输血的思考

2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,1,输血的思考,重症医学科 刘磊,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,2,I 输血指征II 维持血管内容积保证组织灌注III 输血指南IV 非输血指征V 与输血有关的并发症,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,3,输血的目的是增加携氧能力，增加血容量。血容量可以用晶体、胶体液补充。输血的真正目的应是增加携氧能力，那么，血红蛋白达什么标准时应该输血即输血指征是什么？,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,4,输血指征,输血及红细胞的目的是增加组织氧供。有一部分医生认为：氧供与血红蛋白浓度呈线性相关。但在生理角度上氧供可通过诸多因素进行代偿：血液携氧能力（有很大储备），心输出量增加，组织对慢性贫血的适应，血液粘滞度降低，流速加快等。特别是后者，在动脉硬化患者更为重要，有些患者当血红蛋白大于10克/100毫升，氧供并不增加，甚至回下降。,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,5,我国输血指征,我国输血指征的第一部法规：临床输血技术规范Hb100g/L不必输血Hb30%可输入全血卫医发2000184号文件,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,6,不同输血指征的比较,美国ASA Hb60g/L美国NIH Hb70g/L美国FDA Hb70g/L美国输血学会 Hb80g/L Hebert(1999) 低危 70 90g/L 高危 100 120g/L,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,7,II. 维持血管血容量保证组织灌注,在考虑输血之前，应首先评估患者血容量，如果血容量不足，应用晶体液或胶体液维持好患者血容量，保证组织灌注，这是维持正常心输出量，保持组织氧供的基础。失血引起的血容量不足不应用输血或血液制品来扩容、维持血压保持组织灌注。,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,8,III. 输血指南,无症状患者： 对贫血，血容量正常，无症状的贫血患者可能有潜在的危险。（见表1）但在未出现症状、体征前（见表2），不应考虑输血。如果患者无潜在危险，不应将血红蛋白水平作为输血指征。,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,9,表1 容量不足的潜在危险,心肌缺血的危险 冠状动脉疾病 瓣膜病血流动力学紊乱 充血性心衰 脑缺血危险 有一过性脑缺血发作史者 即往有脑栓塞史者,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,10,表2 血容量正常需要输血的症状、体征,晕厥 呼吸困难 体位性低血压 心动过速 心绞痛 一过性缺血发作,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,11,有症状患者,用晶体液补充血管内容积，如果补充血容量后仍有症状，应考虑输血。首先用自体血（如果有），其次用异体血，症状缓解后立即停输。,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,12,麻醉下的输血,患者如果生命体征平稳，没有危险因素不应输血，不考虑血红蛋白水平。患者生命体征不平稳，应首先补充血容量，补充血容量后仍然不稳定，可输血（先用自体血，其次用异体血），到生命体征平稳时停止。,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,13,ASA输血指南,1、 血红蛋白10g/dL，一般不输血，血红蛋白6g/dL，需要输血，特别是急性贫血患者。2、 血红蛋白在610g/dL之间是否输血，应根据患者是否有氧和不好的危险。3、 简单地只用一个血红蛋白水平作为所有患者输血指证是不可取的。4、 如果可性，术前自体献血，术中或术后回输，或用等容血液稀释等减少输血措施是可取的。5、 自体输血的指证比异体输血指证宽，因为自体输血并发症比异体输血少。这一指南强调应对患者贫血引起的氧和不足危险进行评估。,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,14,IV. 非输血指征,1.非输血指征指根据临床表现确定，无特异性输血指征一切情况。血红蛋白/红细胞压积并不是绝对的输血指征。2.单纯年龄因素或有远期心脏病史而无近期发病者并不是输血适应证，患者血红蛋白不需要维持大于10g/100ml。,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,15,3.患者手术后输血并不能加快伤口愈合或降低患者留住时间，相反有报道提示输血可增加患者感染，大量输血实际会影响愈合，延长患者留住时间。 4.输血不可作为增加营养，进行扩容的措施。,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,16,V 与输血有关的并发症,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,17,非感染性输血并发症,循环容量负荷过重低血压，脓毒症肠道缺血，新生儿坏死性结肠炎 急性溶血过敏反应荨麻疹移植物抗宿主病，输血差错ARDS,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,18,非感染性输血并发症,急性非溶血性发热红细胞同种免疫输血后紫癜 同种免疫性血小板减少症 白细胞增多症 高钾血症 ，低钙血症等,2018/4/5,刘磊 输血指征和限制性输血,19,传播疾病,1.肝炎2.