 对手术的估价 常规肺功能试验 指示外科手术总的危险性. 平均肺动脉压 平均压32mmHg,肺切除会有危险. 运动时脉动脉压 “好”肺的压力35mmHg,禁忌对坏肺切除. 运动时漂浮导管襄阻塞 PaO250%,肺切除存在高度危险. MVV%预计值 MVV%预计值50%,肺切除存在高度危险,.,肺功能检测在肺手术中的应用和地位,术前肺功能检查, 是预测患者术后生存率及并发症的敏感指标 VC %70% 无手术禁忌, MVV%6950% 慎重考虑. MVV%4930% 保守

8、或避免手术,.,对肺切除手术危险性的术前评价,项目 安全 危险 非常危险 FEV1 (L) 1. 5 1. 0-1. 5 50 % 40 %-50 % 50 % 35 %-50 % 1. 0 0. 8-1. 0 60 % 50 %-60 % 60 50-60 45,.,预测开胸手术后并发症最有意义的单项指标,术后预计FEV1%（ppoFEV1%）; 计算公式如下： ppoFEV1%=术前FEV1%（1-切除的功能性肺组织所占的百分数）.,要求PPO-FEV1%至少大于预计值的33%.,.,食管、贲门癌手术前肺功能评估与术后ARDS相关性探讨,术前重度肺功能受损的26例患者中，术后随即入ICU1

9、5例发生ARDS1例(6 .67)。余11例末入ICU病房，发生ARD4例(36.3)。 MVV%预计值60%, FEV1 1.0 . FEV1/FVC% 50 重度肺功能受损的患者，术后应进行早期监护治疗.,Tando.S et al Peri-operative risk factors for ALI after elective oesophagectomy Anesth 2005 ;86(%)633643,.,肺功能检测对心脏外科手术患者预后的临床评估,术前468心脏外科手术患者 228例中度肺功能障碍的标准 FEV11.8 L、 FEV165, MVV80. 呼吸机气管插管时间显著

10、延长，术后住院天数显著增加，两组比较差别有显著性(P0.05)。,.,肺功能检测对心脏外科手术患者预后的临床评估,.,肺功能检测对心脏外科手术患者预后的临床评估,心脏外科手术患者术前进行肺功能检测对术后危险性的评估有显著的临床意义，每分最大通气量(MVV)80和FEV1%65可作为评估心脏病人能否心脏外科手术手术的重要指标之一，,.,肺功能测定对腹部手术风险及术后并发症的评估作用,Ferguson提出对以下病人必须进行术前肺功能评估： 胸部手术， 上腹部手术， 有大量吸烟史和咳嗽病史， 肥胖， 年龄大于70岁， 有呼吸系统疾病。,.,腹部手术高危病人的肺功能状态,肺功能 高危病人 通气 呼吸频

11、率 25次/min FEV1 0.4 气体交换 PaO2 mmHg 45mmHg (A-a)DO2 200mmHg,.,腹部手术高危病人的肺功能状态,肺功能 高危病人 循环 ECG 心肌缺血 HB 170g/L 心肺储备 登楼试验 一次45mmHg OR PaO260mmHg,.,腹部手术术后可能需延长支持呼吸时间或难以脱离呼吸机。,FEV1% 50%,.,围术期改善肺功能减少PPCs措施,术前准备：尽早停止吸烟 戒烟后12 24 h血中CO及尼古丁水平下降 48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高 1 2 w后痰液分泌减少 4 6 w后肺功能有所改善 6 8 w后免疫功能恢复正常 8 12 w后吸