内窥镜下经横突间入路治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症

内窥镜下经横突间入路治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症周跃王建张峡王卫东初同伟李长青张正丰郑文杰（第三军医大学新桥医院骨科，重庆市）摘要【目的探讨经横突问入路内窥镜下椎间孔外型腰椎间盘突出髓核摘除、神经根减压松解的手术技术、临床效果及适应证选择。【方法】俯卧位，棘突中线旁开作一个纵行皮肤切口。工作导管置于横突间，由浅人深逐渐分离显露横突间韧带，锐性剥离横突间韧带，找到神经根将其向外侧牵开，显露突出椎间盘并予以摘除。结果】本组例，男例、女例。平均岁。平均手术时间分钟，平均术中出血，平均住院时间天，全组手术切口均一期愈合。随访时间月到个月。疗效评定按分级，优例，良，可例。结论虽然该术式对医生的解剖知识和腔镜下“手跟分离”的操作能力要求较高，但创伤小，手术视野清楚，操作精细，能达到优良的术后效果，是治疗椎问孔外型腰椎间盘突出症的一种可供选择的新术式。关键词椎间孔外型腰椎间盘突出；腰椎间盘切除术；内窥镜（）。，。，（鲥，、，（），一一；传统术式治疗极外侧型腰椎间盘突出症经后侧腰椎板间隙入路、椎问孔扩大和关节突切除完成。鉴于传统术式对脊椎后部结构的破坏较大，从而对脊柱的稳定性造成不同程度的影响。等介绍了一种经后外侧人路治疗极外侧型腰椎问盘突出症的新术式，并取得满意的临床效果。是否能在腰椎间盘镜（）下完成该手术目前尚未见临床报道。近年来我科共完成经椎板间隙后路显微内窥镜下腰椎间盘摘除术例，对其中例椎间孔外型腰椎间盘突出，采用经横突间人路内窥镜下椎间盘髓核摘除、神经根减压松解术，取得了良好的临床效果。临床资料一般资料本组男例、女例。年龄岁，平均岁。病史个月，年，平均个月。间隙例，间隙例，间隙例，间隙例。左侧例，右侧例。例患者术前均行腰椎正侧位光片和扫描（图），部分患者还辅以脊髓造影，和检查（图）。所有患者均有不同程度棘突旁侧明显压痛，同时向患肢放射。腰痛伴下肢放射性疼痛例，单纯下肢放射性疼痛例。其中以大腿前内侧放射性疼痛伴麻木者例，大腿前外侧放射性疼痛伴麻木者例。膝腱反射明显减弱例，股神经牵拉试验阳性例。小腿和足外侧放射性疼痛佯拇背伸肌力减退例，伴跟腱反射减弱例，直腿抬高试验阳性例。另例虽有明显下肢放射性疼痛，但却无明显拇背伸肌力和跟腱反射减弱或消失。小腿外侧区痛觉明显减退侧，小腿前外侧区皮肤痛觉过敏例。例患者发病突然，发病前均有急性腰部扭伤史。术中所见本组例为突出型；另例为脱出型。其中铡脱出的椎间盘组织向椎间盘的外上方游离，另例脱出的椎间盘组织的一部分仍嵌于椎间孔内。手术方法硬膜外麻醉，俯卧于脊柱手术架上。常规皮肤消毒铺无菌巾，在患者病变椎间隙平面，棘突中线旁开处经骶棘肌插入导针并行线摄片定位，确定间隙正确后，沿导针逐级扩张套管，固定工作通遭。连接显示及摄像系统。调整焦距和视野位置。清除视野中的软组织，首先将工作导管置于上下横突间，导管的内侧缘紧贴关节突和椎板的外侧缘。用神经剥离器由浅人深逐渐分离视野中的软组识、双极电凝止血，并逐渐将工作导管和手术视野向深部推进。显露横突间韧带，用神经剥离子和微型手术刀将横突间韧带从头侧横突内下缘锐性剥离，再用直角神经剥离子分离横突间韧带并用神经拉钩向尾端和外侧牵开，脊神经根和神经节即在头侧横突的尾端与横突闻韧带的深面。该段神经根在椎闻孔出口处的外侧部分，通常可见神经根向外凸起，有一溥层脂肪组织覆盖。此时特别需注意神经根与脱出椎间盘髓核组织间的鉴别，以免误伤神经根，同时也要特别注意勿损伤进入椎间孔内的根血管束。找到神经根后将其向外侧牵开，为更好显露腰椎间孔和椎间盘，采用双极电凝处理神经根旁的血管丛，但需使用低剂量的电凝以免伤及神经根和神经节。酌情将工作导管向内倾斜。，同时将手术床向非术侧倾斜。用微型髓核钳取出游离脱出的椎间盘组织（图），再用微型刮匙和微型髓核钳分别刮取椎间隙内游离破碎的椎问盘组织。由于横突间隙又深又小、局部解剖结构变异非常大，手术显露非常困难，因此手术前仔细测定横突的间距和深度非常重要，通常都需要用高速一磨钻或小骨刀切除部分上关节突、椎板和椎弓根峡部外傻缘。术毕冲洗术野，彻底止血，拔除工作通道，缝合伤口。术后静脉点滴抗生素。术后行直腿抬高和腰背肌锻炼。一周后酌情下床活动。三个月内避免剧烈弯腰或体力活动。结果本组病例手术时间（），平均；术中出血（），平均。住院时间（），平均，全组手术切口均获一期愈合。例经门诊复查、电话或信件随访。随访时间个月。疗效评定按分级，疗效分为优、良、可、差四级。优侧（）症状和体征完全消失，恢复原工作；良（）症状和体征基本消失，劳累或过度活动后可感腰部酸、胀痛或下肢酸胀感，能胜任原工作；可例（）症状和体征明显改善，仍感到轻度腰痛或下肢不适，哲只能从事轻度工作和活动差例症状和体征未能明显改善，或者改善后又再次复发加重不能从事正常生活和工作。优良率为。本组无神经狠损伤、伤口感染感染等并发症。有侧手术创日内积血，经引流笕校忱常保矗谑鹾筇弁囱杆倩航獾幕希址直鹪谑鹾螅础梗浠贾派湫蕴弁丛俅纬鱿帧崩谑鹾螅玻涑鱿纸鲜跚案友现氐幕贾派湫蕴弁窗樯兆蒲校中贝铮梗洌诜晴尢謇嗫寡字雇匆推世喙探图乩嘁锖笾鸾航狻程致年等通过簇椎阔盘造影首先发现，并报道极终侧型腰椎闻盘突出症。极外侧型腰椎间盘突出（）意指脱出或突出的椎问盘组织位于椎间孔内（椎间孔内型；）或椎问孔外（椎问孔外型；）（图），从而导致同节段的脊神经根在腰椎问孔内或腰椎间孔外受到脱出或突出椎问盘组织的直接机械性压迫或炎性刺激，造成同节段神经根支配区剧烈的下肢放射性疼痛伴腰骶部痛，同时还可伴有受损神经根支配区不同程度的皮肤感觉或运动功能损害。解剖研究表明的脊神经节直接位于椎弓根下方，位于椎弓根外下方，另外则位了椎弓根内侧的侧黪窝。脊神经节对来自腰椎问盘的机械性和化学性刺激非常敏感。与其它类型腰椎间盘突出相比，极外侧型腰椎问盘突出所造成的神经根性疼痛更明显和剧烈，这可能与突出或脱出的椎问盘组织直接压迫和炎性刺激脊神经节相关。部分腰椎间盘突出患者术后效果极差，尤其是神经根性疼痛仍然非常明显和剧烈。需考虑型腰椎间盘突出的存在。临床实践告诉我们，型腰椎间盘突出主要发生在，间隙，其次为、间隙。其主要累及和神经根，从而导致以股神经根性疼痛、股神经牵拉试验阳性和膝腱反射明显减弱或消失为特征的临床表现。因此缶床上出现上述表现、而影像检查又排除上位腰椎间盘突出和其它脊椎管内病变时，应高度怀疑为极外侧型腰椎间盘突出。同时还要特别注意当患者出现双神经根受压的临床症状和体征时，极有可能为腰椎问盘脱出向上或向腰椎间孔内外游离，主要累及到同节段神经根；巨大腰椎闾盘突出（复合型后外十极外侧突出型）、累及到神经孔处的同节段神经根和下位神经根；腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄、小关节突内聚、增生伴骨性神经管狭窄；同节段双神经根经过等。其中型腰椎间盘突出的存在是绝对不能忽视的。所以等特别指出术前如未及时确诊型腰椎问盘突出，常带来极差的术后结果。由于绝大多数型腰椎间盘为脱出型，通常脱出的椎间盘组织向椎间孔的外上方游离，因此我们特别强调行腰椎间盘和扫描时，应包括椎间一盘相邻上下椎体的，以免漏诊。极外侧型腰椎间盘突出，多年来传统的手术方式均采用经后路半椎板和关节突切除术。虽然该术式能充分显露椎间孔内或外突出椎间盘，但一侧关节突的破坏却带来或加重腰椎的失稳，导致或加重患者术后的腰骶部疼痛。针对上述问题等建议经腰椎板间隙人路行关节突切除的病人均应行腰椎融合术。近年来许多学者倡导采用另一新的人路一即后外侧腰椎管外经横突间人路来处理。其入路包括向外牵开骶棘肌的后正中入路，经骶棘肌后外侧旁正中入路，后正中线旁开沿骶棘肌外侧缘进入的后外侧入路。等对腰椎后外侧入路的解剖进行了研究，发现后外侧经横突间入路，在、和、。可采用后正中线入路、向外侧牵拉椎旁肌来完成，但手术切口相对较长。但在。、和采用经骶棘肌后外侧旁正中人路比较容易和方便。为保证手术安全避免误伤神经根和神经节，在切开横突间膜显露神经根时，等发现脊神经（）后支是一个非常有用的解剖标志，能安全快速引导术者找到脊神经根和神经节，最终找到突出或脱出的椎间盘组织。因此等建议将脊神经后支的内侧分枝作为追踪显露脊神经的标志。而等建议选择骶棘肌外侧缘人路时，则采用脊神经后支的外侧分枝作为标志。术中通过充分显露腰椎弓根蛱部、关节突和上下横突，切开横突间膜，最后显露出椎间孔后部、神经根和椎间盘。经横突间人路的主要优点是手术创伤小、不打开腰椎管和不影响腰椎稳定性。在具有开放式经横突间人路经验的基础上，我们采用经横突间人路内窥镜下椎问盘髓核摘除、神经根减压松解术，临床应用表明，虽然该术式对医生的解剖知识和腔镜下“手眼分离”的操作能力要求较高，但创伤小，手术视野清楚，操作精细，能达到优良术后效果，是治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症的一种新术式。为保证手术的安全和顺利完成，需特别注意（）在开展该术式前，术者必须要有开放式手术的经验和熟悉的解剖知识；（）术前了解和确定腰椎的横突间距、以及与椎间盘问的距离，如横突间距太小不易采用；（）在行腰骶节段手术时，如有腰骶椎发育性解剖异常如骶椎腰化或腰椎骶化或横突间距太深太窄时应慎用；（）剥离器只能剥离腰椎板，剥离深度决不能超过腰椎板外缘前方，以防剥破腰横突间膜损伤神经根和血管；（）在可视下剥开或切开横