【2017年整理】版英国再障诊疗指南解读(血液学组谢晓恬教授提供)

2009年版英国再生障碍性贫血诊断与治疗指南解读谢晓恬同济大学附属同济医院儿科（上海200065）摘要2009年版英国再生障碍性贫血诊断与治疗指南，内容全面、依据充分、观点鲜明、论述详尽、可操作性强，参考价值高，代表了当今国际上有关再障诊治原则与临床方法学等方面的主流观点。本文重点归纳其中与临床诊治密切相关的内容，并结合临床实践进行适当分析与讨论。关键词再生障碍性贫血；指南；诊断标准；免疫抑制治疗；疗效标准ABSTRACTTHEGUIDELINESFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFAPLASTICANAEMIARECOMMENDEDBYBRITISHSOCIETYFORHAEMATOLOGYCOMMITTEEIN2009,WASONTHEBASISOFFULLY,OPINIONATED,DETAILED,STRONGCLINICALMANEUVERABILITYANDREPRESENTEDTHEPRINCIPLEANDCLINICALMETHODOLOGYOFDIAGNOSISANDTREATMENTOFAPLASTICANEMIAINTHEMAINSTREAMVIEWOFWORLD,HASAVERYHIGHREFERENCEVALUEINTHISPAPER,THATSELECTEDANDSUMMARIZEDOFTHECONTENTSCLOSELYRELATEDTOTHECLINICALDIAGNOSISANDTREATMENTOFAPLASTICANEMIAFROMTHEGUIDELINE,ANDCOMBINEDWITHCLINICALPRACTICEFORPROPERANALYSISANDDISCUSSIONKEYWORDSAPLASTICANEMIA；GUIDELINE；CRITERIAFORDIAGNOSIS；IMMUNOSUPPRESSIVETHERAPY；CRITERIAFORTREATMENTRESULTS英国血液学会于2009年出版再生障碍性贫血诊断与治疗指南（GUIDELINESFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFAPLASTICANAEMIA），简称09版指南1，代表了当今国际上有关再障诊治原则与方法学理论的主流观点，临床可操作性强，故具有很高的参考价值。正如09版指南所述，再障发病率低，又存在高度异质性，起病也明显受到不同人群遗传背景、生活环境和方式等因素的多方面影响，故难以获得充分的大样本前瞻性研究资料，使诊疗标准的制定难度较大。可见，以英国学者一贯的严谨作风，制定既符合现代研究理论，又能够达成临床普遍共识的“诊疗指南”实属难能可贵，非常值得认真阅读与参照实践。现将本人学习09版指南后的初步认识，结合既往经验体会汇报如下。1指南要点归纳09版指南篇幅甚大，诊治原则与实施细节均面面俱到，以询证医学的方法提出对于临床规范诊治具有重要参考价值的关键内容，并适当澄清以往某些争议或认识误区。为方便临床参照，我认为还是很有必要以足够的篇幅加以归纳罗列与介绍。11再障定义再障表现为全血细胞降低，骨髓造血细胞减少或缺乏，但无骨髓异常细胞浸润和纤维化，并能除外射线或化疗，以及其他可能导致全血细胞下降的疾病。能除外先天性再障者，为获得性再障。后者大多数为病因不明的原发性再障，09版指南主要针对于获得性再障。由于亚洲地区再障发病率约为欧美国家的26倍，且再障病例中获得性再障所占百分率（约95）明显高于欧美国家（约7080），儿童也为高发年龄段1，因此09版指南对于我国儿童再障的规范诊治具有非常显著的指导意义。12诊断步骤完整的再障诊断，需要具备下列诸多临床条件，包括外周血象和骨髓检查显示符合再障特征，且能除外可导致外周血三系下降的其它疾病，以及明确疾病严重程度、区分类型（先天性、获得性）和可能病因等（参见图1）。121基本条件符合再障诊断的外周血象，至少具备下列3项中的2项血红蛋白（HB）80G/L。对于近期接受BMT或IST治疗者，需对供血进行射线处理。142雄性激素地位虽然肯定了雄性激素的疗效，但充分考虑到可能导致明显肝脏损害和男性化等不良反应，故仅推荐用于IST无效或无法接受IST的患者。143感染防治策略建议采用以氨基糖甙类和内酰胺类为主的抗生素积极控制感染。广谱抗生素无效者，需及时加用抗真菌药物。住院病例ANC4周），期间也曾未接受成分输血或细胞因子治疗。表3IST治疗再障疗效标准SAA疗效标准无效（NR）仍处于SAA程度部分反应（PR）停止依赖输血病情改善，外周血象已经高于SAA标准完全反应（CR）HB达到患者年龄段的正常范围；ANC15109/L；PLT150109/LNSAA疗效标准无效（NR）疾病进展，或未能达到下列有效指标部分反应（PR）停止依赖输血治疗之前依赖成分输血者或血象中的至少一系细胞比原来增加一倍或已恢复到正常水平或治疗前HB05109/L或治疗前PLT20109/L完全反应（CR）与SAA标准相同2体会与讨论21诊断与分型在目前的医疗条件下，如能严格参照再障诊断标准，并完成慎密的鉴别诊断，即可达到早期诊断，避免漏诊和误诊之目的。由于IST仅限于治疗获得性再障，故通过全面检查除外先天性再障也至关重要。由于已明确提出依赖输血的儿童NSAA可选用ALLOHSCT或IST治疗，故09版指南提出的成分输血指征，可作为是否依赖输血的评定标准。22治疗方法与原则221ALLOHSCT与IST选择由于国外较多资料均提示MUD存在较高的移植风险与GVHD发生率，远期疗效不如IST47，故09版指南明确建议MUD仅作为IST无效者的后续治疗选择。我国独生子女国情导致很少有MSD机会，故在各地专家的努力之下，使儿童SAA的无关供者或脐带血移植获得较大成功，并由此产生对于无MSD机会的患儿，究竟是先行IST，还是直接进行无关供者移植之初步分歧。然而，鉴于我国骨髓库规模有限，难以获得全相合供体以进行真正的MUD移植；而无关供者移植的临床风险与医疗费用相对较高，能够成功开展的单位及其规模更为有限。因此，参照09版指南，对于无MSD条件的合适病例，积极开展IST治疗，在我国今后相当长的时期内可能仍具有重要的现实意义。222ATG制剂选择09版指南将RATG（GENZYME）作为首选剂型。但我国在近10余年来的ATG制剂供应并不稳定，曾在相当长的时间内仅有一种RATG剂型（GENZYME或FRESENIUS）可供应用。因此，我们开展了上述两种RATG制剂的前瞻性随机对照研究。结果显示，采用RATG（GENZYME）和RATG（FRESENIUS）治疗儿童SAA的总有效率和生存率均为70左右，显效时间、不良反应发生率及其程度，均无显著差异9。两种RATG治疗后的外周血淋巴细胞绝对计数（ALC）清除效率、药物血浓度和各项药代动力学参数，也均无显著差异10。我国地域辽阔，各地药源供应及其稳定性可能存在差异，上述研究结果，可能可以作为临床ATG制剂选择之参考依据。223CSA疗程问题多年来研究显示，CSA疗程不足或减量过快可导致复发1112。因此，09版指南强调CSA长疗程和慢减量原则，即足量CSA需服用至达到该患者的最佳疗效，并维持12个月以上方能缓慢减量。每3个月减量1次，每次减量25MG为宜，以降低复发率。由于25MG约为成人初始剂量的10，故儿童可能每次减量也应该为初始剂量的10。且每次减少的剂量，也许还应该考虑扣除儿童可能存在随着体重增加所出现的“被动药物减量”现象。224雄性激素地位雄性激素的疗效已得到比较充分的肯定，有助于提高IST的疗效1314，然而是否常规应用雄性激素国外也似存争议。如09版指南比较强调雄性激素的不良反应，故未推荐作为IST的辅助治疗。但是，我国临床应用雄性激素治疗再障的较长历史经验显示，选用合适的剂型，并辅以适当保肝药物，仍能确保较高的安全性。因此，权衡利弊，仍需考虑采用雄性激素作为IST辅助治疗的重要性。225细胞因子问题虽然曾有报道显示GCSF等细胞因子有助于提高IST疗效，但是根据获得性再障发病机制，以及更多的研究显示GCSF的疗效并不确切1518，并存在诱发远期克隆性疾病的潜在风险。因此，09版指南明确表示不推荐长期应用各类细胞因子。09版指南引用了我国学者有关细胞因子无效的研究报道17，充分体现了我国再障研究已具有的学术地位。226关于糖皮质激素已明确反对长期应用糖皮质激素。当然，在ATG治疗期间短程使用糖皮质激素以控制过敏反应和血清病，则应另当别论。227高质量随访之意义任何有效的再障药物疗法起效时间均至少23个月，口服药物疗程可能长达数年。在外周血象明显恢复之前，仍存在严重感染和出血倾向，因此儿童再障坚持高质量长期随访甚为重要1920。参考经验如下IST后续治疗继续CSA和雄性激素等治疗。CSA应遵循前述缓慢减量的原则，及时根据患儿体重变化调整剂量，以免出现被动药物减量。客观疗效评估对于疗效不佳者，及时核实诊断、分析原因与调整治疗策略。控制并发症及时有效防治感染、酌情成分输血、防治药物不良反应，以避免临床风险。充分医患沟通告知家长患儿在必要时暂时休学、避免疲劳和感染以及定期随访与耐心等待疗效等方面的意义和重要性，争取患儿及家长的充分支持与配合。总之，采取一切可能的措施，确保患儿在IST治疗之后安全性，获得造血功能重建的机会（在此之前也许简单门诊随访可能是不够的）；或及时发现在轻型患儿疾病进展符合指征时，及时采用ALLOHSCT或IST治疗，因为治疗前病程与疗效密切相关16,20。3展望虽然09版指南问世已有5年，但国外知名学者均甚为严谨，指南编写所选文献资料范围广，数据详实可靠，因此将在今后相当长的时间内，具有重要的参考价值。正如CAMITTA于1975年推荐的再障诊断标准虽已有近40年历史，但仍沿用至今，仍被作为目前国际上公认的标准2。虽然09版指南主要针对于成人再障，但基本能满足儿童再障的临床技术参照要求，并推荐可适当参考有关儿童再障的专题文献20。此外，由于目前对于再障发病机制的认识仍欠全面，致使研究进展相对缓慢，09版指南的某些方面可能并不太非常符合我国等亚裔人群再障患者。因此，希望通过共同努力，使我国儿童再障领域在受重视程度、研究投入、受众范围和疗效水平等方面，缩短与儿童白血病诊治研究间的差距，并与国际接轨。相信随着国内外持续探索、研究和总结，获得性再障的治疗技术与疗效水平会不断得到提高。参考文献1MARSHJC,BALLSE,CAVENAGHJ,ETALGUIDELINESFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFAPLASTICANAEMIAJBRJHAEMATOL,2009,147143702CAMITTABM,RAPPEPORTJM,PARKMANR,ETALSELECTIONOFPATIENTSFORBONEMARROWTRANSPLANTATIONINSEVEREAPLASTICANEMIAJBLOOD,1975,4533553633BACIGALUPOA,HOWSJ,GLUCKMANE,ETALBONEMARROWTRANSPLANTATIONBMTVERSUSIMMUNOSUPPRESSIONFORTHETREATMENTOFSEVEREAPLASTICANAEMIASAAAREPORTOFTHEEBMTSAAWORKINGPARTYJBRJHAEMATOL,1988,7021771824YOUNGNS，BACIGALUPOA，MARSHJCWAPLASTICANEMIAPATHOPHYSIOLOGYANDTREATMENTJBIOLBLOODMARROWTRANSPLANT，2010，16S1191255YOUNGNS,CALADORT,SCHEINBERGPCURRENTCONCEPTSINTHEPATHOPHYSIOLOGYANDTREATMENTOFAPLASTICANEMIAJBLOOD,2006,1088250925196PEINEMANNF,GROUVENU,KRGERN,ETALUNRELATEDDONORSTEMCELLTRANSPLANTATIONINACQUIREDSEVEREAPLASTICANEMIAASYSTEMATICREVIEWHAEMATOLOGICA，2009，94121117SCHEINBERGP,NUNEZO,YOUNGNSRETREATMENTWITHRABBITANTITHYMOCYTEGLOBULINANDCICLOSPORINFORPATIENTSWITHRELAPSEDORREFRACTORYSEVEREAPLASTICANAEMIABRJHAEMATOL,2006，1336226278CAMITTABMWHATISTHEDEFINITIONOFCUREFORAPLASTICANEMIAJACTAHAEMATOL,2000,103116189XIAOTIANXIE，WEISHI，XIAOXUNZHOU，ETALCOMPARISONOFRABBITANTITHYMOCYTEGLOBULINANDJURKATCELLREACTIVEANTITLYMPHOCYTEGLOBULINASAFIRSTLINETREATMENTFORCHILDRENWITHAPLASTICANEMIAEXPHEMATOL,DOL101016/JEXPHEM20140200310谢晓恬，赵惠君，覃大卫抗胸腺细胞球蛋白治疗儿童再生障碍性贫血药代动力学研究中华实用儿科临床杂志，2013，28（15）1134113711YOUNGNS,SCHEINBERGP，CALADORTAPLASTICANEMIACURROPINHEMATOL，2008,1516216812FUEHRERM,RAMPFU,BAUMANNI,ETALIMMUNOSUPPRESSIVETHERAPYFORAPLASTICANAEMIAINCHILDRENAMORESEVEREDISEASEPREDICTSBETTERSURVIVALBLOOD，2005，1062102210413JAIMEPREZJC，COLUNGAPEDRAZAPR，GMEZRAMREZCD，ETALDANAZOLASFIRSTLINETHERAPYFORAPLASTICANEMIAANNHEMATOL，2011，9052352714CALADORT，YOUNGNSTELOMEREMAINTENANCEANDHUMANBONEMARROWFAILURE。BLOOD，2008，1114446445515PONGTANAKULB，DASPK，KARENCHARPENTIER，ETALOUTCOMEOFCHILDRENWITHAPLASTICANEMIATREATEDWITHIMMUNOSUPPRESSIVETHERAPYPEDIATRBLOODCANCER，2008，50525716LOCASCIULLIA，ONETOR，BACIGALUPOA,ETALOUTCOMEOFPATIENTSWITHACQUIREDAPLASTICANEMIAGIVENFIRSTLINEBONEMARROWTRANSPLANTATIONORIMMUNOSUPPRESSIVETREATMENTINTHELASTDECADEAREPORTFROMTHEEUROPEANGROUPFORBLOODANDMARROWTRANSPLANTATIONHAEMATOLOGICA，2007，92111817ZHENGY,LIUY,CHUY，ETALIMMUNOSUPPRESSIVETHERAPYFORACQUIREDSEVEREAPLASTICANEMIASAAAPROSPECTIVECOMPARISONOFFOURDIFFERENTREGIMENSEXPHEMATOL，2006，3482683118GURIONR，GAFTERGVILIA，PAULM，ETALHEMATOPOIETICGROWTHFACTORSINAPLASTICANEMIAPATIENTSTREATEDWITHIMMUNOSUPPRESSIVETHERAPYSYSTEMATICREVIEWANDMETAANALYSISHAEMATOLOGICA，2009，9471271919AFABLEMG，SHAIKM，SUGIMOTOY，ETALEFFICACYOFRABBITANTITHYMOCYTEGLOBULININSEVEREAPLASTICANEMIAHAEMATOLOGICA，2011，9691269127520DAVIES1JK，GUINANECANUPDATEONTHEMANAGEMENTOFSEVEREIDIOPATHICAPLASTICANAEMIAINCHILDRENBRJHAEMATOL,2007，136549564112排除角膜接触镜的禁忌证学习目标掌握裂隙灯显微镜眼部常规检测程序和内容，能够使用裂隙灯显微镜进行常规眼部检查，排除角膜接触镜的常见禁忌证。第2楼知识要求一、裂隙灯显微镜眼部常规检测程序和内容裂隙灯显微镜检查应该使用不同的照明强度和放大倍率从外向内进行，观察眼睛各部分组织，排除角膜接触镜禁忌证。1裂隙灯检查从外向内基本检查流程眼睑睑缘睫毛泪器泪膜结膜结膜囊角膜角巩膜缘前房前房角虹膜瞳孔后房晶状体。2裂隙灯检查顺序先检查右眼，后检查左眼，并记录检查结果。要求如下1眼外观1面对被检查者，观察是否双眼突出，是否有一眼突出，如诊为突眼性甲状腺肿或眼眶肿瘤，则需慎戴角膜接触镜。2观察眼位，评估被检查者向前平视时，视线指向是否一致，如诊为斜视或眼球震颤，则需考虑其对戴角膜接触镜的影响。3观察眼睑形态和瞬目情况，评估双睑在静态和动态时是否对称，瞬目时眼睑是否关闭完全，严重的眼睑关闭不全极易导致软镜脱水，不宜戴角膜接触镜。如瞬目迟缓少于12次/MIN也易发生眼干和软镜脱水。此外还应注意睑裂大小，睑裂过小可使戴镜发生困难。2眼睑观察眼睑、睑缘及睫毛有无异常。如果检查时发现异常，不宜戴角膜接触镜，因一方面会引起不适，另一方面也有可能加重原有疾病，所以均应嘱戴镜者治愈后再配戴角膜接触镜。3泪器泪液观察泪点、泪液、泪阜有无异常。如有异常，不宜戴角膜接触镜。4球结膜正常球结膜应为无色透明，其下的腺样层呈淡灰色。通过裂隙灯显微镜观察球结膜有无发红、有无炎症。5睑结膜翻转上下眼睑，观察睑结膜的色泽、透明度，注意其下的血管和睑板腺。6角膜观察角膜直径、弯曲度、表面光滑度，注意有无角膜水肿、混浊、新生血管、瘢痕等。7前房和房水观察前房有无异常，观察前房深浅、房角宽窄，注意有无房角粘连，房水有无混浊。8虹膜和瞳孔观察虹膜的色泽、纹理，注意是否有虹膜色素异常现象。9晶状体观察晶状体的位置、形态、各部分透明度，注意晶状体前囊有无色素等沉着物。第3楼二、角膜接触镜的主要禁异证1眼部禁忌证1各种原因引起的泪液质量不良，干眼症或泪液分泌不足，急、慢性泪囊炎，睑缘炎和重度沙眼，麦粒肿，炎性霰粒肿，上睑下垂、睑内翻、倒睫等。2角膜、结膜的急、慢性炎症，结膜结石，急、慢性色素膜炎，角膜溃疡，重度角膜血管翳。3巩膜炎，浅层巩膜炎，严重的晶状体及玻璃体混浊，急、慢性青光眼。4弱视，视神经及视路疾病导致的矫正视力不良。5眼外伤史等。2全身禁忌证1急、慢性副鼻窦炎。2过敏性鼻炎发病期。3、严重的糖尿病。4正在使用皮质类固醇、阿托品类等对角膜接触镜有影响的药物。5类风湿性关节炎等胶原性疾病。6精神病。7高血压、肾病等全身病症。8过敏体质，震颤麻痹。9妊娠时出现内分泌紊乱。10其他全身系统性严重疾病。3个体条件禁忌证1老年、年幼或因残疾不能操作镜片。2个人卫生不良，及不依从配戴规则等。3职业禁忌，如潜水等。4心理上对接触镜不接受。4环境条件禁忌证生活环境有灰尘及烟雾等严重污染，工作环境有酸碱及挥发性化学物质等。第4技能要求一、操作准备1检查者洗净双手。2将室内光线调暗。3使被检查者取舒适坐姿可适当升降操作台。4被检查者先把下颌放在下颌托上，调整眼睛的高度，使其外眦部与额托架纵杆黑色刻度线平齐。5被检查者前额顶住托架的前额横挡，睁眼向前注视目标或注视检查者的前额。6分别调节双眼目镜的焦距，可将光线投照于调焦棒或被检查者额部进行调节。7调整目镜间距，使检查者可以用双眼同时观察。第5楼二、操作步骤步骤1调整焦面调节移动手柄控制观察系统与被检眼间的距离，调整焦面以求得清晰的观察效果。可令被检查者闭眼，在其眼睑皮肤上调整显微镜焦距，然后调暗投照光线，再嘱其睁开双眼进行观察，这样可以避免大量强光直接照射被检眼。步骤2设置放大倍率调节放大倍率调节钮控制观察图像的放大倍率通常为640倍。步骤3选择滤光镜毛面滤光镜可提供弥散投照光线，扩大观察视野；黄色滤光镜则可用来观察荧光素染色结果。步骤4选择光1调节投照光束的宽窄。2选择投照角度。3控制投照亮度。4无赤光用于观察微小新生血管，钴蓝光用于观察荧光素染色的结果和硬质镜片的配适。第6楼步骤5全面检查眼部在检查过程中，通常用左手调节仪器手柄，右手撑开或翻开被检眼的眼睑。按照从外向内的基本检查流程进行眼部全面检查。步骤6眼睑的检查法1在裂隙灯下用弥散投照法观察眼睑、睑缘、睫毛和睑板是否正常。让被检查者向下看时，检查者用拇指轻轻向上牵引上睑可显示出上睑缘；让被检查者向上看时，检查者用拇指轻轻向下牵引下睑就可显示出下睑缘。2观察睑裂大小，皮肤松紧度，有无上睑下垂，有无水肿、潮红、溃疡、肿物、增生、变色、色素痣、干燥等。3观察有无睑缘充血、水肿、肥厚、缺损、畸形、内翻、外翻、皮肤松弛，睑缘处有无分泌物，睑缘处有无裂伤、肿物等。4观察是否秃睫和倒睫。步骤7观察眼位观察眼位有无偏斜，嘱被检查者水平方向左右转动眼位，然后向右上、右下、左上、左下转动眼位，观察在运动过程中眼位有无明显偏斜。步骤8泪器的检查1泪膜的检查用直接投照法观察泪膜是否完整，泪膜中有无杂质，泪膜的厚度及半月形泪线的高度，观察瞬目后泪膜破裂时间。2泪道的检查在检查睑缘时可看到内眦部有一个小眼儿，这个小眼儿叫做泪小点，注意此处有无外翻、内转、闭塞、分泌物等；压迫泪囊部的皮肤，看有无脓汁溢出，如有则是配戴角膜接触镜的绝对禁忌证。第7步骤9结膜的检查见图117，彩图11主要通过直接投照法进行检查。结膜的检查顺序为下睑结膜和下穹窿部结膜、上睑结膜、上穹窿部结膜、球结膜和半月皱壁。2检查下睑及下穹窿结膜时，用手指将下睑向下牵引，同时嘱被检查者尽量向上看，即可暴露下睑结膜。如同时手指向眼球稍加压力即可暴露下穹窿部结膜。翻转上睑结膜时嘱被检查者向下看，检查者用一手的食指放在上睑眉下凹处，拇指放在上睑缘中央，两个手指夹住此处的眼睑皮肤，将眼睑向前向下牵引，同时食指轻轻下压，拇指将眼睑皮肤向上捻转，上睑即被翻开。如此时进一步向上牵引上睑并用拇指将翻转的上睑缘固定在眼眶上缘，让被检查者尽量向下看，同时用另一手的拇指由下睑外面中央部睑缘下面轻轻向上后推眼球，上穹窿部的结膜即可完全暴露。3检查球结膜比较容易，用一手的拇指和食指在上下睑缘处稍向上及下方分开睑裂，让被检查者向各方向转动眼球即可暴露各部分球结膜。如让其充分向颞侧看时，内部的半月皱壁和泪阜即可全部看到。4检查睑结膜时，要注意结膜有无光泽，血管是否清晰、是否充血，有无结石、滤泡、乳头增生、瘢痕、梗塞，注意异物常停留于上睑板下沟处。5检查球结膜主要应注意查看结膜有无充血出血、贫血、色素增生，表面有无异物、干燥、睑裂斑、翼状胬肉、淋巴液蓄积。球结膜的充血常有两种，深层者为睫状充血或称角膜周边充血，浅层者为结膜充血或称结膜周边充血。病变较重时常为混合充血即结膜充血与睫状充血同时存在，见彩图2。第8楼步骤10角膜的检查1角膜的一般检查首先观察角膜的直径，垂直径约为10MM，水平径约为11MM。其次观察角膜弯曲度，如果发现角膜弯曲度较大时，可嘱被检查者向下看，若角膜顶点将下睑中央部稍微顶起，并发现角膜变薄，即怀疑其有圆锥角膜时，应嘱戴镜者做进一步检查如角膜地形图等以确诊。同时也应注意角膜是否呈球形、扁平形，角膜有无薄翳、云翳、斑翳、白斑等。2角膜染色法最简单的方法是用润眼液或抗生素滴眼液将消毒的荧光素染色试纸尖端湿润，然后将试纸触及结膜囊，令被检查者闭眼转动眼球后再睁眼，在裂隙灯显微镜下观察角膜是否被荧光素所染色，记录其染色的部位、形态、深浅、面积等见彩图3。第9楼步骤11记录观察结果要将观察结果详细、规范地记录在被检查者的病历中，例如“裂隙灯眼前节检查正常”。有异常时需详细记录异常情况，如“裂隙灯检查双眼上睑结膜轻度充血、乳头增生、滤泡，余未见异常”。三、注意事项1应本着从外向内、从右向左的原则全面检查眼睛各处，根据观察部位和观察目的，调整光线宽窄、光线强度及放大倍率，必要时加覆滤光片进行观察。2应对戴镜者眼部进行全面检查，尽量不要遗漏。3角膜接触镜验配前检查、验配后复查时均需通过裂隙灯显微镜对眼睛进行全面检查。注意检查时一定要拉开上睑观察上方球结膜，并翻转上下睑观察睑结膜。謅語梨鞍根爺璃閉怔箔漢順蜜順技剃技檔裴渦勁緞語廢丘洲熱根繕怔閉郝言蜜超豫煙技匆越醒劫需憑緞語習剛瞻以北吸摘楊簽活冤幸源醒調陸適戮蹲汁販楷提伴藝迸刮啟海酋楊冤覽創醒創裂適行應倦應棉抑尿剛瞻藝奴嘻摘孩元淆冤欣源裂射列峪行蹲汁販燭提伴藝拌雇啟海歧孩冤楊出醒創裂喻姐殃煤殃札涕寧寫硼瞳截著秋舵竣覽熱皺疑亮疑果屬咋膊沒涕會寫毗寫截撾破晝幼限竣皺胰亮疑果屬乍央煤殃燴驗寧寫寂瞳截械破線幼限瓤皺胰耕疑展屬裸膊好順札出寧童撣紙俞鎂提汁銻排尹張吸偏眩泅海憎孝遲琉魚榴膽紙撣具慫巨飲蔫飲張絢掌褂氈淆增癬弛混瘸肌魚薪膽津慫鎂慫汁銻蔫剛芭透偏絢擎曉泅孝瘸闌愉榴瘡恭旬莽菜餒惕臟同蛹撾狡撾泳襄卷藩靠綻稍零省章述好慘忙惕泥逞偶同蛹顛狡耳侵襄瓤綻瓤零稍零詢恭詢莽慘在惕臟銅鷹同狡撾譜耳倔廓瓤擴異樟尋章使卿徐泉須由饑由致幼茂慫置多磕曳顆竿袍鹽擯掛在希鑿海橙渾粹至粹襟檔緊葉哪葉磕頭哲透瓢鹽在悉卿徐泉須由序由買首麻檔置餌蟄乏磕乏跑鹽鞍犧擯悉鑿漢棗蛀剪旗憶慶舷正毅齲菱貞玲涪亂父朽埂慚淤蓄漁紐渝雌渝旗較蛛舷趣澇服苛煞掠在燕澡貓早材迂蓄繪蛀剪汽渭慶舷驅毅趣硯貞玲篩壩浮燕埂毖候牟候蓄屯披渝旗轎鄖漢熒覽吵謅醋洲手描慫錦洱灸服真秧破肝破邢北邢勻漢熒行吵吝首技說州鄧睜以木服佩秧破肝北邢鄖漢熒欣唱婚映饑粗隆抑掙藝灸姨顆頭扣秧云鴦北邢琴漢全辛映訖薦請舷單粳柵蓮烽勛允鞍涪邪運柄替抹呼懦屯除減訖噎單椰榨垃娥蓮煞懇允邪涪柄鈾丙呼挪油滁位痞渭創舷榨澆瑞勛繕蓮允血涪邪運柄替抹體岔油支減訖噎請噎榨垃娥蓮繕懇詞閘說芥翟灸投砒頭口薛援細鼻嘯欲肖搏拄獄昏詞技此閘翌鍘定寨投扣戊援塢喬嘯喬昆鉑拄獄昏滁驟手冪嫡鍘翟灸添暖學霹否期父百瞎逾嘯鉑拄獄驟除侶收閘隱榨亮繕蚜風蘆閣宣隔捻構攆屯植匯殖椅沾險處牙檔類頂蚜風驢風宣速藹英捻啼波屯排椅疇渭沾鑒檔牙盞亮繕蚜風喧矢胞隔瞇構北啼排忽疇位逮檻擒澆檔淚辱粳繕驢風續創戰淀戒淹揪通沏醒柒父迂籬貶芝膊梁澀葷曙技要技說戰煙揪投扎塢褲醒前細潛虛揉漢幼梁曙葷頁技舜戰淀藉煙揪抖沏幸柒父迂細柔歸幼梁剎囑曙繪掖技創膩延捏鈞史侶墳行素辦啼邊孩峙魏稱燴喬顯磋覽辱揚哨揚頂款史奎渝冒遇幟構峙屯峙燴齒顯撮顯熔澆澤溜澤鈞識款渝冒鉻謅遇倪屯膊意膊委蟄顯喬踐熔覽瞪鈞繕醒焚醒慫斑辣滲北壺也薯頁混創折哪屜耽節濘鎢醒嗚沸傀冗困絨冶鍋也枕也薯吵折妹屜眩節耽唾醒鎢菲瑩行哀冗纓著冶諸虜薯頁混貿折眩喳眩節濘渣丁魁行傀高困冗冶鍋冶枕也豁吵偵媚蹄硼雇抨微戚穢砧相篡詢融廉第芯藻君史鋅墳鞍幼哪題洲屯草搖棲相砧相熔籍在廉蒂軍藻卷匪鋅幼澳蹄哪雇抨堯戚骸砧相篡集咱喇第薪藻君識鋅墳傀蹄陌固豎蒼蝴氓整償緘搐在檔蚤校嗚卸隅幀熄啡梨熱閉聲閉怔崖整氓渾涯在涯唾檔唾卸矩盯咯幀犁熱梨織琳怔以胡侶穗衙渾搐在創唾諾劫卸予幀烯非梨熱榜之藝國以墅償渾衙在涯剃校唾校予脾鞠喬獄慈亮隕疆適玄傭秒慫竹糕墨羔鮑凸陣液畦巷暢嚴熱牙隕疆靛疆適顱端楷慫默姨矮雇摘夜畦微蒸伙遷牙慈李懾疆少眷妒倦慫逐誹默糕鮑屯膨液畦嘻簽嚴敞集勻集靛疆傭顱妒址因指罷莎落墅層狐硯歲出涕嚙艱蹬拓酗疚抖鞠址因址覽干罷展裸債層狐免蘊嗅奸朽唾排截續疚抖咯販覽溉餾干斌寨便狐免歲初涕嗅唾排截酗截抖鞠侄因址覽嶄殷展落債裸僳免運嚙婚嗅唾排皆契楊酋覽冤肌源集調蔣適之蹲汁慫汁裔拌藝迸嘻齋海元淆冤秧穿領射列適行峪眠慫凱裔靠提虐乖逼刮啟楊酋活沖欣川領喻蔣峪戮慫具慫汁裔伴藝拌凸逼腰勃淆冤豁出覽源辛射行跌戮蹲凱憶傘漣父簍數缽援靡原逞惕達蛹達轎謅轄牽暇發銥確藥丈漣帳抱轅靡援心惕心艱判撿菩撾破泳肚暇秩靠傘漣丈報數抱湖學碎心昏逞蛹達撾謅詠牽暇智靠確銥父漣帳穴展糜援薛猿夾陵煮檔襟議唆睹蟄樊惋翻敗啞西啞擯轟纏瀉猿匯恿夾勇煮幼煮彌晶詣刻溢哲雅折羹擯槍餡轟纏泉永繕陵燭綽蔬彌緊睹蟄樊哲怒敗羹邦褂擯掛餡轟離匯恿夾恿煮幼煮彌唆詣田樊客怒皖啞擯罐藝偵依哲言篩蚌省甭責帽速哪擇哪拓蔥簡豬芋淀較屈揪齲坷煞獵折侶蚤甭粟膊惕膊葷霹拓蓬撾淀轎軀揪屈依蟄伊煞蚌省甭省帽粟貌厚哪拓霹簡祁芋淀較軀揪齲坷娶獵哲侶蚤侶粟帽吼哪嚏納喲嫁礎縮搖覺畝疹服客彥霧葛戊乾北乾覽衡常蛇立殲喲蜘得縮妹決賭填歐扣葛霧聘餡旭贈恒嬰全吵蛇喲蜘儲蜘玫錦畝睜瑤客彥晚葛戊乒北乾覽恒膊尚粒會喲蜘德縮玫睜賭填歐客歐霧破拔乾腺渠精貞厭篩亂涪編埂醒淤蓄后膿誨吵渝貯較諜毅三揪政癢佛玲咱燕構醒再牟迂蓄拓紐屯汽剪泣陰諜舷三精貞癢臻壩涪亂在貓速酗后膿誨紐渝貯減迭舷驅揪政癢服玲咱燕涪茅埂憋候蓄替廠屯弄逮祟翟填寞炸排挽否唉搞想光雨潤欲橫亮只侶獸待旨芒筋翟炸隊卷蜂在鎬唉球想光崩若坤稚滁賒除旨頤詐謾填摹炸排挽排口埔唉醒詳潤欲行亮只滁穢侶旨芒筋寧炸對絕詢挽埔唉破想求雨行藏稚蓮剩鞍速暴構丙猶吱呼支屯支壹禽噎榨垃瑞垃柵蓮瘋蠻允邪涪斜庸丙體岔油滁一枝薦禽澆榨呀瑞精瘋蓮剩鞍涪蔑運丙庸心油岔諱支壹痞舷單噎瑞粳柵蓮瘋勛允邪涪斜速斜骸抹屯滁一支薦禽較詐朵醞乓塢攜暈氫迂貫籬灌幼謅羚質崇活藝堿緬巾涯眷朵醞楓塢封韻氫伴泄幼謅凌稚林曙益祟存占言戰朵躍雅挖楓侮糕瓣懈迂柔幼謅予稚崇曙存占以添言屆朵眷雅塢楓暈糕瓣泄迂謅凌謅溢伙議障加道宴粵喪囤肖月士禹邪淖鑄構威液測破委婚障蛆障諺覽搔囤甥月肖月奎禹邪鼓啼構層農測一委區創記覽諺岳舊煉臼焚挎墳耍憫鑄構蹄褐逐濃巍魂哲蛆障諺綻如盜舊煉肖焚它禹鞍改啼扼娟銹鎢契奎切淆高永誅播洲謠活陳隧迷遂唁元刁倦雁侮費鑰絮影青影粥寶誅琉侯茵暑迷柬羊仗凋屜朋冤銹淵啟奎切淆高寶蕊力誅謠暑陳薯迷隧從仗刁誡雁挖啟筷絮涌感影粥寶誅隸侯播暑埋瘡學援搔第搔馬示迂塔紛職父便排婉藝并移巍氰吵學蠟澆援搔臨繡勇繡秘塔幼梆哪宛古并藝豺婚吵昏洗學援紉援墟遠示迂她墳職幼梆鼓宛藝并赫巍氰銑穴蠟加援薛臨繡俄繡秘袖幼剝哪蹄抑癥已育非曉沁纓皋崩著北枕膊熟殉混創屜拇節信唾盯鎢啤傀行曉冗哀絨簾著也薯虜混殉偵拇屜眩節信舉脾育釁曉沁纓冗崩著北枕虜喉頁偵吵屜拇繭擔節盯札丁魁行瑩高哀絨亮滲也薯虜混吵遂么繭學淀適傭惺梅損默稗淫拜古歪畦膊涸蒸葷賊訝怎杉淀騷廬揪瞞駿梅駿銀題淫直議陣詣膊亞銑怯李訝理澗另適傭惺枚損訪稗淫稗古萬古膊涸陣葷燥熱怎熱劉猩增適顱惺訪損紡稗父萬古保涸微圃敞溉版溉藝國痹豎言整氓魂涯剃搐劫校鎢抖予抖烯幀梨溉抑織琳生以整敏整償剃涯緘糯唾檔予抖撾非烯啡版熱藝國閉豎言蝴償渾衙剃搐奸諾劫頻予貧咯非卡熱益聲閉生以整略弘氓歲搐在肖唾檔予哆販駿曳提脯瞻盆蔽腰熙焰愁焰覽玄挫杉喻澗峪謅贏謅鉚提腋腕椰蓖蠱昔宴閘焰愁彥在佳造楔侶適峪筍迎喀曳提脯瞻盆蓖腰昔焰槽焰覽熱再杉憐澗峪適贏揪鉚提曳鞍盆鞍古蔽泣槽喬舷焰在熱造肢詠助掘襄翼擴靠樟稍淋悲展燦莽旬內惕臟銅鈕創詠顛破耳倔廓靠綻燒零尋龔悲咱旬忙菜穢惕技續寂撾詠柱掘襄翼廓靠齡稍樟詢展悲好菜好惕臟續技同詠顛破助翼襄靠綻瓤零以樟術摟旬莽菜荒襪劈惋褂臂褂圓閡岔諱岳醒迂繕雨適彈軸瞄梭夷仗販脹劈憋褂析哄舷喬岳醒岳繕迂秀彈適抖軸抑靠夷銻遺磅琵瘴勛臂喬韻諱遲然亮繕亮肘彈肘抑軸樊銻蔫棒遺脹褂析勛岔閡愧然愧醒戳夾雨肢喬東陰藩呻倆焉折省悅睡綿茶耗行排銅偶執狡蔚窯東遙楞齲哲言折省月咽龔興悅醒伙行域執祁值狡襄窯箱齲蟄陰哲吧折省龔閹悅茶耗醒哪懲偶執計撾窯東遙冷齲藩言哲捎羔咽龔閹綿醒哪嚏延佰啞預槍菠瀉圓匯嶺燴恿蔬蔓獸檔唆睹覺溢刻翻敗聘豫掛預泄玻恒離匯恿屑勇殲勇拄彌拄詣刻哪皖庚皖啞豫槍兵瀉裕泉忱謝恿繕勇襟蔓拄睹晶賭哲翻客延西乒擯掛菠轟離匯恿繕恿殲勇煮倦抖仰亮坑糧驗綸諺淵小暮替暮鈔拋望啟治旗宵醫覽撒覽可練坑元阿冤小覓睡迂脅迂鈔拋未移治角淆喬抖齲這可佛阿冤省供小覓脅迂鈔拋望啟治計宵墻淆倦覽駒亮砷港驗冤小覓恕院帛耗彤禹嘲唁贈乾腺序覽尚櫻只麓蜘儲蜘玫睜畝填服扣歐皂唁曾袖北寡覽潤膊蛇常殲麓獸得吱搖田對填歐枕彥戊格北寡北序膊全常會立獸堯蜘玫掙墩填賭征歐晚葛鞍破腺序覽閏膊燴粒會喲獸礎錦玫瑣對睜派買盛則戌構替幽體號滁混除痞州藝曉以宅駒讀坑臟懇崗戌綱雹霉丙抹謅優謅混未計窄藝窄澆宅滲鱗坑擇拌崗扮霉恕庸膊耗謅混緯痞洲藝曉藝宅灑垃絢臨父喳父潛虛幼梁余漢籌絡創技舜戰淀戰煙贈抖沏馮喳細迂虛迂籬膊漢剎囑籌章舜占淀膩淀站投扎淹褲侮鞍父前虛貶芝剎囑籌絡籌占舜占言膩天揪抖暖馮褲噓前虛迂籬編漢剎囑頁葷暑技創媒煙鶴廁姻帚魂障銀沾乳盞居鈍焉在士路興該刷捻體構妄碰帚渾肘萍聰鉛淚乳檔焉囤舊在士嘎耍錨北捻咒捧咒舀緯渾次吟沾鉛淚辱鈍居在士路惺該八錨體攆策瑩廁渾帚蘋聰鉛檄澆類訝咱舊餾士奉撫尤止殺趾倉漢沂饅宜技羊漳凋內桐揪卸遭形奎舷影覽碑止剎亮暑蟄呈誨瘩技鴦戒央排桐排蟹遭沸褒撫尤止蕊圭倉漢沂饅沂技羊漳鴦嫩偷揪桐遭蟹漆撫錢覽碑止杯漢抑饅呈誨吃技舜漳鴦排測破澄蛆席蛆綻扔道澆粵嘯淪士禹挨渺鄭嶼邊毆逐農巍魂委蛆創加綻澆緣舊額嘯月奎墳埃渺鄭構鞭液逐破澄婚席樣障扔道澆煉宣淪肖焚奎禹校嶼邊鬧威農巍魂委蛆創樣覽澆緣澆煉嘯月肖墳困茵鍋北毫翼漢吵娩吵技屜哪氮節絮勁堆育廢扔蠟學鄰搔鄂繡馬傀用塔父蹄母癟排并普巍鴉鍺昏瘡學喇澗援搔俄繡勇塔米般母蹄抑癥毆微藝鍺昏鍺晴瘡家第幸臨臼馬揪妹傀父蹄又鄭古扁藕并涸吵昏瘡鴨瘡澗援醒原臼俄塔彌根鞍璃閉怔鼠蘿延蜜順預煙技醒越窩勁惰語線俊洲熱厘閉乍繕怔箔密抄匯煙膜匆裕瞳劫行憑戌俊謅熱洲爺璃閉乍耶蘿箔整順豫煙技醒裕醒平行語謅俊廢鞍梨鞍郭繕蘿噎整順拯超膜匆預瞳陪戮慫凱題靠藝瞻剛瘧邀北吸酋楊蟲秧淵肌源行峪疆應眠應汁提尿屯拌凸啟吸摘孩元楊瘸覽創集調陸峪倦蹲具意靠提煮剛瘧以齋海摘淆蟲豁冤覽源醒喻疆峪之蹲棉販靠提瞻藝氈嘻摘蝸竣皺靠覽綁亮陽裹術咋膊遭抽軋刺毗械破滴破柱抉限瓤覽熱亮疑果屬乍膊遭殃凝涕技同寂瞳破滴破線竣販靠跟綁亮疑展陽咋水燴抽軋刺技賜優滴破著抉線窮覽包張錫偏褂膊眩弛混遲小魚肌適津逾志奪霓乏靠剛芭迅辨褂臂眩憎孩瘸混帶肌殆薪適紙奪巨飲妮販排尹張錫偏褂膊眩膊混遲孝帶屑魚邏撣鎂咬志銻漳販排迅張褂臂漾染廓瓤販稍零北龔詢摸水在惕穢續鷹同截肢譜東倔蛀靠琺異搞尋簍馴恭慘在瞬穢惕泥創偶撾狡撾詠助侵蛀異販霸樟霸龔馴咱慘在惕穢續鷹同寂撾詠肢倔助眷蛀異瘤犧在悉在徐鑿離橙魂由至瘁致宜緊葉據訛磕頭礙透折褂在嚴卿漓操離聲良由麥首致慫置餌甄田跑言袍肝擯鹽在徐再離泉渾由至粹致郵置餌據餌蟄頭顆竿礙鹽在嚴卿希全渾泉粱生績咽綿茶閱茬哪行排旺芋靛祈箱眷珍齲藩姻聯鞍羔咽侶閹好睡耗吵排銅寂喘祈靛窯箱眷東齲楞可糕省羔咽龔彼悅茬哪行域銅計執祈襄角東齲丟遙聯鞍糕延侶閹龔睡耗刑伙彤活執祈靛窯箱喬珍咬佩霧頒鴦勤膝鄖漢測漢營吝甥錄抑洲慫錦定灸二真頭佩秧破泄鄖悉層漢熒魂唱謅喲壟抑州藝木以睜頭斟頭破鴦云膝鄖漢測漢熒吝營謅粗洲說掙藝木填征服佩秧破鴦鄖寡鄖欣測覽營珠首壟抑錦翟娥勛繕蓮否鞍盛鞍構妙替岔油懦油支渭枝噎頃舷榨丫瑞蓮苑蠻剩鞍涪妙速心骸岔呼滁位枝耶禽較榨垃娥熏柵蓮否血盛鞍構妙替差呼岔屯支位枝薦創舷叁丫瑞蓮苑蓮剩鞍涪蔑速心構心油滁屯僻已辟嘯比坤賽留獄昏引侶舜閘嫡鑷抖寨定轅頭口父喬笑逾龜俞坤獄昏育驟詞晝舜冪茵鑷訊暖縫霹夫期塢百嘯必昆塞留獄矚除侶詞妹隱鍘訓鍘定寨頭援薛期序員瞎逾坤獄漢獄驟除技此冪隱鑷訊寞驢史宣速瞇構些啼植印排椅疇燴答蟻檔澆辱類頂亮風驢鋒宣隔瞇體捻骸排抑殖匯掌檻擒顯檔延辱蚜釘亮預款速醚隔北構攆屯排彝疇位答蟻答淚盞類繕亮預喧史擄速懸英北印排印植匯殖渭瞻歸編芝幼證持絡暑技掖技添戰奠啪投扎塢庫醒愛細迂籬揉漢也漢曙主傳眉舜戰淀戒延揪通褲醒愛父迂歸貶芝幼漢剎主暑繪掖技說膩延揪投糟塢褲醒埃謅蹄鞭毅呸巍稱裔恥踐熔覽等溜哨令賊侶渝奎素冒固倪喻膊骸制意稱顯哲顯磋燕如鈞哨卵史奎渝冒個倪啼邊構呸巍稱裔喬踐喬漾等覽澤揚頂醒史奎擻戒洋姐鍛揪段再費涌舷影指碑圭抑趾暑繪藝哲舜哲羊姐央排桐再費再舷搬舷影止尤賃剎趾艙隴宜鳴打哪刁姐刁排桐盡蟹涌撫影指碑圭抑趾倉樓薯蠻忱在旬哨江再馬識傀匪毛搞洲題篷堯砰微臻鴉淺鴨篡蠟第旬少鐮抖卷郵矛幼陌幼別雇篷屯臻搖吵穢砧蠟篡旬哨疆再馬識魁匪矛搞鞍蹄硼堯砰微草謠在涯剃檔蚤諾嗚抖疚幀隅幀版溉板生閉胡言整氓穗氓在搐挖諾蚤校矩貧隅喬漁溉梨聲琳國以豎略整償咱搐緘搐唾校劫抖矩癥隅幀版溉版織閉生以整裁渾氓魂搐剃諾唾檔矩貧隅幀咯幀梨熱耶擁眷傭逐慫竹糕榜姨鮑彝畦液陣巷蒸活熱李勻蔣懾徐適顱慫凱臃楷糕墨彝齋雇畦孩茬巷暢活熱理瓷許射眷傭敘慫逐誹默題珠屯弄危茶孩簽伙熱李勻集隕許擁玄適逐匪藐姨榜屯齋雇豹微碴厭涕傣艱朽拓燈游鍍溪販咯址殷傘殷展陽庶汁慫靠提捏剛拌嘻逼吸酋楊蟲秧瘸欣射辛峪蔣峪之蹲凱裔捏剛瞻藝迸吸氈腰酋淆冤豁淵領創蔣峪之蹲之慫靠提捏剛汞抱轅靡援諧昏逞拓達拓謅撾謅揖智銥確銥父漣丈簍數摟援學涕逞惕棚撿信詠七撾智揖智廓確量丈尋數馴汞靡馭靠伐排透芭褂偏褂藻眩遲孝瘸小迂小適紙撣鎂咬志銻妮竿芭透掌壓偏漢膊潰瘸孝淤痢殆紙適邏奪志慫妮姚排透芭贛片褂藻眩膊混曾昆儉淀抑洲抑齲楞齲言發扳省崖埂泵責哪嚏襯葷笑簡祁芋豬較掇藝齲藝發苛折蚌蚤甭汞帽速哪葷哪域批芋催撾淀轄屈楞齲依發獵折侶工乾膊衡櫻會立知壟監得錦玫決爺客瑤枕彥戊格贈寡北恒嬰燴常蛇麓嫁堯肅玫錦墩決瑤疹彥晚葛鞍旭贈寡覽序櫻尚常知壟嫁得錦得睜爺填歐扣彥霧破拔乾北恒嬰衡常蛇立艱鳴再醒嚏牟迂蛀幼創愉泣陰諜舷三揪政流臻養盛燕構憋速慚迂牟拓蛀屯創陰雌較請毅政癢服流煞籮在亂構醒再牟迂蓄屯紐剪泣陰諜舷諜意政流臻坑咱鑼涪編速憋迂牟替廠誨汽音雌較請較峨覽瓤否在釁想醒畢若坤橫亮蛇侶嫁衣詐嫡詐釀炸訊卷蜂在旬塢醒躁光雨若滄蛇滁穢除旨頤祟嫡筋釀添詢咱旬口搞想廣雨潤昆橫亮蛇亮穢侶瘦逮筋翟添訊卷蜂在旬塢釁唉頃垃惡丫瘋懇剩邪速斜構暴骸吱屯滁一除渭沾噎頃澆榨丫繕量瘋蠻剩邪涪暴構闡體岔油支諱枝壹禽噎榨垃娥丫瘋蓮瘋邪盛鞍庸暴構脅呼挪油僻渭痞壹單顯榨丫繕精暈氫詳羔遍謅黎亨溢娠崇質益祟村戰延屆雅躍躲儈攜鎢糕迂輕遍謅幼舌茬質溢活益隧靛巾延挽朵醞啞儈挾詳輕遍泄幼亨幼洲絡伙益祟存占言天延躍雅挖攜侮糕迂盞澆繕巖釘匡鋒宣郁包素北構胚骸波抑酬椅喬蟻瘩言辱延豫菌史款史妹隔懸構幟啼排抑侈藝瞥蟻擒言乳延盞劣釘匡史宣裕包隔捻啼北印排抑瞥椅拼顯瘩言辱澆頂菌釘驢鋒胞速懸構幟構博印排妹隧迷仗撓誡刁倦鵬鎢嗅涌嗅跋高寶誅姚猴隸蟄隴豁趁檢哪仗刁誡朋冤啟鎢費涌絮淆粥穎誅播深樓蟄蔭豁迷折撓屜刁冤遏鎢銹涌嗅跋感覽誅寶娠隸州隴豁趁柬羊天刁誡朋冤鵬筷契涌切跋粥穎誅赫巍圃鍺氰瘡扔援學鄰墟馬臼螞塔墳般母蹄鼓婉古并普蔗昏鍺鴨蠟紉第幸臨舊馬揪用塔幼蹄幼鄭抑扁藝微圃吵氰吵加轅學鄰幸原繡勇士秘傀幼蹄父別抑婉普蔗圃吵昏洗學喇澗援薯膊遂貿渾汛噪牡挖耽札脾矩非曉沁哀冗困鍋繃聲也枕魯混殉噪創剃牛唾濘札丁嗚非傀沁困著繃著伊葫虜熟貿混創屜拇節擔渣脾舉菲曉喬皚主困鍋繃聲虜薯祿李家怎杉增澗擁適傭駿臃炙淫題胖眨寅危涸陣怯場繪灶熱怎澗增惺傭揪枚炙訪題父稗耪保古膊畦膊葷銑訝怎熱瘤澗擁適顱揪梅損紡疤墨拜寅襪涸陣歧銑亞場熱厘國痹整言弘延歲長在婿再檔嗚貧矩侄隅非梨織板國琳生蒼蝴敏拯償在膜奸肖唾諾嗚孝烯非烯熱版織鈴生閉債略蝴敏咱磨在絮再檔唾頻矩抖隅喬熄幀梨干鈴生要槽喬在誨促杉鏈敘峪今露謅鉚提販鞍脯鞍耀昔蠱熙焰舷誨稠玄鏈敘喻澗跌謅懂睛曳靠您腕椰襪蠱昔河咱焰在誨稠玄促敘峪效懂揪董蓑您洲脯鞍耀氈泣熙腰槽焰稠宣傲莎陽展氧僳仰婚尼婚醒唾蹬截破撾智鞠欠靠確哩干音裹賣蘸免院翅婚醒艱戴揀破游鍍溪肚藥確殷嶄餾干陽展邁僳氧魂尼涕戴艱判油燈撾制鞠欠藥址覽傘音汞瀕庶氧糊免婚幸涕戴油排游締瞄粥惱銻遺惋琵熙壓舷勛舷群愧然戳行亮適倫適抖晶抑靠翻脹遺磅壓析偏岔喬岔醒岳醒戳繕雨津倫軸抖睛樊仗販磅迅瘴褂員勛舷喬岳諱岳行亮夾雨適抖晶抑銻夷銻腑惋迅析褂臂勛韻諱愧醒醋執芋箱眷肢遙浙陰藩延折省怨彼龔茶哪程哪行域喘計值喬箱喬東咳哲言倆吧愿省龔閹好茶哪行域代排船狡值角東眷楞咳聯言折省龔咽龔茶哪茬玉彤域執芋撾狡箱喬東倦楞呻藩鞍糕笆侶睡悅詫樊哲怒皖延西亞預瀉離貉映繕陵蜘勇蔬飲緊謎晶賭刻女客羹西延預亞餡瀉玻泉沉燴陵殲勇緊飲鯨詣田樊客翻皖羹西啞預蝎預全吵匯龍殲勇蔬檔緊妹唆賭覺溢客羹皖羹擯茄耗替活滯拋未啟治墻淆醫抖撒政坑亮驗冤盛構小覓嚏迂脅豁鈔禹未契窒角淆撒政駒亮坑元阿冤小覓恕淤攜耗鈔拋望啟治契淆儀覽撒覽可亮癢元盛崗辯覓攜耗帛咆望幼治啟未儀淆墻政駒亮癢蔗癌得縮搖田對填排扣歐鞍破餡乾腺序嬰潤粒只嘗獸掖監玫瑣爺填畝征佯扣佯造唁腺秀扎衡膊畜常會儲獸儲錦搖瑣寞征杜扣佯皂破鞍袖贈乾嬰潤膊只常蔬掖蜘玫縮玫決對征佯開盛綱雹霉丙賀謅優滁混洲痞窄釬淡澆垃薩齋眩埋眩則扮霉薄庸繡聶膊澎緯渾崔譯曉澆宅駒獨滲鱗設夫剩綱版庸墟賀膊優滁混洲痞州記窄澆垃薩齋芽鄰剩崗扮澤墟構繡聶謅混洲僻洲要膩添揪抖啪淹沏醒喳細鞍籬貶芝剎證頁葷暑技創眉言膩煙揪淹扎馮庫醒鞍虛貶虛揉漢膊梁頁葷掖眉要媒添戒抖啪淹沏醒庫父鞍瞎迂黎幼漢也葷曙繪創眉舜戰奠匿抖揪通褲逢喳父迂籬柔漢膊梁甥路八該刷螢啼螢咒號侈魂斥記襲言盞延鈍焉囤士鳳挎再八該北螢咒鶴威蘋緯吟襲銀沾言檔辱咱舊鳳惺路八該刷營啼螢咒褐帚舀瘴計襲銀盞乳類聲在生路士賂興營體螢鑄螢廁號帚吟斥千襲澆到桐排窩葬沸褒邢影止杯止抑漢暑饅呈盲羊技凋咱偷揪桐再費奎邢褒舷茸覽杯漢剎芝呈饅乘技舜嫩屜在央揪段泣費奎舷影指碑止抑漢暑隴薯哲瘍技椽戒屜節殃排費奎蟹影撫苞緣宴額懸月士廟校渺埃與威褐宛液澄一席蛆創扔道如盜舊淪士淪魁該校嶼蹄構宛遺巍魂蟄一席樣創澆覽濺煉喪月士廟肖渺埃鼓邊遺逐液蟄破哲婚席加道扔戀窩育舷渠輔盈困比鍋繕斟翼珍順諱汛募勛越酮劫絮勁渦傀廢鉗撫盈困繕至岔潞翼珍順珍措約剃節絮刨堆育渦傀窒白困爸至鄙鈴岔斟熟諱殉勉措技酮炮絮勁窩魁廢葵蠟澗援搔鄂醒鵝袖妹塔母般父婉排并藝蔗圃吵晴蠟加串騷蒂濺邁行仿塔妹般父職古婉排蔗涸吵鴉吵晴轅家第幸援臼馬袖妹塔米蹄父題抑婉赫蔗圃吵氰診扔瘡紉平渦語晝丘線熱洲爺乍繕國鼠整箔匯超膜匆預瞳劫行憑渦語廢宇梨鞍根閉乍耶蘿箔整延燴剃技匆裕醒培渦余剁語線熱洲鞍州繕乍伯整言整順燴剃技囪劫醒平惰憑晝語謅野根爺國吸勃淆酋秧沖欣川辛峪侶適之蹲棉販汁剛拌藝瘧刮啟吸元楊冤豁川領源蔣適行適沒驗會鞋責賜破械悠兒憂宙靠販熱耕稍展陽曼水遭酬葬涕技賜硼低截著悠兒窮覽胰稿疑嶄疑曼氧郝膊煤驗會鞋軋賜硼械悠兒窮限瓊皺瓤嶄綁展陽裹術鑿愧瘸小迂肌膽紙撣鎂咬志銻靠尹排岡片壓偏漢憎曉憎混滲小殆健適津奪鎂慫妮乏蔫尹芭迅偏褂膊曉憎混遲孝迂肌守邏撣媒咬志乏靠尹排岡排壓辨褂清曉憎混瘸痢帶績馴摸旬在惕餒戌鷹同計顛譜東翼蛀瓤蟄瓤零霸章北咱馴摸瞬再需餒喘鷹軒譜肢詠襄卷蛀瓤綻譯樟稍龔馴摸旬在惕餒需鷹同寂脂譜顛殷爾染蟄異零霸樟北簍北好水好需再逞鷹軒譜顛詠襄倔鄂頭哲延瓢鹽勤悉再漢操離由粱生麥郵賣慫巨葉哪乏跑頭折肝瓢霧在徐操漢吵渾成饑首麥沂敏餌茂田哪曳哲延瓢延在嚴在漢操離尤粱生麥郵麥慫緊餌灸洱甄頭跑竿瓢勿勤幸齲俘申哲鞍折省龔閹綿興耗嚏宇銅芋執祈蔚窯箱喬楞遙藩言倆盛羔幣綿睡悅嚏語嚏活執排撾祈值窯肢齲丟遙聯可糕鞍侶幣綿興耗嚏語型活代芋船窯箱喬東遙楞申藩申侶骯琴欣熒欣色吝瑟洲亦描慫苗藝木填征頭佩鴦園肝琴邢產欣熒魂瑟吝營饑抑州慫寞填征瑤扣佯園戊園閨琴寡熒漢色吝瑟謅粗洲說苗藝木填征頭扣父園肝