妊娠合并心脏病护理常规

妊娠合并心脏病护理常规【概述】妊娠合并心脏病（包括孕前已有心脏病及妊娠后发现或发生心脏病）是孕产妇死亡的重要原因。由于妊娠子宫增大，血容量增多，加重了心脏负担，分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏，产后循环血量的增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭。同时，由于长期慢性缺氧，致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。临床上以妊娠合并风湿性心脏病多见，尚有先天性、妊高症心脏病，围产期心肌病，贫血性心脏病等。我国孕产妇死因顺位中高居第2位，占非直接产科死因首位。在妊娠合并心脏病的患者中，先天性心脏病占3550，位居第一。合并心脏病的孕产妇在妊娠3234周、分娩期及产后3日内心脏负担加重，极易诱发心力衰竭，临床上应给予高度重视。【病因】妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减退时，额外负担可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命。妊娠合并心脏病患者从怀孕开始至分娩后数周内，母体可发生一系列复杂变化。从妊娠第1012周开始心排出量升高，仰卧位时于妊娠第2024周达最高峰，比未妊娠妇女休息时增长3040，产后两周恢复正常。妊娠期心跳速度比未妊娠妇女要快，在近足月时每分钟可增加十次左右，怀双胞胎时增得更多。血容量于妊娠第610周开始增加，至第3234周达最高峰，较未妊娠时增长3050。血容量一般包括血浆量及红细胞量，妊娠期虽然红细胞量不断增加，至足月时增长18以上，但血浆量却增长50左右，比红细胞增加的量多，因此，红细胞数及血红蛋白的浓度均因稀释而相对减少，形成“生理性贫血”。由于胎儿生长发育以及母体循环、呼吸系统工作量加重，均使氧消耗量不断增加，至分娩时达高峰（比未妊娠时增长20）。妊娠期全身含水量逐渐增加，血浆渗透压降低；子宫逐渐增大，压迫下腔静脉，使下腔静脉压上升；加上重力的缘故，大多数孕妇的小腿及脚踝处发生水肿。妊娠晚期，子宫明显增大，致横隔抬高，心脏呈横位，血管屈曲，右心室压力升高等，以上变化都加重了心脏的负担。【临床表现】心衰的早期表现为轻微活动即有心慌、胸闷、气短，脉搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。最严重时表现为端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。【检查】1体征（1）浮肿、心动过速；发绀、杵状指，持续颈静脉怒张。（2）心脏听诊有级或以上的收缩期杂音或舒张期杂音。2心电图检查心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。3X线胸片检查X线可显示心界扩大及心脏结构异常。【诊断】诊断多不困难，患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房纤颤等。心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关，代偿功能的判定系根据日常体力活动时的耐受力如何为标准，分为四级第一级一般体力活动时无心脏功能不全表现；第二级一般体力活动略受限制，休息时正常，在日常体力活动后有疲乏无力、心慌气短等表现；第三级一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症状。以往有过心衰史，均属此级；第四级休息时仍有心脏功能不全表现。心脏代偿功能在三级以上者，常突然发生严重心衰，因此，早期诊断和处理极为重要。【治疗】1强心应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况。孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差，需密切观察有无毒性症状出现。2利尿常用呋塞米静脉注射，以利尿而降低循环血容量及减轻肺水肿。可重复使用，但需注意电解质平衡。3扩血管心力衰竭时，多有外周血管收缩增强，致心脏后负荷增加，应用扩血管药可起“内放血”作用。选用硝酸异山梨酯、巯甲丙辅氨酸或哌唑嗪。4镇静小剂量吗啡稀释后静脉注射，不仅有镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管，减轻心脏前后负荷作用，且可抗心律失常，常用于急性左心衰竭、肺水肿抢救。5减少回心静脉血量用止血带加压四肢，每隔5分钟轮流松解一个肢体。半卧位且双足下垂可起相同作用。6抗心律失常心律失常可由心力衰竭所致，亦可诱发或加重心力衰竭，严重者应及时纠正。快速房性异位节律，用电击复律安全有效，亦可选用奎尼丁、普鲁卡因酰胺等。快速室性异位节律多用利多卡因、盐酸美西律（慢心律）、苯妥英钠。高度或完全性房室传导阻滞原则上安装临时起搏器，亦可静脉滴注异丙基肾上腺素。【治疗原则】心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和感染。1、非孕期根据孕妇所患心脏病的类型、病情程度及心功能状态，确定患者是否可以妊娠。对不宜妊娠者，应指导其采取正确的避孕措施。2、妊娠期（1）终止妊娠凡不宜妊娠者，应在妊娠12周以前行人工流产术。妊娠超过12周者应严密监护，积极预防发心力衰竭至妊娠末期。对于顽固性心力衰竭的孕妇应与心内科医师联系，在严密监护下行终止妊娠。（2）严密监护应由内科医师及产科医师密切联系合作。定期产前检查，正确评估母体和胎儿情况，积极预防和治疗各种引起心力衰竭的诱因，动态观察心脏功能，减轻心脏负荷，适时终止妊娠。3、分娩期（1）心功能级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩，第二产程时需给予阴道助产，防止心力衰竭和产后出血发生。（2）心功能级，胎儿偏大，宫颈条件不佳，合并有其他并发症者，因剖宫产可减少孕妇长时间子宫收缩而引起的血液动力学改变，减少心脏负担，可选择剖宫产终止妊娠。4、产褥期产后3日内，尤其是产后24小时内，认识心力衰竭发生的危险期，产妇应充分休息且需严密监护。按医嘱及时准确使用抗生素预防感染。心功能级或以上者不宜哺乳。可减少孕妇长时间子宫收缩而引起的血液动力学改变，减少心脏负担，可选择剖宫产终止妊娠。1）生命体征呼吸、心率、脉搏、血压、体温及血氧饱和度；有无胸闷、气急等，判断心功能状态；有无心衰早期症状。2）产科体征胎位、胎心、胎动，有无子宫收缩及阴道流血、流液。3）皮肤黏膜是否完整及有无发绀、浮肿等。2、主要护理措施（1）产前护理1）参照内科心脏病护理常规。2）休息与活动避免过劳及情绪激动，保证充分休息，每日至少睡眠10小时。3）饮食管理给予高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食，少量多餐，多吃水果和蔬菜，防止便秘。4）病情观察监测生命体征，注意有无心衰早期症状，出现气急、咳嗽，特别夜间胸闷等症状及时报告医生。记24小时进出量，记特别护理。5）预防及治疗引起心衰的诱因预防感染，尤其上呼吸道感染；纠正贫血；治疗心率失常；防治妊娠期高血压疾病和其他合并症与并发症。6）用药护理口服地高辛者服药前测脉搏1分钟，如脉搏在60次/分以下，应报告医生并停药。用药期间应注意有无恶心、呕吐、黄视等中毒症状。7）胎儿监护每班常规或遵医嘱监测胎心或胎动，有异常及时报告医生，视需要或遵医嘱给予上氧。8）健康教育向孕妇及家属进行疾病相关知识教育，给予饮食和休息指导，提供心理支持，减少孕妇及家属的焦虑心理。（2）产时护理心功能级者可考虑在严密监护下经阴道分娩，分娩过程中做到1）参照产时护理常规2）病情观察密切监测生命体征，第一产程，每15分钟测呼吸、心率、脉搏、血压各一次，每30分钟测胎心率1次。第二产程每10分钟测1次上述指标，或使用监护仪持续监护；随时评估孕产妇的心功能状态，注意心悸、气急、心率增快等心衰早期症状；吸氧，宜左侧卧位或半卧位，防止仰卧位低血压综合征发生。3）产程观察第一产程密切观察子宫收缩、宫口扩张程度、抬头下降及胎儿宫内情况；第二产程避免屏气增加腹压，缩短第二产程，减少产妇体力消耗；胎儿娩出后，立即腹部沙袋加压24小时，以防腹压骤降诱发心衰。4）预防产后出血可静脉或肌肉注射缩宫素1020IU，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。5）预防感染严格无菌操作，遵医嘱给予抗生素治疗。6）心理护理给予生理和感情支持，降低焦虑心理。（3）产后护理1）参照产后护理常规2）病情观察产后72小时严密监测生命体征，正确识别心衰早期症状。3）休息与活动保证充分休息，产妇应取左侧卧位或半卧位为宜。4）饮食管理注意饮食清淡，不宜过饱，多吃水果和蔬菜，防止便秘。5）预防感染注意保暖，防止上呼吸道感染，保持会阴清洁，减少探视。6）母乳喂养心功能级的产妇可以母乳喂养，但应避免过劳；心功能级或以上者勿哺乳，应及时回奶，指导家属人工喂养的方法。（4）并发症护理心衰，参照内科护理常规【出院指导】1、产前（1）用药指导根据医嘱正确用药，告知孕妇注意用药后反应。（2）休息与活动充分休息，避免过劳，每日至少睡眠10小时。（3）饮食指导少量多餐，给予高蛋白、高维生素及低盐低脂饮食，多吃水果和蔬菜，防止便秘。（4）定期随诊加强孕期保健、定期产前检查。加强自我监护指导左侧卧位及自数胎动，如有异常或不适及时就诊。（5）心理护理保持乐观、稳定的心理状态，避免精神紧张、情绪激动2、产后（1）参照产后护理常规（2）用药指导、休息与活动、饮食同产前。（3）自我监测注意心功能状态，如有胸闷、气急，尤其出现夜间呼吸困难等不适应及时就诊。名句赏析不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词拟古决绝词柬友十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子乙卯正月二十日夜记梦只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子我住长江头玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首/新添声杨柳枝词曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首其四愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题都城南庄平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言/秋风词山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春尊前拟把归期说一往情深深几许深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花出塞两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙纤云弄巧执子之手，与子偕老。_佚名击鼓花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅红藕香残玉簟秋问世间，情为何物，直教生死相许_元好问摸鱼儿雁丘词/迈陂塘一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙送钱穆父世间无限丹青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢林花谢了春红独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春长沙身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题昨夜星辰昨夜风滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙滚滚长江东逝水怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思折花枝此情可待成追忆只是当时已惘然。_李商隐锦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思汴水流取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首其四若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子答施雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深闭门少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿书博山道中壁自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙漠漠轻寒上小楼近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云/陪侍御叔华登楼歌疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅其一人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子时光只解催人老一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春春恨问君能有几多愁恰似一江春水向东流。_李煜虞美人春花秋月何时了似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀菩提本无树，明镜亦非台。_惠能菩提偈溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。_许浑咸阳城东楼/咸阳城西楼晚眺/西门春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。_孟郊登科后枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。_马致远天净沙秋思空山新雨后，天气晚来秋。_王维山居秋暝人到情多情转薄，而今真个悔多情。_纳兰性德山花子风絮飘残已化萍同是天涯沦落人，相逢何必曾相识_马致远杂剧江州司马青衫泪浮云一别后，流水十年间。_韦应物淮上喜会梁川故人/淮上喜会梁州故人名句赏析不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。_佚名越人歌人生若只如初见，何事秋风悲画扇。_纳兰性德木兰词拟古决绝词柬友十年生死两茫茫，不思量，自难忘。_苏轼江城子乙卯正月二十日夜记梦只愿君心似我心，定不负相思意。_李之仪卜算子我住长江头玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。_温庭筠南歌子词二首/新添声杨柳枝词曾经沧海难为水，除却巫山不是云。_元稹离思五首其四愿得一心人，白头不相离。_卓文君白头吟去年今日此门中，人面桃花相映红。_崔护题都城南庄平生不会相思，才会相思，便害相思。_徐再思折桂令春情入我相思门，知我相思苦。_李白三五七言/秋风词山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。_佚名上邪人生自是有情痴，此恨不关风与月。_欧阳修玉楼春尊前拟把归期说一往情深深几许深山夕照深秋雨。_纳兰性德蝶恋花出塞两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。_秦观鹊桥仙纤云弄巧执子之手，与子偕老。_佚名击鼓花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。_李清照一剪梅红藕香残玉簟秋问世间，情为何物，直教生死相许_元好问摸鱼儿雁丘词/迈陂塘一日不见兮，思之如狂。_司马相如凤求凰/琴歌人生如逆旅，我亦是行人。_苏轼临江仙送钱穆父世间无限丹青手，一片伤心画不成。_高蟾金陵晚望林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。_李煜相见欢林花谢了春红独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。_毛泽东沁园春长沙身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。_李商隐无题昨夜星辰昨夜风滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。_杨慎临江仙滚滚长江东逝水怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。_俞彦长相思折花枝此情可待成追忆只是当时已惘然。_李商隐锦瑟思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。_白居易长相思汴水流取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。_元稹离思五首其四若是前生未有缘，待重结、来生愿。_乐婉卜算子答施雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。_唐寅一剪梅雨打梨花深闭门少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。_辛弃疾丑奴儿书博山道中壁自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。_秦观浣溪沙漠漠轻寒上小楼近水楼台先得月，向阳花木易为春。_苏麟断句一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。_杜牧过华清宫绝句三首抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。_李白宣州谢脁楼饯别校书叔云/陪侍御叔华登楼歌疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。_林逋山园小梅其一人面不知何处去，桃花依旧笑春风。_崔护题都城南庄时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。_晏殊采桑子时光只解催人老一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。_岑参凉州馆中与诸判官夜集天涯地角有穷时，只有相思无尽处。_晏殊玉楼春春恨问君能有几多愁恰似一江春水向东流。_李煜虞美人春花秋月何时了似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。_黄景仁绮怀菩提本无树，明镜亦非台。_惠能菩提偈溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。_许浑咸阳城东楼/咸阳城西楼晚眺/西门春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。_孟郊登科后枯藤老树昏鸦