冠心病-史立斌【内科课件】(可编辑)

冠心病史立斌【内科课件】冠心病CORONARYHEARTDISEASE北京大学第一医院心内科CORONARYHEARTDISEASE冠状动脉病变或功能导致心肌缺血、缺氧冠状动脉性心脏病CORONARYHEARTDISEASE缺血性心脏病ISCHEMICHEARTDISEASECORONARYHEARTDISEASE由动脉粥样硬化引起者称冠状动脉粥样硬化性心脏病CORONARYATHEROSCLEROTICHEARTDISEASE动脉粥样硬化易患因素年龄40岁性别男性、绝经后女性血脂LDLC、TCHO、TG血压患病风险增加34倍吸烟发病增加26倍糖尿病2倍,病变弥漫中心型肥胖家族早发冠心病史其他高同型半胱氨酸血症冠心病临床分型无症状型心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型急性冠脉综合征ACUTECORONARYSYNDROME,ACS临床表现为不稳定心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死的临床综合征。冠状动脉内粥样硬化斑块不稳定,发生破裂、出血,血小板聚集,血栓形成,造成冠状动脉不完全或完全阻塞。变化快,预后差,需及时治疗。心绞痛ANGINAPECTORIS概述心绞痛心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛。发病机制心肌需氧冠脉供血冠脉狭窄冠脉痉挛循环血流量减少血液携氧量减少心肌张力心肌收缩力心率HRXSBP劳累心动过速紧张吸烟休克贫血临床表现症状发作性胸痛部位胸骨后,可放射性质压榨性、紧缩性、烧灼感诱因体力活动情绪激动持续时间数分钟缓解方式休息、硝酸酯体征平时可无异常体征发作时可出现心率,血压,焦虑可有S3、S4可有暂时性心尖部收缩期杂音辅助检查ECG1静息心电图可无异常发作期心电图1、病变冠脉供血区域导联出现缺血型STT改变ST段压低005MV水平或下斜型T波倒置ST段抬高见于变异性心绞痛2、多为一过性改变变异性心绞痛ECG辅助检查ECG2运动负荷试验踏车或平板运动极量或次极量运动禁忌征心梗急性期、不稳定心绞痛、严重心衰、严重心律失常临床意义注意假阳性、假阴性的可能动态心电图HOLTER一过性STT改变心电图运动试验辅助检查放射性核素检查201TL心肌显像99MTCMIBI心肌显像负荷试验后出现灌注缺损区提示心肌缺血诊断敏感性特异性可达80左右。辅助检查冠状动脉造影CORONARYANGIOGRAPHY,CAG明确冠状动脉狭窄性病变的部位及程度管腔直径减少50诊断为冠心病适应征疑似冠心病不能确诊者药物治疗效果差者高龄患者外科术前禁忌征无绝对禁忌急性感染、出血倾向、肝肾功能严重受损者要慎重冠脉造影LAD病变RCA病变辅助检查CAG临床价值金标准只反映解剖异常不反映小血管对斑块稳定性评价不足辅助检查其他UCG冠脉内超声、血管镜CTMRI诊断有典型的胸痛存在冠心病易患因素除外其他原因所致的心绞痛即可建立冠心病心绞痛临床诊断辅助检查发现心肌缺血的证据或冠脉狭窄病变进一步支持诊断症状不典型患者的诊断流程不典型症状发作时心电图HOLTER负荷试验冠状动脉造影诊断冠心病典型缺血表现典型缺血表现诊断心绞痛分型劳累性稳定型初发型恶化型自发性卧位型变异型梗死后心绞痛混合性不稳定型心绞痛UNSTABLEANGINAPECTORIS治疗发作期药物治疗缓解期药物治疗内科介入治疗外科手术治疗动脉粥样硬化的防治发作期治疗缓解疼痛休息药物速效硝酸酯制剂,23分钟起效硝酸甘油片剂舌下含服硝酸异山梨酯消心痛510MG舌下含/喷雾剂亚硝酸异戊酯吸入作用机制扩张冠状动脉,增加冠脉流量扩张静脉,减轻心脏负荷,减少心肌氧耗副作用头痛、头昏、面红、心悸、血压下降青光眼患者慎用缓解期治疗减少胸痛发作防止病变恶化避免诱因,适度活动应用作用持久的抗心绞痛药物硝酸酯制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂心肌代谢调节药曲美他嗪抗血小板药物阿司匹林75325MG/D抗心绞痛药物硝酸酯制剂硝酸异山梨醇酯510MGPOTID控释及缓释剂1日1次单硝酸异山梨醇酯2040MGPOBID注意合理安排服药时间,避免耐药性出现用量应适度,避免血压下降,交感过度兴奋抗心绞痛药物受体阻滞剂作用机制心肌收缩力,HR降低心肌耗氧量常用药物美托洛尔阿替洛尔比索洛尔应用注意事项特别适合劳累型心绞痛患者应用心脏选择性的1受体阻断剂从小剂量开始,至有效剂量,不能突然停药注意对心率、心功能的影响严重心衰、支气管哮喘、心动过缓者禁用抗心绞痛药物钙通道阻滞剂作用机制扩张冠脉,解除痉挛扩张周围血管,减轻心脏负荷,抑制心肌收缩,减少心肌耗氧常用药物维拉帕米异搏定硝苯地平心痛定地尔硫卓硫氮卓酮应用注意事项治疗变异型心绞痛效果好维拉帕米、地尔硫卓应慎与受体阻断剂合用内科介入治疗经皮腔内冠状动脉成型术PTCA冠状动脉内支架术STENT其他介入治疗手段激光、旋磨、旋切等。缓解症状,改善预后创伤小,绝大多数可避免外科手术再狭窄问题尚未解决外科手术治疗冠状动脉旁路移植术CABG搭桥术尤其适合左主干病变、三支血管病变、糖尿病患者,合并其他心脏疾患者可减轻症状,提高生活治疗,改善预后新近发展不停跳技术、微创手术等,安全性提高激光心肌血运重建术动脉粥样硬化的防治健康教育生活方式调整体重、膳食、运动、不良嗜好监测和控制危险因素糖尿病、脂代谢紊乱、高血压抗血小板药物不稳定心绞痛的治疗入院、休息、监护抗心绞痛药物可静脉应用抗血小板治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂噻氯吡啶、氯吡格雷GPIIB/IIIA受体拮抗剂抗凝治疗肝素IV、低分子肝素IH他汀类药物稳定斑块冠脉介入治疗或手术治疗应积极不宜行溶栓治疗心肌梗死MYOCARDIALINFARCTION概述MI心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,相应的心肌严重而持久的急性缺血所致的心肌缺血性坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞升高、血清心脏标志物升高及心电图动态改变,可发生心律失常、休克或心衰及其他合并症。是冠心病的严重类型。1/3死亡AMI发病机制血栓形成AMI临床表现一、先兆不稳定心绞痛二、症状疼痛持续性缺血性胸痛,部分病人疼痛不典型,或无疼痛全身症状发热、乏力胃肠道症状恶心、呕吐、腹胀、呃逆等下壁心梗常见AMI症状低血压、休克心源性、血容量不足、右室梗死心律失常室性心律失常最多见频发、成对、多源室早、短阵室速、RONT易发展为室颤下壁心梗易出现缓慢性心律失常室上性心律失常多见于心衰患者AMI症状心力衰竭常见急性左心衰与梗死范围,合并症有关泵衰竭急性心肌梗死引起的心力衰竭可按KILLIP分级法分为I级无左心衰竭II级有左心衰竭,肺底可闻及湿罗音III级有急性肺水肿,肺野满布罗音IV级有心源性休克AMI不典型起病症状疼痛性质心衰心律失常晕厥消化系统症状AMI临床表现体征1一般情况焦虑、烦躁、苍白、大汗2生命体征血压下降、体温升高、呼吸急促3心脏体征心率多增快S1减弱,S3或S4,并发症体征心包摩擦音心尖部收缩期杂音心律失常等4其他AMI辅助检查ECG1特征性改变Q波心梗在面向梗死区域的导联上出现1病理性Q波坏死区2ST段弓背向上抬高损伤区3T波倒置坏死区无Q波心梗STT改变2动态演变AMIECG动态改变1超急期起病数分钟到数小时2急性期数小时至数天3恢复期数周数月4陈旧期AMIECG定位导联前间隔局限前壁广泛前壁下壁高侧壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8V9AVRAVLAVFIIIIIIAMIECGAMI实验室检查1WBC可增加,ESR增快2血清生化标志物测定1肌红蛋白AMI早期标志物,发病12小时内可升高,但心肌特异性差2传统心肌酶测定CK、CKMB、AST、LDH升高,呈动态演变3血清心肌肌钙蛋白CARDIACTROPNION,CTNCTNI/CTNT为心肌坏死特异性标志物,确定标志物AMI后24小时升高,可持续714天AMI时心肌酶的动态改变开始峰时恢复时间HHDCK62434CKMB4162434AST612244836LDH81023天12周CTN4612周AMI辅助检查其他超声心动图检查观察室壁运动、评价心功能、发现并发症放射性核素检查心肌热点扫描99MTC焦磷酸盐断层心肌显像静息状态充盈缺损心血池检查了解室壁运动、心功能情况冠状动脉造影发现罪犯血管其它影像学检查血流动力学检查SWANGANZ漂浮导管,评价心功能,鉴别低血压原因等AMI诊断1临床诊断标准持续性缺血性胸痛特征性心电图改变及衍变心肌酶或肌钙蛋白升高并符合动态演变规律以上三项符合两项可诊断注意老年人,糖尿病人,无Q波心梗的诊断AMI诊断2急性心梗的定位诊断主要依靠心电图特征改变的部位超声心动图发现室壁运动异常部位同位素心肌显像显示无灌注区AMI并发症心脏破裂AMI并发症室间隔穿孔乳头肌断裂AMI并发症室壁瘤和附壁血栓AMI治疗1一般治疗休息吸氧镇静止痛监护AMI治疗2再灌注治疗AMI治疗中最积极有效的方法,可限制梗死面积,明显改善预后在心肌尚未完全坏死的情况下进行,分秒必争静脉溶栓治疗急诊介入治疗急诊搭桥手术静脉溶栓治疗适应征缺血型胸痛持续超过半小时相邻两个以上导联ST01MV新出现的LBBB发病后时间12小时如已超过12小时,但不到24小时,如仍有胸痛且ST仍抬高年龄75岁75岁不是绝对禁忌静脉溶栓治疗绝对禁忌症活动性内脏出血可疑主动脉夹层近期头部外伤或已知颅内肿瘤已知出血性脑血管意外史两周内有大手术或外伤史相对禁忌症至少两次BP180/110MMHG慢性、严重高血压病史活动性消化道溃疡脑血管意外病史出血性疾病史或正使用抗凝剂持续较长时间或创伤性心肺复苏术后糖尿病视网膜出血或其它出血性眼病妊娠期妇女曾用过链激酶高龄静脉溶栓治疗常用药物链激酶尿激酶重组链激酶重组组织型纤溶酶原激活剂RTPA其他葡激酶副作用出血、过敏静脉溶栓治疗判断溶栓是否成功的指标胸疼明显减轻抬高的ST段迅速回落血清酶峰值提前出现发生再灌注心律失常溶栓后90分钟行冠状动脉造影示梗死相关血管开通急诊介入治疗直接PTCA/支架有再灌注指征者发病6小时内直接进行广泛前壁心梗、合并心源性休克者、有溶栓禁忌者首选补救PTCA/支架溶栓失败后进行,手术并发症增加AMI治疗3一般药物治疗目的防止再梗死及梗死范围扩大,改善心功能,降低近期及远期死亡药物阿司匹林肝素硝酸酯类药物受体阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂AMI治疗心律失常的治疗室性早搏利多卡因,胺碘酮室性心动过速、心室颤动药物或电复律房性早搏、心房纤颤窦性心动过缓观察、阿托品、临时起搏房室传导阻滞临时起搏AMI治疗控制休克A床旁血流动力学监测B维持适当的血容量C使用血管活性药物多巴胺D紧急再灌注治疗E主动脉内气囊反搏IABPAMI治疗治疗心衰吗啡利尿剂血管扩张剂多巴胺、多巴酚丁胺心梗24小时内避免应用洋地黄AMI治疗机械并发症的治疗及时诊断稳定循环外科治疗急性心梗的二级预防及康复指导AASPIRINANDANTICOAGULANTS阿司匹林和抗凝剂BBETABLOCKERSANDBLOODPRESSUREBETA受体阻滞剂和血压CCHOLESTEROLANDCIGARETTES胆固醇和香烟DDIETANDDIABETES饮食和糖尿病EEDUCATIONANDEXERCISE教育和锻炼非ST段抬高的心梗有胸痛症状及心肌酶、肌钙蛋白升高心电图不出现ST段抬高,而表现为ST段压低,T波倒置,心电图异常持续存在超过24小时,并有动态改变。急性期预后相对ST段抬高的心梗好,但再闭塞率,梗死后心绞痛发生率高,应择期介入治疗改善远期预后。不可溶栓,可早期或病情稳定后介入治疗其它治疗同ST段抬高的心梗右心室梗死多与下、后壁心梗同时发生心排血量下降及右心衰竭表现心电图V3RV5RST段抬高及动态演变不宜利尿治