内科值班经验教训汇总

某月的一个夜班，刚查完房，天气有些闷热，此时，一位以前经常来住院的老病人又来了。患者是一位71岁个子高大而又胖胖的老头，原有心绞痛病史，长期服用抗心绞痛药物，经常提着个装有病历卡及药瓶药盒的尼龙袋到门诊开药，医生护士都很熟悉。本次因低热、咽痛伴活动后胸痛2天于晚上7点入院，查体体温38，神志清楚，呼吸平顺，咽稍充血，扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，无啰音，心界不大，心率88次/分。ECG示左胸导联ST轻度压低，T波低平。接诊医生诊断上呼吸道感染，冠心病、心绞痛，给予抗感染及对症支持治疗，并予以常规的抗心绞痛药物口服，并嘱严密观察病情。至晚上23时患者出现咽痛不能缓解，并有逐渐加重的呼吸困难。值班医生立即请二线医生会诊，一看该病人口唇发绀呼吸急促，声音低沉，第一感觉是个急性喉炎，立即给予地塞米松10MG静注，同时请麻醉科、耳鼻喉科紧急会诊，可是还是已经晚了病人很快神志不清呼吸停止。气管插管时才发现会厌水肿明显并阻塞喉口，根本插不进去急性会厌炎几乎同时耳鼻喉科主任行气管切开，但仍回天乏术，家属号啕大哭，在场所有抢救人员也是感到惋惜。心得体会该病例虽然诊治没有问题，病情观察和抢救也很及时，但病情演变迅速，综合抢救无效死亡。需要注意的是，五官科中有两种疾病病情可迅速发展致死急性喉炎和急性会厌炎，后者比前者更厉害，发展更快，很快可导致窒息死亡。而这两种疾病很有可能在急诊内科首诊，时刻小心此例病人让我深深体会到急诊医生知识面要宽广，对各个科的疾病尤其是急重症要有一定的认识。病情观察要仔细特别是在对疾病初步诊治后，疾病的演变往往有一个发展的过程，比如上例病程中逐渐出现了吸气性呼吸困难，有三凹征表现等。自己吃不准的要积极请它科会诊周六值班，自己一线处理了病房一个急性PE的患者从出现症状到自动出院（抢救无望）整整12小时。患者，男，68岁，T7,8椎体压缩性骨折伴不完全SCI十天，解大便后突发剑突下闷痛5MIN。到床边时，患者已经鼻导管吸氧，56L/MIN，监护显示SAO28590。患者呼吸急促，烦躁不安（在床上不断变换体位），额头微汗。我的第一映象MIHFPE气胸查体T385度，呼吸31次/MIN，心率125130BPM；BP115/85MMHG。肺部听诊两肺呼吸音增粗，左侧较右侧稍低，右肺可及干啰音。心率齐，收呼吸干扰而心音听诊不满意，未及脉搏短绌。剑突以及下腹部压痛（）。简要复习病史患者凝血四项正常，纤维蛋白原增高1倍（回到床边，翻开被子可见右下肢较左侧似乎有增粗，髌上10CM围度右侧较左侧粗2CM）。立即查心电图（窦性心率，HR105BPM，未见明显STT改变）、心肌酶谱（含TROPNINI）、DDI、电解质。此间患者氧饱和度不满意，胸闷持续，予以欣康1，PO，ONCE，并改面罩吸氧，1012L/MIN，患者自觉胸闷痛好转，氧饱和度维持在95。30MIN后结果回报心肌酶谱LDH,AST轻度增高，TROPNINI（），K313MMOL/L，肌酐轻度增高（15MG/DL）。DDI增高到高限三倍。予以静脉补钾（10KCL10MLNS500ML，ONCE）电话通知呼吸科二唤急会诊排除PE，会诊意见建议立即行床边胸片、心脏超声、血气及下肢深静脉彩超。电话联系床边胸片以及彩超。60MIN后胸片显示两上肺轻度水肿，心超显示轻度肺动脉高压，EF,未见明显右房室增大。血气FIO261下氧分压112MMHG，SAO298。床边下肢彩超效果不佳，需要到彩超室检查。鉴于患者病情不稳，暂未行。再次电话联系呼吸科二唤鉴于患者呼吸急促、吸氧下氧饱和度仍不满意，心动过速持续存在，PE仍不能排除，建议转ICU,并急诊行CTPA电话联系ICU二唤同意转入，建议争取完成下肢彩超检查。备氧气袋吸氧、抢救车，医生陪护行彩超检查。彩超显示右下肢广泛DVT（亚急性），左下肢部分DVT。（期间患者鼻导管吸氧下SAO28285，完成检查后急入ICU）。入ICU后即行抗凝治疗（低分子肝素），稳定后急诊行CTPA右肺上下动脉广泛栓子，左肺下动脉部分栓塞。者面罩吸氧下氧饱和度持续下降，转气管插管，机械辅助通气。未来得及行溶栓治疗患者出现心脏骤停，行CPR抢救。患者家属放弃治疗，自动出院。回顾次病例，有很多感慨1此人病史及症状有四点强烈提示PE1）长期卧床制动病史呼吸急促伴胸闷痛，2）右下肢增粗；3）呼吸急促伴胸闷痛，面罩高流量吸氧下氧饱和度仍未达95以上，4）基本排除MI,气胸；2实验室检查D二聚体增高，纤维蛋白原增高，AST,LDH轻度增高也有提示作用；3心超和第一次血气结果并不支持PE,但病人给我的映象始终都不能排除PE安全起见，宁可当急症处理；4以后工作中要注意长期卧床患者（尤其SCI，关节置换、卒中患者）要重视DVT的预防，提高PE早期症状的警惕。那还是一个周六的上午，时间是10点多一点吧，具体忘了。患者是一名外科病人没做手术保守治疗的，男性，年龄66岁，合并高血压，糖尿病多年，口服药物治疗。早晨巡视病房还清醒，精神稍差，10点多的时候患者突然昏迷，呼之不应，立即给予吸氧，检测，BP和平时一样，偏高，脉搏80次左右，呼吸稍慢，SPO2正常，瞳孔反射稍差，颈软，病理征阴性，患者脸面还潮红，皮肤出汗。因患者突然昏迷又有高血压首先考虑是不是出现脑血管以外，给予脱水药，同时抽血化验，急诊头颅CT检查，CT检查未见明显出血的情况，化验检查时间较长，最后结果是血糖15MMOL/L，给予高糖后患者逐渐清醒，好歹没有什么后遗症。经验教训1外科医生不要光盯着外科病，尤其是老年病人。2对糖尿病病人不要光想着血糖高，低血糖也非常危险。3糖尿病病人的饮食很重要，不要光知道药物的用法，还要结合进食情况，该患者就是几天进食很少还一直照常口服原剂量降糖药。4老年病人的吃药问题也要非常注意，两次的量不要一次吃下。5一定要注意水电解质酸碱平衡问题有个病号因门脉高压行断流手术后，当夜交班的时候，经治医生也没有做什么特殊交代。凌晨两点多的时候，一个实习护士急匆匆跑来叫我，说这个病号不好，我连忙跑到病房一看患者家属哭成一片，值班的护士正端着一个盆从引流袋下接血呢当时把我吓得要死但镇定下来发现，患者心电监护的指标都在正常范围内，一般情况也可以，重新测量生命体征都在正常范围内。后来考虑就是腹腔内的原有腹腔出血由于引流管堵塞未引流出，晚上护士换引流袋才使引流管通畅，积血流出。虚惊一场教训有时候多年学习的书本知识会让我们形成一些思维定式，但临床上还会有这样那样的特殊情况，因此遇到紧急情况，不要将所有的注意力都集中在最显眼的地方，而应保持镇定，根据患者的整体情况仔细分析，才能找到答案。患儿2岁，入院前3月因左眼视网膜母细胞瘤，入院前20天，家长发现患儿左耳前下方指头大小包块，质中，略活动，未重视。后包块逐渐长大约核桃大小，家长遂于入院前4天到齐市就诊，其中一家给予穿刺活检，但未发现肿瘤细胞，均建议到哈市就疹，但由于经济原因，到我院就诊。来院后，了解了患儿病情及就诊情况后，考虑我院技术条件有限且怕承担治疗后发生不良后果产生医疗纠纷，也不愿收治。但家长哭诉该患儿因包块发生后，每日呼痛，催人泪下，经与家属反复协商后收治入院。入院后诊断左视网膜母细胞瘤术后、左腮腺转移于静脉全麻下行左腮腺包块切除术。术后三天，上级二甲医院病理报告回来了化脓性腮腺炎，未见肿瘤细胞浸润。后患儿痊愈出院。体会此例患儿就诊过程中，所有就诊的上级医院接诊医生均被患儿第一次诊断迷惑，惯性思维考虑为转移病灶，其中一家在穿刺病检未见肿瘤细胞的情况下，仍然考虑为转移灶，拒绝收治。也曾考虑是否为其他病变，但在多家上级医院的诊断下，不敢大胆考虑，独立诊断，险些耽误了对患儿的救治。昨晚值班,出车卫生院接一个产妇,424周了,胎膜早破的,跟当地医生有些熟,因为是她的亲戚,交代尽量给她试产,刚好有几个急的一起来,接回来后交代助产士给她检清楚,就忙其他紧急手术了,结果忙完出来后刚好到交班了，说那边开全了,也没在意,结果查房时助产士说可见胎头了,我见肛门区很胀,给她一检,结果是产瘤形成,胎头已进入中骨盆,就最大经线没过中骨盆,考虑手术和阴道助产都风险大,同她家人讲明后同意儿头吸引产,结果产妇宫缩乏力,儿头吸引失败,胎心音6080次每分,为单音,即急剖腹产出一男婴,一分钟阿氏评分3分经积极抢救后小儿10钟达到7分,后面建议转上级医院治疗了,这一过程,真让我心惊肉跳的了,这是可怕的教训,无论多忙,我都要亲自产检了,要不出了事,真不好向家属交代,更何况自己经验不是多,还是保守比较安全1我有一次值班。夜间大约晚上12点）来了一个病人，指着剑突区诉不适，家属大嚷心脏问题，但心电图未见异常，随后出现呕吐，当时病人清醒，查看过往病历，有类似病史，最终以“胃炎”出院，患者有高血压病史，但无正规治疗，在门诊已予心痛定含服，故进病房后血压不高，予制酸治疗，接着患者“睡着”了,唤之应答，但不醒，以为正常睡觉，谁知逐渐出现烦躁，查体双瞳孔不等大，病理征未引出，心率、呼吸平稳，但我为保险行头颅CT，谁知脑干大量出血，破入脑室。即予气管插管，当时咽反射灵敏，但气管插管后就出现心率减慢、自主呼吸停止。这回才知道脑干大量出血不是都是早期昏迷汗2病人50多岁,因鼻塞低热就诊查血象胸片后以“上感“予以“庆大霉病毒唑“静点2天后病人诉耳聋,疑为庆大所致,遂改为“氨苄西林“静点,仍不见好转同行建议耳鼻喉科检查,约一周后病人往上级医院确诊为“鼻咽癌“因病人是熟人后来得知,恍然大捂“中年人鼻塞耳聋追问病史有鼻出血应该首先排除鼻咽癌呀“3今天在急诊遇到一个病人,24岁,诉头痛难忍,敲打桌面,我以为三叉神经痛,后做头颅CT,结果示颅内出血，汗4碰到一个40岁女性，诉打鼾1月，爱人陪她过来看。病人诉乏力，头晕，查体神经系统体征均阴性。当然要预约PSG了。当时想打鼾病史才1月，会不会有其它问题，于是和旁边的医生交流了一下，说“拍个头颅CT”吧。等结果出来后，大吃一惊脑干血肿5从外院转来一个胸外伤病人,已经放置双侧胸腔闭式引流和气管切开双侧胸引管畅通,行呼吸机辅助呼吸血氧饱和度只有6080复查胸片见双肺复张好,未见有严重创伤性湿肺给地塞米松后血氧仍未见好转赶紧请教老板老板过来看了一眼说管子细了指气管插管马上换了粗的气管插管,惊人的一幕发生了病人的血氧饱和度一下就飚到98我们无语,从此开始仰望老板一机械通气病人，呼吸机气道压力一直高，病人SPO2在90左右。主任查房嘱气管插管再拨出一点看看，情况即刻改善。原来病人颈短，气管插管进入支气管。又一有机磷农药中毒病人，呼吸机气道压力一直很高，病人SPO2低，外院转入，主任让护士吸痰，吸痰管插入不畅，主任嘱马上更换气管插管，换下的气管插管内见有坚硬的痰痂附着在内壁，已堵1/2口径。以后知道气道湿化之重要。尤其是有机磷农药中毒病人。针对气管插管的患者我们科是除了常规听双侧呼吸音是否对称，还要常规排床边胸片的，看看插管的位置是否合适，距隆突3CM左右另外气管插管的直径要根据患者的体重等来估计的，管径过细很容易导致气道压力的过高。6有一老太，发热3天入院，住院1月，体温始终不退，查血常规，血生化，血沉，免疫指标,甲状腺功能都正常，给予抗感染治疗无效，正束手无策时，病人家属一句话给了我们提示这老太和老头闹别扭闹的挺大的，我们后来仔细观察老太，结果发现其量体温前半小时都喝过热水的，真晕。看来，我们也需要考虑医学以外的因素。7刚到急诊时记得有个头痛头晕的病人，经头颅CT检查后无明显异常后，当班的医生就对症处理，病人在经过几轮班医生处理后仍无好转，最后还是一个实习护士检查瞳孔发现不对称才引起重视，病人最后诊断青光眼。后来家属说三甲医院的护士就是厉害，搞得我们一个个面露愧色8青年女性，离婚，因腹痛、腹泻2天就诊急诊科，给予补液及左氧氟沙星抗感染治疗。输左氧过程中，患者突然出现四肢僵直，发笑，给予镇静处理后患者仍然会时不时发笑，当时患者家属对急诊医生有意见，就收住院观察。入院后因患者家属拒绝交钱，所以每天都是给予补液治疗，口服黄连素抗感染。但是患者仍时有腹泻，但每次量都很少，且大小便不能自控，时有发笑，腹痛，四肢僵直发作，考虑癔病予以诱导治疗后可缓解。因患者因感情不顺，曾离婚过，且经了解患者当地情况，既往有精神疾病史，故考虑患者此次可能有精神疾病，但是腹痛腹泻却一直没办法解决。后来给她查了B超，一直都是有少许腹腔积液，在查肝脏B超，结果是肝脏多发实质性肿块，并门静脉栓子形成，查个AFP大于1000NG/ML。最后确诊为原发性肝癌，刚好可以解释她的腹痛，腹泻和精神症状也可以用肝癌解释。当然肝癌出现腹泻和精神症状的很少。让我们汗颜，幸好给她做了肝脏B超。得了二点体会，再病因诊断方面，应该考虑一下以少见症状为首发的一些疾病。另外在考虑精神疾病之前，首先要排除器质性疾病。因为该患者拒绝交钱，不配合检查，所以拖了一段时间才确诊下来。9半夜里碰到过一个气促急性发作的患者，既往有喘支史。听诊两肺一点呼吸音都没有，第一反应“沉默肺”，赶紧激素，支气管扩张剂使用，患者的症状稍缓解，但不明显，第二天老主任查房，对我说了一句话慢支突发的急性气促，首先要排除的是并发气胸，拍张胸片吧。结果真是气胸，抽气后胸闷明显缓解。从此以后，记住了最该记住的并发症。10还有老年人突发的神志不清或者是胡言乱语，很多人作一个CT都有腔隙性梗塞灶而诊断为“脑梗”，其实首先我们应该先用手摸一下患者的额头，有没有发烧，很多发烧，肺炎，上感的患者被误诊。老年人的高烧非常容易导致神志改变切记。11我在消化内科实习都快结束的时候，和一个主治医生一起值班，中午午休时护士告诉我们要从急诊科转来一个上消化道出血的病人。那时，我已经在消化科呆了不少时间，上消化道出血我也管过很多例了，所以我就自告奋勇的跟老师说，这个病人我先去处理，老师同意了。当病人抬到我们科室时，一看懵了，神志不清，呼之不应我第一反应是大出血导致了休克，我再看了下病历纪录，呕血才一大口，也不过几百毫升吧，大便隐血一个，测血压，正常颈软问家属昏迷有多长时间了，家属说在急诊科时还是清醒的，什么回事脑血管意外我立即把老师请过来了，在和老师去病室的路上，我就把病史简要的说了下，老师就打电话到神经内科请急会诊，老师又重新检查了一下，也没什么发现，在等神经内科医生来的时候，我们老师问了一句家属，以前可出现过类似的情况，家属说，经常出现尤其在生气和人多的时候晕癔症呀等一楼的神经内科医生到的时候，病人已经醒了这时我又发现一个细节，当我们很急的时候，病人家属却无所谓的样子，原来，他们早就见过她那一招了。12一岁老年男性因冠心病，心绞痛在我院心内科住院，经抗凝，扩冠，营养心肌等治疗后无心绞痛发作，入院第天晚点突发心前区痛，大汗淋漓，稍气促，查，怀疑，即行示窦性心律，波低平，急查心肌酶，肌钙蛋白正常，血气为MMG，为MMG，P，余正常次日早上复查，心肌酶，肌钙蛋白基本同前，诊断不成立做提示有肺栓塞可能，即做胸部及增强扫描，发现右下肺小面积肺栓塞经华发林，速避凝等抗凝治疗好转出院这个病例提醒我们肺栓塞表现不典型，无特异性，思维要开阔，提高诊断意识13想起刚刚进胸外时的一台手术。40岁男性，纵隔巨大肿瘤，术前心电图偶发室早。全麻，术中病人一直平稳，手术也很顺利，约2个小时搞定关完胸，等待麻醉清醒。关胸时已停药，过了30分钟，患者仍不醒，血氧饱和度95100，血压正常，心率120次/分，仍偶发室早，呼吸机械通气，潮气量400ML，睑结膜水肿，病理症可疑，其它都正常。1个小时过去了，该用的药都用了，病人仍不清醒，请内科会诊，考虑可能术中挤压肿瘤，瘤栓脱落，致脑栓，已经准备给家属交代病情了，主任说血气怎么样急查示动脉二氧化碳110。立即加大潮气量，纯氧通气吸入，约15分钟后病人清醒。以后我们术中、术后常规查血气，不能因机械通气、吸入纯氧就忽视二氧化碳出溜。14门诊一病人长期以心脏神经官能症抗焦虑治疗，反复夜间阵发性胸闷、烦躁不安，四处走动，牢记消化内科带教的话诊断功能性疾病必先排除器质性疾病，坚持为其申请胃镜检查，诊断“BARRET食管炎、胃食管反流”抑酸治疗后好转15一个慢喘支的老年患者,有脑血管后遗症,呈痴呆状态,长期卧床,病情已经稳定,有一次值班时家属反映患者心率加快130次/分左右,喘憋加重,患者尿量少,考虑患者白天输液太多,可能造成急性左心功能不全,给予利尿、强心治疗，可是还是没有尿，症状反而加重，当时有点慌，向上级医生反映，上级医生说看看尿管通常吗仔细查体发现下腹部饱满，果然是尿管堵了，拿注射器通了一下就解决了。16遇到过一位慢支炎，肺气肿，肺心病急发伴高血压的住院病人，经抗炎治疗3周后逐渐好转，复查胸片炎症基本吸收，但患者咳嗽仍无明显好转。主任查房，问我主管医生考虑什么原因回答主任可能是炎症仍没有吸收完全，需继续抗炎、止咳对症处理。一旁实习的同学说道会不会是与吃“洛汀新”有关一语提醒梦中人，想起入院时交代患者“抗高血压”的用药按先前继续服用。因血压一直很好，忘了想到这层意思。果然改用其它降压药，患者咳嗽好转。17上述学友发表了很多从医经验，说到底就是一个观察和积累的过程，既不能想当然又不要钻牛角尖本人在临床上已经碰到过这样的病人有45例了，胸闷、呼吸困难，诊断为慢支、COPD、呼衰，对症处理效果均不佳，胸片未见气胸，甚至体征也无明显的气胸表现，最后经反复体检对比，部分经CT证实认定有气胸的存在，经引流病人情况得到迅速缓解，其中有两例病情紧急，家属签字认可才予行的引流，当时并无确切证据，主要靠得是临床经验。这种病人大多既往有慢支或肺结核史，慢性粘连，尤其是幕状粘连者很难在后前位的胸片上看出来气胸的存在，在病人的情况不允许更详细的辅助检查时仔细的观察和体检就显得尤为重要，当然术前谈话一定要到位稍微再加上一点点勇气18曾经轮转时遇一溺水导致ARDS的病人，经机械通气、激素等治疗后好转脱机，肺部病变明显吸收，但患者体温一直不退，后老主任查房仔细查体时发现颈项强直，头颅CT检查原来是脑脓肿。至今牢记详细的体格检查很重要。19我是临床药师，在呼吸内科下点，一次来了一个病号，主要症状是心悸、乏力，贫血貌。我和住院医师都考虑冠心病、贫血原因待查。主任查房时了解病史后，指示查血胆碱酶，我一下醒悟了，患者是菜农20男孩13岁,因3天未排大便入外科,入院后曾喝了2瓶冰红茶,逐渐出现意识模糊,全身瘀斑,查体颈抗2指,血常规WBC12左右,血气严重代酸,PH729左右,当时考虑流脑,但一直没想明白严重代酸怎么回事,病人病情加重,转ICU后拟腰穿,一查血糖38,汗记得当时曾看入院时化验单,没查血糖,但尿糖,尿酮,因小孩进来饮食不好,当时还想是饥饿性酮征教训,以后任何病人入院时都查血糖21一患者70岁，原风心病几十年，因心悸气短伴恶心二小时来院。当时测血压120/80MMHG,心率145次/分，全身湿冷。心衰症状及体征不明显。反复询问病史及查体，诊断不明。打电话约100公里外的心脏病专家会诊。当专家还没到时，一位实习大夫说“只考虑心脏了，是不是失血休克呀”。查腹水征阳性，腹穿抽出不凝血。随追病史无果。血压开始下降，剖腹探查肝癌破裂出血。真是无地自容。22中年男性发热，头痛，咳嗽，步行入院，血压150/90，胸片肺部感染。头痛症状降压降温后无缓解，予头部CT脑溢血中年男性胸痛，无高血压病史，血压180/100，急诊B超胸腔积液，常规镇痛无效，CT是主动脉瘤半晚骨外会诊咯血，打开口腔一看，牙出血。重视主诉，体查不可漏项，该做的检查积极，这是我的看法。23近日病房收了个吸入性重症肺炎患者，看其胸部正位平片，双肺弥漫性斑片状渗出改变，以中下肺明显，其心影边界很清晰。教授查房时教了我们一个看胸片的小窍门，正位平片中，这种双肺弥漫性病变，但是心影清晰的，表示病变未累及右肺中叶及左肺舌叶。（前后位上右中叶和左舌叶的位置与心脏有重叠）24曾收治一名20岁女孩,主诉是每年都有恶心、呕吐、腹泻。连续三年。每次发作均出现脱水，补液后缓解。曾在哈尔滨、北京等医院看病，未明确诊断。后来到我院经全面检查发现血钙增高。最后查甲状腺发现甲状旁腺瘤。经手术后病治愈。25一天值班急诊送来个女病人30岁,左下腹疼,B超报的左肾小结石但左肾小结石左下腹不该疼的那么厉害,考虑宫外孕,查妇科B超正常,尿HCG正常,查体左下腹有质硬光滑包块,想不明白是怎么回事带教老师说,会不会是乙状结肠扭转,就灌肠了,灌出大便后病人一点症状也没有了第二天出院,一周后来复查也没事了26女性患者,因腹痛腹泻3小时来诊,自诉诱因也很明确中午在街上买了一碗比较辣的凉面食用,可能不太卫生,不久即出现腹痛,已经腹泻两次追问病史均否认查体T375度P90次/分BP110/60MMHG触诊腹平软,腹肌不紧张,无压痛反跳痛听诊肠鸣音稍亢进首先考虑为急性胃肠炎,常规叫病人去化验血常规病人刚走到诊室门口,忽然说“我想吐“,待其吐完,跟去洗手间一看,咖啡色样胃内容物,立即改变诊断急性上消化道大出血两点感悟1不能过于相信病人讲的诱因,以免误导诊断2部分阴性的体征不足以排除诊断,多观察病人的分泌物,排泄物等,以协助诊断27中午值班，门诊收入一位女性65岁，少许咳嗽，气喘3月，胸片外院无异常，未作肺部CT，抗炎，平喘拟哮喘治疗3月都无好转迹象，仔细发现胸片气管上端有外压性改变，气喘主要为吸气相哮鸣音，CT发现，胸骨后甲状腺肿大外压气道。外科手术后症状缓解。教训哮喘的排除诊断一定要除外上气道狭窄，心源性哮喘等。个人认为肺部的听诊，对于气道的痉挛，及吸气相和呼气相的喘鸣有很大的帮助外，其他很大一部分都可以影像学代替，当然紧急情况除外。28女,18岁,藏族,来自四川甘孜,未婚,因腹痛,腹泻10天来我院,阴道无出血,近两月月经无异常,入院后直肠腹部诊,B超均示子宫后方一8CM左右大小囊性包块,彩超其内可见亮点,当时考虑急性盆腔炎,于抗生素治疗后腹痛腹泻均消失,B超结果提示包块消失,准备出院,当时我把出院就办好了,早上教授查房说再查体一下,结果发现包块还在,当天下午腹腔镜检查发现是一条蛔虫,当时取出蛔虫,考虑慢性阑尾炎穿孔,转外科继续治疗现在想起来,如果没有再查一下体,这个病人可能还会来第二次体会是1不要完全相信实验室检查2病人没有症状就不要以为好了,要结合查体和实验室检查综合判断29记得二十年前管过的一个病人,想起来还有些汗胸片报告右下肺占位性病变,无呼吸道症状和中毒症状病人一般情况好手术切除后病检报告“石腊肺“一进修医生说病人有慢性鼻炎,经常滴石腊油治疗询问病史仔细一点的话30在急症科,一23岁有机磷农药中毒的病人,胆碱酯酶450U正常值400011000U病人出现呼吸衰竭,气管插管呼吸机辅助呼吸，呼吸机是定容的，潮气量500，当时病人血氧饱和度95100，半天后病人血氧饱和度逐渐下降，4050。病人也出现昏迷，呼吸机频率20潮气量500可以呀，值班大夫一筹莫展，请主任来。主任查体，病人双肺呼吸音弱，肺通气量不足，值班大夫怀疑，主任用表一测，实际通气量不足200，把潮气量上调到1000，实际通气量才500，病人血氧饱和度逐渐上升到97100。病人意识逐渐转清。31颈椎损伤患者伴左肾挫伤,留置尿管,鲜红血尿,请我科会诊,查腹胀,叩诊呈实音,尿袋约400鲜红血尿,建议肾脏CT检查,考虑是否手术治疗,后询问护士尿液多长时间没有增加,自尿管注入10ML空气,大量鲜红血尿流出,腹胀消失,叩诊呈鼓音,哈哈32我在临床遇到一例病人，最初右侧头痛，呈波动性跳痛不高，考虑为性头痛，给予药物口服，一日后又回仍然痛难以忍受建议等辅助检查后回来说大夫说没事奇怪又给予药物第七天患者回来说头右侧起了水疱后恍悟顿挫型头部带状疱疹随调方案逐遇33我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天，见皮肤弹性极差，口唇干裂，小便多，问其有无糖尿病史，自己说无，我坚持查血糖，结果167MMOL/L，诊断为糖尿病。肺炎。急转医院，第三天患者出现昏迷，后经治无效死亡。好险，我们可是基层卫生站。这个病人是一个危急重症。应当注意一些细微的症状。34前段时间有一老年患者拿着CT片来看病，说有气管炎，老咳嗽。看看CT片，就是慢支、肺气肿的改变，没有什么特殊的，讯问病史，患者说近半年间断有咳痰带少许血丝。说服患者做了纤维支气管镜，发现左肺上叶固有段开口有一新生物，病理为鳞癌。所以对老年患者咳痰带少许血，一定要警惕恶性肿瘤可能性35记的在实习的时候，晚上和老师值班,来了一位肥胖的昏迷病人老师让我给他做腰穿,我铺完洞巾做好了标记麻醉后给以腰穿针以穿刺,针全穿进去也没有液体流出上下左右都没有成功老师说我来,他带好手套一提洞巾,呀针扎在标记下2CM处,我汗都下来了后老师说幸好病人胖,扎不好就到肾脏了有了那次经历后,做一彻诊疗活动我是慎了又慎36一日，病人家属急忙跑来给其老母看病，诉母亲自今早半小时还起不了床。到病人家见老人正急噪的自己穿衣，嘴里还嘟囔着说不清楚。于是叫病人平卧不要着急，查瞳孔一大一小，言语不清，右侧肢体肌力3级。测BP190/100MMHG,无呕吐，当即考虑脑出血。嘱其立即入院治疗。刚到院病人意识开始模糊，急诊大夫考虑脑出血。遂与按脑出血治疗，因为病人症状酷似，没必要再行检查。先抢救病人要紧但病人家属极力要求做CT检查，做就做吧。结果一出全身冷汗，大面积脑梗。哎有时光凭症状不做相应检查也是不行的，搞不好会害死人37值班时,遇到一急诊病人,男,58Y,病人抬入医院,昏迷不醒,呼之不应,BP70/30MMHG,追问病史,糖尿病10年了，无其它病史，自认为是糖尿病酮症酸中毒，应立马降糖补液治疗，但转念又想，这么严重的病人，还是请示一下主任吧，立即打电话，主任说“别急，先查血糖，很可能是低血糖休克。”啊立马查血糖11MMOL/L，立即给10GS静滴50GS静推，病人渐清醒，好转。再问病人，自述自已长期自测血糖，自已注射胰岛素治疗，用多少家属也不知道。啊原来是胰岛素用多了。总结凡事不能想当然。38碰到一咯血的病人，请结核，呼吸啥科都看没问题，没找出原因，下过月又来了，后来发现是妇科的问题，子宫内膜异位，象月经一样每月来一回39一肺CA病人，入院后给予了，肺部穿刺定性；病人术后恢复良好，无不适。给予紫杉淳类药物化疗，同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用药两天后，患者出现咳血，余体征无异常；正考虑给予肺部辅助检查以排除，手术部位或肿瘤出血可能；家属说了句，这两天老人脸也发红，一下想起了，患者正口服地米75MGBID，给予停药后咳血消失；等后来的另一个病人出现相同情况时，就没有犹豫的加用了云南白药。40年前收了个胸痛的老太太,有冠心病史,刚好是心前区疼痛,可急诊科却以胸痛收到了呼吸科,胸片正常,怎么办,查吧,心电图只有STT异常,心梗三联阴性心内科会诊说不是心绞痛和心梗,那是什么啊,那就只好对症处理吧,和其他科室大夫闲聊,说有的带状疱疹不出疹,心中一亮,请皮肤科会诊,是顿挫型带状疱疹,抗病毒治疗,病情很快好转所以以后遇到这样的病人,都会想起这个41一天去儿科玩，见朋友在为、一个抽搐的病人为难，患儿11个月，发热咳嗽流涕两天，查体无阳性体征，在诊所静点青霉素病毒唑治疗过程中突然出现抽搐，体温382，无颈强，当时朋友考虑高热。物理降温，使用安定，均无效，也考虑病脑，但抽搐反复发做，见患儿方颅，问病史是喂奶粉饲养，考虑低钙，静点后稀释性低钙加重，建议补钙，抽搐消失，病儿恢复正常42前不久收了主诉为“反复发作左下腹痛一月余,再发三天“前几次查血象都偏高,考虑妇科炎症给予抗炎腹痛好转,三天前再次发作查B超内脏均反位,胸透心脏位于右边左下腹见一包块后诊断为化脓性阑尾炎手术治疗明确了诊断这个病人提醒大家思维一定要广个人的小小经验供大家学习43某夏，女，以咳痰等给以PN静点第三日约150ML，与患者聊天中，患者自述右脚痒，一会，左脚痒，我心理纳闷刚想到过敏，就后背痒，吸氧，副肾，患者极力反对，因为她是个医生家属，说没有其他情况是蚊子我没有听。按过敏给以处理，通知家属遭拒。20分钟之后患者开始气短，烦躁，胸闷，我的心也提到了嗓子眼，经过积极处理他终于有所缓解且明显好转，我的心可有点受不了，怕呀咱是诊所44我去年的一个病人上环一年,一次月经后月经规则阴道点滴出血不净,自认为上环引起,到医生处开了一些消炎止血药物,仍不见好转来我处就诊,我说“先还是查个尿HCG吧“她说“什么我怀孕呀,不可能,月经好准时来的又上了环的“后来经检查是输卵管妊娠流产,给于保守治疗痊愈对于女性病人,阴道流血或者下腹痛有的医院甚至上腹都首先排除妊娠疾病的45某患儿,女,12岁,下腹痛一月伴腹部包块入院,查下中腹可触及86CM大小的包块,有时较大有时小,活动度大,边缘清,质软,表面光滑,压痛阳性经B超,消化道照影及CT检查均未明确诊断,待手术探查前一天发现排果酱样大便,才确诊果酱样大便,肠套叠的典型表现46早些年，有一小伙子流鼻血厉害，找偶处理。偶在紧急处理的同时。旁边有一侯诊的老者插言道“这娃血热了，你看他的眼睛红的。”赶紧静脉输注清开灵。少顷，该患者鼻血也止了，眼睛也也不红了。当然，流鼻血的病因是复杂的。但是我们临床上经常遇到这样的“血热”了的流鼻血的患者，倒也不必让他们做更复杂的检查，省去不必要的花销。47记得我刚当医生不久,有位80多岁的老太太因腹部发现肿块半年多就诊,半年来下腹部肿块缓慢地进行性增大,无腹痛我检查发现脐下腹部有一个直径约15CM的硬块,无压痛活动差查B超竞全腹腔未发现占位性病灶妇科会诊也不能查出问题百思不解后听患者女儿说“她小便次数较多“遂考虑为尿潴留,予导尿后放出数千ML尿后肿块消矢48今天科室来了个脑梗病人，在开遗嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应注意的问题，下面这句话我记得非常深刻“脑血管意外病人少用糖水补液”当时还不清楚为什么不能用，回去查资料一看，明白了，原来脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积18在呼吸可实习时收了一个咯血的病人,老年女性,否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等,咯血量每次20ML左右,均在夜间睡觉时发生病人一般情况良好胸部CT未见异常查体血压170/90MMHG,其余无特殊病人有高血压,服药不规则第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,经洁牙病控制血压后未再“咯血“想起来真是汗颜啊19一日夜班，有个患者胸闷气短口唇手指发绀，端坐呼吸呼吸急速不能活动做检查，赶上床头照也坏了，问病史下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗无效，请示带班主任，主任查体背部触诊皮下气肿，原来胸穿扎破了肺部20一位当地医院诊断为肝硬化原发性肝癌患者出现“呕血“,考虑食管胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以“消化道出血“急诊转入我科入科后值班查体时发现患者“吐出“的血非常新鲜,且小量持续的“呕吐“向主任汇报,主任指示“仔细检查口腔“,结果发现患者右侧扁桃体II度大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊初诊“扁桃体出血扁桃体癌“,遂行手术治疗术后血止病理扁桃体癌体会经验主义要不得21曾收了一位56岁女性患者，来时精神萎靡，面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑，自诉28岁有流产大出血史，（怀孕3月）当时血色素剩三克左右，我当时考虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话流产不引起席汉，最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高，垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制，大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大，所以流产不会引起席汉，这句话记忆较深刻，与大家分享22实习时，一个组的同学在一起，我在急诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷，大小便失禁，我正考虑脑梗塞，他来了一句“病人挺胖的，还打鼾。”一下提醒了大家。脑CT果然没事，SAO2才60，床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年，已经OSARS合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊23抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子。一日，急诊送来一年女性，家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品10MG后收入院。入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品10MG，Q2H静脉注射，结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足，增加剂量至25MG,Q15分钟，患者出现高热，抽搐，考虑阿托品中毒，减量后患者渐清醒。问其所喝量，谓一小口而已。经验1、不要过分相信家属MOD的情况，患者清醒的话，尽量向其采集资料，再向家属求证，必要时向患者交待厉害关系，2、要注意药物的个体耐受差异，情况不明时要反复思量，分析所有可能的原因，不要一条道走到黑。24明天我一个病人要出院了。83岁的老年痴呆患者，有多年脑梗、心梗、COPD病史。常年瘫痪卧床，神志不清。这回因喘息1周入院。1周未解大便。查体不配合，满肺哮鸣音，心脏普大，下肢重度凹陷性水肿。辅助检查提示胸腔腹腔积液，低钠低蛋白血症，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰处理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越来越差，水肿越来越厉害一直到锁骨。没两天血象又高起来，但肺上很干净，查体才发现口腔溃疡很严重。又抗感染。一天她的长期陪护说，总共3周时间，未解一次大便。是呀，我也很郁闷，都可以算肠梗阻了，但肠鸣音都是好的。我随口问了一句“她不会没吃饱吧”陪护说，怎么会，一天喂4次。她喂的是雀巢的纽纯素，还有芝麻糊。我算了一下，这个病人每日最少需要700大卡，我以营养最好的纽纯素来算，这个病人每天摄入不到400大卡。也就是说，这个病人已经饿了3个礼拜了。我给她简单设计了一下饮食，每天喂67次。过了两天这个陪护又来抱怨，大便太多，一直往外冒，很难清理。再过几天查血象正常了，蛋白明显升上去了，身上一点都不肿了，患者精神也好起来，开始哼哼唧唧的乱叫了。明天她就可以出院了。我查房看见那个陪护开着窗户透气，患者光着身子躺在床上哼哼唧唧，只盖了一床被子，气温也就10度多一点，没有暖气。这时二线说了一句关键的话，打电话告诉家属，回去换陪护。25几天前一位20岁的学生，大量气胸，压缩95，找外科会诊后，给予闭式引流，但过了几分钟患者诉胸闷加重，开始咳粉红色泡沫样痰，是压缩的肺突然复张引起了肺水肿，主任说就少交代了一句话，让放气时慢慢放，放一会用夹子夹一会儿。幸亏抢救及时，小命保住了。26以前在急诊值班，120拉来一个喝多的，患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了，30分钟后护士去换药回来和我说感觉这个人不象喝多我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血，那一夜就再没敢睡觉（真怕啊、差点误诊），多亏护士的提醒以后查体问病史再也不敢大意了27曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差，仍喘息不停，后经主任提醒是否为“气胸”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现28曾经见到一个病例女，28岁，以“发热咳嗽七天，皮疹两天”为主述入院。查体咽腔充血，肺部未闻及湿罗音。其家人怀疑是不是麻疹，但管床医生说大人哪有出麻疹的，未重视，治疗两天无效，并出现腹泻，请感染科会诊考虑为麻疹，专科治疗后痊愈出院。有些疾病表现不是非常典型，不能靠经验。29读研究生期间近日在胸外科值班。一名食管癌术后2天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽，但无咳痰带血，也无咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多毫升。血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。我在这方面也没经验，静点了止血药，正迷惑于病人是呕血，还是咯血，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个治疗组教授，我当时并没有说鼻孔也出血，教授首先考虑是吻合口出血。于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。值班一名老护士跟我说，“病人能不能有鼻出血。下胃管时，很费力”我立刻醒悟，急请耳鼻喉科会诊，结果发现是后鼻道出血。给予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主任还表扬了我，说我观察仔细。我得感谢那个护士。没有她一句话提醒，我还在发蒙呢30许多年以前到一位上司家串门,主家母亲已经是八十多岁的人了,坐在那里,言语不是很清,一些举动大家没有注意。大家玩耍闲时谈论家人，此时一位上级大夫说道，老人“脑梗”。开始大家没有反过神来，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角认真的看的确有点歪，一些神经体症已经是明显了，到院CT证实上级的诊断。就是大家不注意的时候，老师这么一眼就看出病，说明经验和学识，观察能力。对我启发很大，以后我也有些一眼技能。一些经验特别对大家有用。我的一位老师说，腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层。的确临床上就常用上。31病房有一位老年晚期肿瘤患者MM,近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染灶,马上予积极抗感染。两天后气急突发加重，脸色疮白，大汗，伴咳带红色血丝白色粘痰，血压155/88，心率160，要后仰半卧位，双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰，经强心利尿扩血管吸氧，吗啡降氧耗，甚至无创通气都用了，还是没有缓解，本身就是晚期患者，就和家属谈话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”，才想起患者原有糖尿病，一直在用达美康，病情加重胃口差了药却没停，赶紧查血糖11MMOL/L,还是用了大量激素后,背心直冒汗。32刚工作时到肾科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心衰，当班的医生量血压都在180/100MMHG以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有一次早晨给患者体检数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因，就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉，患者住院期间再也没有发心衰了。原来是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了。33毕业不久，在内科急诊工作，有一70岁老年男性患者，述关节疼痛，低热。体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。翌日偶查房时见有呼吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问偶，见过70岁才发的风湿性关节炎吗一语惊醒，敢紧查胸片，中央型肺癌。是肺性骨关节病。34前几年一急性心梗病人,胸痛厉害,给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越重,束手无策之时一病人家属说患者年轻时也这样过,恍然大悟,吗啡诱发支气管哮喘,地米20MG搞定35休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药，一定要注意患者的酸碱失衡这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理，但在转科过程中真是觉得这一点很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的严重影响不言而喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降，多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，严重代酸，碳酸氢钠100，100进了几次都不行，后来壮起胆子，碳酸氢钠大量使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了，代酸纠正了，对升压药才能敏感。36最近床上有个老奶奶，COPD,肺性闹病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转转出RICU，发现右下肢红肿，考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉炎，且患者本身有下肢水肿，仅予硫酸镁热敷，一直不见好转。请皮肤科会诊典型的丹毒，且患者有足癣。然后一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子“脚气”暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。从这一小事，我觉得凡事都不能想当然37这是几年前的事了一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰或者是唾液是兰色的,上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色但吐在毛巾上的却是白色的不解幸中学化学知识尚记得一点那时医院不知何故没有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定是不是碘和淀粉反应做的怪呢立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液,原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成份38一日到凌晨被叫到外科会诊呼吸机反复报警到达以后经过密切检查，无论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异常，可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。实在搞不明白就给上级医生打了电话，上级医生说问护士是不是给予气囊放气了么我一看，苍天，原来护士早晨给予气囊放气后忘了充气39刚参加工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神，心中很是纳闷，有一日，老教授查房，自言自语道“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句话令我眼前敞亮。40曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿瘤手术史（具体什么肿瘤记不清了），入院治疗2周，症状基本缓解，唯有血象WBC一直在1100013000之间徘徊，寻找别的原因没有结论，恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊，顺便请专家看看，汇报病史，检查病人后，教授发言道患者情况很好的，长期服用激素病人，血象可以升高的。一句话令我无地自容，这么简单的道理我怎么没有想到呢（患者自手术后长期服用激素5MG/日）记忆太深刻了。41还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重，在住院治疗过程中又合并心衰，真是经历了千辛万苦，终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗3周，终于可以出院了。在出院前一天，病人还在病房里开心的散步，但第二天早上查房，患者又出现呼吸困难症状，急忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物，是我药物减量太快还是别的因素百思不得其解。恰好另一家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事，同行笑道你想的太复杂了，这样的气候他肯定受不了的我的眼前豁然开朗病人出院当天气温骤降近10度，原因就这么简单忍不住我敬了同行3杯酒。42几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的病人。病人面色苍白，明显的贫血貌。赶紧补液，对症处理。半个小时后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性，而且神志不清。做CT有陈旧脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句查个血糖吧。结果出来了18MMOL/L43在神经内科进修时，两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人，一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了，但病人每次查房都说累，当时都认为是肥胖，梗塞后肌力未恢复，就没做处理。没过几天，俺转心血管了，听说那病人也转心血管了，心衰。晕原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现。44大口呕血的病人送到急诊科，请消化内科，年轻人，没腹部症状，排除，请耳鼻喉科，排除，请呼吸内科，排除在急诊科几乎搞了一个半小时，惊动了我们的副厅级的院长，还是束手无策真是那个惨啦，病人家属都烦了，还在时不时大口呕血，最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈当时还遭到值班医生的嘲笑，但也没办法了啊，还是请了其结果是一颗蛀牙脱落，牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞顶了45在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了，在心血管独立值