城镇居民医疗保险运行情况汇报

1/11城镇居民医疗保险运行情况汇报尊敬的太主席及一行调研的各位领导上午好现在，我代表县劳动和社会保障局向参加调研的各位领导汇报我县城镇居民基本医疗保险试点工作运行情况。一、基本情况根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见国发201620号、云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知云政发2016130号和曲靖市人民政府关于印发曲靖市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知曲政发201648号精神及全市城镇居民基本医疗保险试点工作会议要求，我县于2016年5月8日召开了全县城镇居民基本医疗保险试点工作暨政策业务培训会议，正式启动了城镇居民基本医疗保险试点工作。截止2016年6月底，全县城镇居民共参保41371人（其中成年人22984人，中小学生12823人，大学生427人，其他未成年人5137人；低保居民6201人，重残居民921人，60岁以上低收入居民10142人），完成了市下达任务数38000人的，累计收缴基金934万元（其中个人缴纳119万元，各级财政补助815万元），支付基金635万元，结余299万元。全县累计3513人次享受城镇居民基本医疗保险待遇，平均2/11报销比例为，单笔最高报销金额为万元。从两年多来的运行情况来看，通过开展城镇居民基本医疗保险，确实减轻了城镇居民的医疗负担，老百姓实实在在得到了实惠。全县城镇居民基本医疗保险工作呈现出开局好、推进快、运行稳的良好态势。在工作运行中，我们主要采取了以下措施（一）建立机构，强化领导。以陆政办发201671号文件成立了以分管副县长为组长，县政府办公室主任和县劳动保障局局长为副组长，县残联、发改局、财政局、民政局、卫生局、教育局、药监局、公安局、国土资源局、编办等相关单位负责人为成员的城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组，并下设办公室在县劳动保障局，进一步明确了领导小组、成员单位及办公室工作职责，投入了启动资金5万元，形成了劳动保障部门牵头，相关部门协同配合的工作机制，形成了部门主要领导亲自抓、负总责，分管领导重点抓、负主责，科室领导具体抓、直接负责，相关人员配合抓、协同推进的良好工作格局，切实做到工作任务到位，领导责任到位，保障措施到位。（二）把握政策，强化宣传。在认真学习、准确领会国务院和省、市政府相关政策精神的基础上，以集中动员暨培训会议为先导，以广播电视等新闻媒体和曲靖市城镇居民基本医疗保险政策问答等资料为载体，以集镇、3/11社区和学校等人员集中的地方为重点，大力宣传城镇居民基本医疗保险试点工作的重要意义、基本原则和具体政策，使政策为群众所理解、所接受，使试点工作成为广大群众积极参与的实践，营造了良好的社会氛围。一是大力宣传建立城镇居民基本医疗保险制度的目的意义。让广大群众明白建立城镇居民基本医疗保险是认真贯彻落实国发201620号和云政发2016130号文件精神的需要，是解决好包括学生、少年儿童在内的城镇非从业居民纳入医疗保障范畴的社会热点问题的需要，是建立和完善多层次基本医疗保障制度的需要。二是大力宣传试点工作的基本原则。让群众明白城镇居民基本医疗保险是低水平起步，广覆盖、保大病，逐步提高保障水平的保险；是家庭缴费与政府补助相结合，自愿参保的保险；是市级统筹，属地管理，建立统筹基金，不设个人账户的保险；是以收定支，确保收支平衡，略有结余的保险。三是大力宣传具体的政策要点，即在保障范围上，要把城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗参保范围之外的所有城镇居民（包括学生、老年人、未成年人、丧失劳动能力的残疾人以及其他城镇非从业人员）涵盖在内；在参保方式上，由符合参保条件的城镇居民持本人户口簿、身份证和其它证件（如低保证、残疾证、失业证等）到所在社区或乡镇劳动保障所办理参保登记手续；在缴费方式上，实行以参保4/11人家庭缴费和财政补助相结合的、一年一次的缴费方式，对享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上人员实行财政全额补助；在保险待遇上，只有在一个自然年度内按规定时间足额缴纳保险费的参保人员才能享受，总的原则是高于新型农村合作医疗、低于城镇职工基本医疗保险。让群众明白我能否参保，怎样参保，待遇如何。（三）明确目标，强化落实。根据国务院和省、市政府对试点工作的总体部署和要求，我县试点工作的目标是2016年（即启动当年）年内参保人群覆盖率达到70，之后用一至两年时间进行巩固和完善。根据前期启动准备和制定工作目标的需要，我们及时组织力量对全县符合参保条件的人员进行摸底调查。根据摸底情况报告，市劳动保障局及市政府确定我县2016年的参保任务数为30000人。根据年度工作完成情况又确定我县2016年的参保任务数为36500人，2016年参保任务数为38000人。为顺利完成参保任务，我们实行了领导干部包片负责制，重点引导并处理好三个关系，抓好重点人群的参保工作。一是与县教育局密切配合，深入到学校中，引导各学校处理好在学校范围内出现的国家基本医疗保险政策和商业保险行为冲突问题，做好在校学生及儿童的参保工作；并抓住学生新学期开学的有利时机，加快推进新入学学生及儿童5/11的参保工作。二是与县卫生局、乡镇等单位密切配合，深入到社区、村组和居民家庭中，引导城乡居民处理好参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的关系问题，规范城乡居民参保，尽量避免遗漏和重复。三是加强与非公有制经济组织的沟通协调，深入到企业、个体户中，引导非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员及就业困难人员、农民工等特殊群体正确处理好参加城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险的关系，积极参加城镇居民基本医疗保险。（四）规范管理，强化服务。一是加强经办机构建设，规范了管理流程。投入15万元改造了县医疗保险基金管理中心业务经办场所；以落实省劳动保障厅关于加强乡镇劳动保障所建设“2113116”工程的通知精神为契机，加强了乡镇劳动保障所建设；以贯彻落实曲靖市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）实施细则为重点，制定完善了城镇居民参保、缴费、报销等规定和居民医保基金财务管理办法、会计核算制度，统一了信息处理系统，加强了统计分析。二是扩大了参保范围。按照不重复享受财政补助的原则，将灵活就业人员、在本县就读的异地户籍学生、失地少地农民纳入参保范围。三是提高了筹资水平。学生、少年儿童基本医疗保险缴费由90元/人年提高到110元/人年，其他人员由210元/人年提高到230元/人6/11年，中央财政补助均由20元/人年提高到40元/人年。四是提高了保险待遇。在一个自然年度内，最高支付限额由15000元提高到25000元。五是扩大了基金支付范围。将城镇居民基本医疗保险参保人员符合计划生育政策的育龄妇女分娩医疗费用和产前检查费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。对纳入报销的住院分娩医疗费用采取定额补贴的办法，补贴标准为顺产600元，难产1000元，剖宫产1500元。二、存在的困难和问题由于我县城镇居民医疗保险工作刚刚起步，各项管理工作尚处在初步探索阶段，经过两年来的运行，虽然取得了一定成绩，但一些潜在的、深层次的问题也逐渐显现出来（一）参保过程中存在的问题。一是拆分户口参保。由于城镇居民参加基本医疗保险采取个人自愿参保的原则，导致有些家庭为了只让老年人或有病的人参保，而年轻健康的不参保，出现了拆分户口的现象，没有做到应保尽保，同时也加大了城镇居民医保基金的支付风险；二是交叉重复参保。失地少地农民、部分“农转非”人员，因其居住在农村、小城镇或城市边缘，又以农业生产为主，部分乡镇将其确定为新农合的覆盖人群。但他们同时也属于城镇居民基本医疗保险的覆盖范围，因而出现既参加新农合又7/11参加城镇居民医保的现象，造成财政重复补贴；三是不愿主动参保。从目前我县城镇居民参保人员类别分析，纳入城镇居民基本医疗保险的除学生之外，大部分都是财政给予全额补助的、个人不需缴费的城镇低保人员、残疾人员及无固定收入60周岁以上的老年人，而真正需个人缴费的其他居民参保较少，尤其是成年居民参保较少，主要原因是这部分人大多自恃年轻身体好，认为参保就是白送钱，缺乏互助精神和自我风险防范意识；四是城区规划区域内的中小学生参保率较低。主要是受商业保险的影响。五是脱保现象严重。由于城镇居民医保是每年一期，没有连续性限制，加上目前不建立个人账户、无门诊补助、人员流动性等因素，导致上年度参保人员下年度脱保现象较为严重。比如我县2016年底参保的30964人，到2016年就有4041人未续保，脱保率达13。（二）制度还不够完善。目前城镇居民医疗保险制度的统筹层次为市级统筹，不能更好地满足参保人员市外就医需求。居民若在市外看病，还须有足够的资金垫付，就医困难。从城镇居民医疗保险参保对象来看，他们大多没有收入、收入较低或收入不稳定，家庭负担普遍较重，加之居民医疗保险没有门诊补助，使他们处于一种“小病拖，大病扛”的状态，往往是大病临头才住院，导致贫病交织和因病返贫的加剧，并对制度的优越性产生怀疑，埋8/11下脱保的隐患。（三）软件系统不够稳定。城镇居民医保网络系统建设相对滞后，在运行中，有时存在数据不稳定的现象，对信息的管理查询统计工作造成较大困难。（四）社区卫生平台建设滞后。社区卫生服务是融医疗、预防、保健、康复、计划生育指导和健康教育为一体的成本低、效果好的综合性医疗卫生服务，是城镇居民获得基本卫生服务的最佳途径。然而目前的社区服务还没有真正纳入医疗保障体系，发挥应有的作用。现在社区卫生服务中心所能提供的医疗项目还非常有限，社区服务中心配备的医生专业性还不高，距“全科”服务还有较大的差距；医疗设备差而少，办公场地严重不足，根本不能满足参保居民的医疗需求。（五）各乡镇、社区劳动保障平台不适应当前城镇居民医疗保险工作的需要。目前，我县城镇居民医保未建立社区平台和乡镇平台，网络不通，没有专职人员。一方面是工作人员不足，整体素质偏低，适应能力较差；另一方面是经费严重短缺，没有相应的办公条件保障。每年到九月份都是靠临时人员突击完成征收扩面工作，所有的参保人员信息又全部集中到县医保中心审核录入，应收核定等处理工作同步进行，形成业务处理瓶颈。这样既不利于平常的参保扩面工作，又不利于人员信息审核管理，还给9/11县级业务经办机构带来很大的工作压力。三、今后工作的意见和建议（一）进一步加大宣传力度，全方位、多层次、多渠道地宣传居民医疗保险政策和业务经办流程。采取设立现场咨询、发放宣传单、张贴标语等多种形式，加强城镇居民医保的参保、缴费程序、医疗待遇支付、特殊群体参保优惠政策等的宣传，使城镇居民医保政策不断深入人心，为扩面工作营造良好的外部环境。在参保方面可以组织人员深入乡镇、社区和学校，实行上门服务，采取电话联系、实地走访以及召开座谈会等形式进行现场办理参保手续。（二）建立健全制度，完善医疗待遇给付机制。第一，针对参保居民经济承受能力较差、门诊补助反应强烈等实际问题，应考虑建立个人账户，用于门诊补助，这样可以在一定程度上解决参保居民“小病养成大病”的问题；第二，应适当的将一些在门诊就医的大病费用纳入统筹支付范畴，如恶性肿瘤的化疗、血透析等病种；第三，尽快建立大病补充保险制度。可以参照城镇职工医保大病补充保险的模式，建立城镇居民医保附加商业保险；第四，建立特殊慢性病门诊补助制度，对于一些患有糖尿病、瘫痪、癌症等特殊慢性病的特殊人群在一个日历年度内给予一定标准的门诊补助（同样可以参照城镇职工医保特殊慢性病门诊补助制度）；第五，规范医疗保险出入院标准，把康复10/11治疗和护理由大医院向社区转移，降低平均住院天数，减少医疗费用，切实解决居民看病难、看病贵问题。（三）完善区域卫生规划，大力发展社区卫生服务。建立二级、三级医院和社区卫生服务组织的“双向转诊”制度，使门诊病人大量地向社区分流，降低医疗成本；实行社区首诊制度，合理分流患者。把规模较小的公立医院、妇幼保健机构直接转型为社区卫生服务中心。同时鼓励二级以上医院、社会力量出资举办社区卫生服务机构。以乡镇、社区为单位建立社区卫生服务中心，加强社区卫生服务中心的办公场地、设施建设并着力提高医护人员素质，逐步提升社区卫生服务功能，让老百姓“小病进社区、大病进医院、康复回社区”，真正做到“保障有力、医患和谐、管理科学、群众满意”。（四）加快城镇居民医保网络信息系统建设进程。在软件操作程序方面应尽量简化，提高工作效率及管理效能，并尽快实现各定点医疗机构与市、县中心网络之间的联接，方便患者就医；尽快实现城镇居民医疗保险参保与新农合参保的信息互查，避免重复参保、重复补助。（五）完善定点医疗机构管理制度。针对城镇居民大部分经济承受能力较低的情况，促使定点医疗机构在实施医疗行为中，本着低价、优质、高效的服务原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。11/11（六）进一步加强社会保障基层平台建设。乡镇、社区最贴近基层，对辖区内各类人员情况熟悉，信息灵通，人员参保、基金征缴等工作，都必须依托乡镇、社区经办。随着城镇居民医疗保险等社会保障制度建设的逐步推进，乡镇、社区在社会保障服务中的地位和作用日益显现。为此，要切实加强乡镇